改良小丑医疗服务在烧伤儿童换药中的应用

颜贵芳，梁 琼，刘月明，张 坤△

1.成都医学院第一附属医院（成都 610500）；2.深圳市龙华区中心医院（深圳 518000）

烧伤患儿换药时因疼痛往往依从性不高，若剧烈挣扎还会加重伤情，不利于创面愈合[1]。小丑医疗服务是一门跨学科的艺术，涉及戏剧、音乐和舞蹈等多种技能。有研究[2-4]表明，小丑医疗服务能够减轻患儿的疼痛，能够在有趣和生动的环境中促进自闭症患儿的沟通意愿，提高学龄前儿童静脉采血的配合度。但由于中西方文化差异，起源于国外的小丑医疗服务在我国的推广仍有阻碍。为降低烧伤患儿换药时的疼痛感受，提高患儿的依从性，本研究尝试将改良小丑医疗服务应用于烧伤患儿的换药治疗中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021 年1 月至2022 年12 月第一次在成都医学院第一附属医院门诊换药的烧伤患儿作为研究对象。纳入标准：1）首次进行烧伤换药的患儿；2）年龄1～14 岁；3）精神状态良好，认知正常。排除标准：1）神志不清、理解能力差、昏迷的患儿；2）不愿参加此次研究的患儿；3）需要住院治疗的患儿。通过电脑抽签随机将研究日期分为有医疗小丑参与的干预日和无医疗小丑参与的对照日。在干预日换药的患儿为试验组，接受改良小丑医疗服务；在对照日换药的患儿为对照组，接受常规护理。本研究经成都医学院第一附属医院医学伦理委员会批准通过（审批号：2020 CYFYYIRB-BA-105），试验组家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法 由曾到访意大利进行小丑医疗服务参观访问的医生组织医护志愿者参与改良小丑医疗培训，邀请以色列海法大学专业的小丑医疗培训师进行理论讲授和现场实践指导。小丑志愿者讨论中西方文化在小丑医疗服务认知方面的差异，并结合中国传统文化及医疗背景，形成改良小丑医疗服务模式。改良小丑医疗服务摒弃国外夸张的面部妆容，只保留了小丑传统意义上的红鼻头。衣服以白大衣为原型，点缀少量夸张艳丽的装饰。通过培训，医疗小丑积累了基本的表演能力，同时可根据服务对象的性格特点，灵活选择互动方式，包括魔术、杂耍、同孩子们一起唱歌、制造肥皂泡、气球玩偶、喜剧表演和模仿医疗程序的角色扮演等。实施服务过程分为4 个阶段。第1 阶段：在患儿就诊时，医生与患儿家属沟通，介绍改良小丑医疗服务内容，争取家长配合，根据患儿特点针对性地制订改良小丑医疗服务方式，并请家属签署知情同意书。第2 阶段：在换药前15 min，医疗小丑与患儿交流，通过各种小丑活动，如吹泡泡，捏气球，表演滑稽的节目、魔术、换药模拟游戏等，建立熟悉与信任的关系。第3 阶段：医疗小丑陪同患儿到换药室，并在换药期间通过各种表演与患儿互动。第4 阶段：换药结束后医疗小丑陪同患儿出换药室，并进行约5 min的互动后结束干预。

1.2.2 对照组干预方法 对照组进行常规护理，换药护士根据换药过程中患儿的疼痛及配合程度，对患儿进行语言和动作方面的安抚。

1.3 评价标准

1.3.1 一般资料 自行设计一般资料调查表，主要内容包括年龄、性别、烧伤程度等。

1.3.2 疼痛量表及改良面部疼痛量表 疼痛量表（face，legs，activity，cry，consolability，FLACC）是多维度量表，包括面部表情、腿部活动、体位、哭闹和可安慰度5 个方面，得分为0～10 分，分数越高，疼痛越剧烈[5]。改良面部疼痛量表 （faces pain scale-revised，FPS-R）由6 个水平排列，从无痛到剧烈疼痛的脸谱组成，赋值0～5 分。年龄≤4 岁的患儿采用FLACC，年龄>4 岁的患儿则采用FPS-R。为方便和FLACC进行对比，将FPS-R所得分值×2，则得分也为0～10分。FRS-R量表更接近正常人的表情，专门用于年龄>4岁的患儿，且有较高的效度[6]。

1.3.3 患儿换药依从性 根据廖建玲等[7]使用的患儿依从性评估方法，将患儿对换药的反应分为 3 类：1）反抗，即需强迫完成治疗；2）可安抚，即虽有反抗，但经劝说可完成治疗；3）主动配合，即主动配合治疗。将可安抚和主动配合视为依从。

1.3.4 改良小丑医疗服务满意度量表 采用研究团队自行设计的改良小丑医疗服务满意度量表。量表共5个条目，包括对小丑的着装、言行、互动技巧3个维度的评价，其中着装和言行方面各两个条目，互动技巧1个条目。采取李克特量表，非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意对应分值为1、2、3、4、5 分；总分为各条目得分相加，为5～25 分。5～9 分表示非常不满意、10～13 分表示不满意、14～17 分表示一般、18～21 分表示满意、22～25 分表示非常满意。该量表Cronbach′sα=0.795，量表的内容效度指数为0.750。

1.3.5 评估各类观察指标的时间节点 各类观察指标的时间节点有3 个。换药前：在进入换药室前1 min；换药中：整个清创换药的时间；换药后：在换药结束后5 min，即将离开门诊时。在上述3 个时间节点，研究者通过观察年龄≤4 岁患儿的反应、动作行为等，进行疼痛评分；对于年龄>4 岁的患儿，则请其指出疼痛感受的面部表情图。在换药中，研究者评估患儿是否能够配合完成换药治疗，从而评估其换药依从性。换药结束后，患儿家属及换药护士对改良小丑医疗服务的满意度进行评价。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0 软件对数据进行统计分析。定量资料采用（）描述，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。定性资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料的组间比较采用秩和检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患儿基本情况

本研究随机获得干预日150 d，对照日145 d，获得研究对象93 例，其中试验组50 例，对照组43 例。试验组中，男28 例，女22 例，年龄（3.14±2.12）岁；浅二度烫伤36例，深二度烫伤14例。对照组中男24例，女19例，年龄（3.56±2.88）岁；浅二度烫伤28例，深二度烫伤15例。两组患者性别、年龄、烫伤深度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究中无拒绝医疗小丑靠近或中途退出的患儿，也无拒绝进行满意度评价的患儿家属或医务人员。

2.2 两组患儿疼痛评分比较

将换药前疼痛评分作为协变量，换药中和换药后疼痛评分作为因变量进行重复测量的协方差分析，结果表明，组别与时间的交互项差异无统计学意义（P>0.05），说明组别与时间无交互作用，组别作为主效应时，扣除换药前的影响后两组差异有统计学意义（F=13.95，P<0.05）；不同时间点差异有统计学意义（F=39.37，P<0.05）。对基线调整后数据进行两两比较，对于换药中、换药后疼痛评分，试验组修正后均分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患儿疼痛评分在不同时点的差异性分析（分，）

表1 两组患儿疼痛评分在不同时点的差异性分析（分，）

?

2.3 两组患儿换药依从性

试验组患儿烧伤换药依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿换药依从性比较[n（%）]

2.4 家属及医务人员对改良小丑医疗服务的满意度

分别获取50 名患者家属和4 名医务人员对50 次改良小丑医疗服务的满意度量表。50 份家属满意度量表中，非常满意、满意、一般的量表分别为35、13、2 份。4 名医务人员对改良小丑医疗服务进行了50 次满意度量表填写，均表示非常满意（表3）。

表3 改良小丑医疗服务满意度得分（分，）

表3 改良小丑医疗服务满意度得分（分，）

?

3 讨论

3.1 根据我国传统文化背景改良优化的小丑医疗服务模式

小丑医疗服务被广泛运用于医疗实践中，主要的作用是为患者、家属和工作人员带来欢乐[2]。本院于2015 年引入“小丑医疗”志愿服务，采用国外小丑医疗服务模式开展活动。在实践中发现，由于语言文化背景和社会环境的差异，小丑医疗服务的治疗效果不明显，医护人员和家属认可度并不理想。研究[1]显示，部分患儿因不熟悉西方的小丑形象，表现出害怕和抵触情绪，拒绝与医疗小丑互动。因此，小丑医疗服务应结合我国传统文化背景，对小丑着装、言行及互动方式进行改良，针对不同人群采取不同的互动方式，以此提高其社会接受度，让患者获益。

3.2 改良小丑医疗服务对患儿疼痛感受的影响

本研究表明，与对照组相比，改良小丑医疗服务可以减轻患儿的疼痛。多项研究[4，8-9]表明，小丑医疗服务在患儿接受各类注射穿刺、手术以及检查时可以减轻其疼痛。韩国的一项随机对照研究[10]表明，接受日间斜视手术的学龄前儿童，术前接受由医疗小丑提供的健康教育后，术后疼痛明显低于对照组。Kristensen等[11]研究表明，小丑医疗服务能显著减轻7～15 岁儿童接受静脉穿刺时的疼痛。上述研究结果与本研究结果均一致。分析原因可能为，小丑医疗服务能够激发积极情绪，增强患儿的幸福感，从而减轻疼痛。同时接受小丑医疗服务的患儿因为注意力转移，因此哭闹减少[12]。

3.3 改良小丑医疗服务对患儿依从性的影响

改良小丑医疗服务可提高患儿对治疗、检查的依从性。患儿对医疗小丑的言行举止和游戏互动的关注超过了对自己烧伤创面的关注，注意力分散的同时对陌生换药环境的恐惧也降低，因而能够表现出较高的依从性。同时这也可能与医疗小丑和较大的患儿进行模拟换药游戏有关。模拟换药游戏让患儿对换药有了基本认识，降低了患儿对换药的恐惧。此外，医疗小丑用鲜艳的气球制作成各种玩具对患儿进行奖励，也能够激励部分患儿坚持完成换药，这与国外研究[1-2]结果一致。本研究中医疗小丑与患儿的互动时间较长，可能有助于患儿适应陌生环境，降低患儿换药的抗拒心理。

3.4 患儿家属对改良小丑医疗服务的满意程度

患儿家属对改良小丑医疗服务满意度高，主要原因可能是由于改良小丑医疗服务能缩短儿童的哭闹时间，缓解父母的焦虑程度[13-14]。改良小丑医疗服务也可转移家属对烧伤创面的注意力，促进家属与患儿的互动[15]。换药过程中，家属因没有看护好患儿的内疚感也会降低。同时，医疗小丑言谈举止恰当，装扮鲜艳，既体现了医疗的特殊性，又符合中国儿童的审美。稍微夸张滑稽的言行和各类游戏能够吸引患儿的注意力，各种互动的方式均符合中国传统文化，因此能获得家属较高的满意度。

3.5 医务人员对改良小丑医疗服务的满意程度

有研究[16]表明，小丑医疗服务在减轻术前患儿焦虑的同时，也干扰了手术室工作人员的日常工作秩序，医护人员对小丑医疗服务接受度不高。但在本研究中，改良小丑医疗服务在医护人员中获得了很高的满意度，原因可能是由于改良小丑医疗服务提高了患儿的配合度、依从性，以及换药护士的工作效率[2]。此外，医疗小丑经过培训，经验较丰富，在不违反换药无菌原则的情况下，选择小丑互动活动，形式多样灵活，不会额外增加换药时间，也不会干扰治疗。因此本研究中改良小丑医疗服务能够得到医务人员的认可。

综上所述，根据我国传统文化背景改良优化的小丑医疗服务模式用于烧伤患儿换药过程中，能够减轻烧伤换药患儿的痛苦，提高患儿换药的依从性，能够获得家属及医务人员较高的满意度，是营造和谐医患关系的有效措施。