主动选择拉力吻合在吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔的疗效评价

华伟 李龑杼 雷挺 周福荣 刘勇敢

重度痔多见于Ⅲ～Ⅳ度脱垂型内痔为主的混合痔,就诊时往往已出现肛管的解剖改变,表现为悬吊肛垫组织Parks韧带和Treits肌松弛、肛垫严重下移等。Longo教授首先提出吻合器痔上黏膜环切术[1](procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),其基于肛垫下移学说,手术操作简易、手术时间短、术后疼痛轻微,逐渐成为治疗重度痔的一种标准术式[2]。我们在PPH术中主动寻找脱垂痔团复位的最佳拉力位置完成吻合,获得了较好的痔团回缩效果,取得了较满意的效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

二、方法

1.手术方法:病人于手术前1小时行清洁灌肠,术前半小时经外周静脉给予预防性使用抗生素。两组病人均采用膀胱截石位,腰硬联合麻醉。所有病人均采用一次性肛肠吻合器。对照组PPH手术操作流程遵照《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》进行[4],肛管扩张器固定后完成PPH手术(图1A)。研究组病人接受拉力选择性吻合PPH术治疗。具体操作:麻醉成功后,常规术野消毒,充分扩肛,肛门松弛后用肛门牵开器或皮钳牵开肛门皮肤,暴露肛管、痔核及直肠下端黏膜。导入肛镜缝合器,在痔核脱垂部位沿肛管纵轴不同部位提拉痔上黏膜,模拟吻合后肛垫复位,寻找获得肛垫悬吊最佳拉力位置,用7号丝线在对应部位黏膜下层潜行缝合,旋转肛镜缝合器,逐一寻找脱垂肛垫最佳提拉平面,至完成荷包缝合。旋开肛肠吻合器至最大位置后导入直肠下段,使吻合器钉头没入荷包线的上端,将荷包缝线打结,将线尾从吻合器的左右两个侧孔中拉出后打结。适度牵拉荷包缝合线,松掉肛门牵开器或拉开肛门皮肤的皮钳,同时缓慢旋紧吻合器直至示窗指针在安全区,停留5～10秒后击发吻合器,保持闭合状态15秒后旋开吻合器两圈后退出。检查切除的黏膜环完整度,展开后评价宽度和均匀度。用肛镜缝合器检查吻合口吻合钉是否完整,是否有吻合口出血,如遇渗血可用000可吸收线“8”字缝合止血。手术情况见图1B、图1C、图1D、图1E。

A:肛管扩张器固定;B:术前痔团外观;C:显露肛管齿状线;D:吻合完成后痔团回缩;E:切除黏膜环图1 手术示意图

2.术后处理:术后常规使用抗生素2天,术后6小时即可进食少量流质饮食,术后第1天鼓励病人下床活动,进食半流质饮食,药物软化大便保持大便通畅,术后2天排便后无并发症者可正常出院,出院后定期专科门诊随诊。

4.随访:病人出院1周内门诊随诊,行直肠指诊或肛门镜检查,统计病人当下疼痛评分、便后出血情况。出院后2个月内随访统计病人术后痔核重新脱出、肛门狭窄、肛门坠胀感。

三、统计学分析

结果

1.两组手术情况比较见表2。结果表明,两组病人术中出血和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05);研究组手术时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05) 。

2.两组术后不同时间段VAS 评分和出血见表2。结果表明,研究组术后12小时、24 小时、1周VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术后出血比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4.两组术后肛门异常情况比较见表4。结果表明,两组术后肛门狭窄、术后痔核复现及术后肛门坠胀感,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

目前PPH术已广泛用于治疗重度混合痔病人,传统用于治疗Ⅲ度或Ⅳ度痔病手术已逐渐被PPH替代[5-6]。PPH术要求环形切除齿状线上2～3 cm 处的黏膜和黏膜下层组织,阻断痔上动脉分支,减少痔静脉丛的血供,使痔体术后逐渐萎缩,并悬吊固定痔核使肛垫复位。一方面,在短期内纠正痔团脱出的症状,另一方面,有效地保留了肛管的精细控便能力[7],更符合直肠肛门区域的解剖生理,减少了病人术后疼痛,缩短了手术时间及住院时间[8-10]。

良好的悬吊与术中切除痔上黏膜的宽度、吻合高度和黏膜环完整性都密切相关。为了获得良好的悬吊效果,不仅开发了大容量的肛肠吻合器,缝合牵引的方法也从早期的单荷包缝合、单荷包加对侧牵引缝合发展出四点牵引法、降落伞牵引法、双荷包缝合等[11-13]。这些方法都着眼于均匀切除更多的黏膜宽度,但重度痔的痔团很少呈均匀对称分布,均匀的切除黏膜环不一定代表好的悬吊效果,不能解决脱垂痔团的不对称。一味追求黏膜切除宽度,忽视吻合高度,也不能得到好的悬吊效果,可能因此损伤肛垫组织和齿状线。PPH术需通过半透明的肛管扩张器来确定缝合牵引位置,而肛管扩张器固定后很难精确的定位齿状线和观察脱垂的痔团 (图1A),只能在有限的直肠黏膜区选择缝合位置,完成吻合后才能观察悬吊效果。吻合口位置过高,悬吊不充分,容易复发或需更多切口补充治疗;吻合口位置过低则会直接钉合在肛垫组织,不仅损伤肛垫影响术后精细控便能力,而且较易引起出血,也不能起到良好的悬吊效果。研究组中,手术区域的显露没有肛管扩张器阻挡,齿状线和肛垫能够显露清晰(图1C),可以主动选择更多的直肠黏膜区域进行荷包缝合。根据肛垫的悬吊拉力选择缝合位置,模拟吻合完成后痔团回缩效果,逐个定位脱垂痔团最佳的黏膜切除部位,在获得满意吻合高度同时又能避免损伤肛垫组织和齿状线,切除黏膜环宽度也高于对照组。

综上所述,PPH手术治疗重度痔时采用主动选择拉力吻合,根据每个痔团脱垂情况个体化的选择缝合位置,保证了痔上黏膜环切的宽度、黏膜环完整性和吻合高度。术中发生黏膜下血肿少、痔团回缩满意、术后疼痛轻。本研究为单中心研究,存在研究时间短、纳入病例数有限、选择偏倚,更远期的疗效还有待观察,需开展大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究。