肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌采用CT 鉴别诊断的价值

耿琳琳，房中华（通信作者）

（淄博市第一医院放射科 山东 淄博 255200）

血管平滑肌脂肪瘤属于一种比较复杂的肾间质肿瘤，其由不同比例的平滑肌细胞、脂肪组织、畸形血管所组成。当脂肪比例＜10%时，CT 的识别难度大，可称之为肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma with minimal fat，AMLmf）。AMLmf 是一种在40 ～60 岁女性中多发的良性肾脏肿瘤，但是由于其内部脂肪成分少，在临床诊断中容易与肾癌尤其是肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）相混淆[1]。ccRCC 属于恶性肿瘤，临床上一般通过Fuhrman 分级对ccRCC 的恶化程度进行判断，当Fuhrman 分级越高时，则表明肿瘤的恶化程度越严重，预后效果则越差[2]。不同Fuhrman 分级的治疗方法也有着较大的区别，因此需要对ccRCC 患者的Fuhrman 分级进行准确评估。AMLmf 与ccRCC 在影像学上的表现存在较高的相似度，术前鉴别诊断的难度较大。病理活检虽然具有较高的准确性，但是其存在侵入性，且穿刺可能会导致种植转移、感染等并发症发生。基于此，选择一种高效、无创安全的检测手段对上述两种疾病进行鉴别区分十分重要。CT 是临床常用的影像学技术，本文就CT 在鉴别诊断两种肾脏疾病中所起到的效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018 年1 月—2022 年12 月淄博市第一医院收治的26 例肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者和39 例肾透明细胞癌患者的临床资料。肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者中男性11 例，女性15 例；年龄36 ～79 岁，均龄（55.70±8.12）岁；体质量指数为18.90 ～26.10 kg/m2， 平均（22.80±1.14）kg/ m2；病变部位：左肾15 例，右肾11 例。肾透明细胞癌患者中男性24 例，女性15 例；年龄为36 ～80 岁，均龄（62.00±8.80） 岁； 体质量指数为19.20 ～26.40 kg/ m2，平均（22.89±1.21） kg/m2；病变部位：左肾17 例，右肾22 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①单发病灶；②均经术后经病理学、组织免疫学证实；③认知功能正常且自愿配合本次研究并签署知情同意书。排除标准：①其他部位、系统出现恶性肿瘤者；②术前进行过放化疗者；③既往存在肾脏手术史者；④存在严重心脑血管疾病、肝肾功能衰竭者；⑤CT 图像的质量较差。

1.2 方法

CT 检查：在检查前叮嘱患者禁食8 h。检查仪器为Brilliance 256 层螺旋CT 机（由荷兰飞利浦公司生产）。扫描参数：管电压、管电流、层厚、层间距、视野（FOV）、螺距、矩阵分别为120 kV、330 mA、5 mm、5 mm、35 cm×35 cm、1.75、512×512。先实施常规CT平扫，从膈顶扫描至耻骨联合或者是髂棘，叮嘱患者在检查期间注意屏气。再进行CT 增强扫描，应用高压注射器经患者肘静脉注射浓度为300 mgI/mL 的碘佛醇，注射速率为2.5 ～3.0 mL/s，在注射后延迟30 ～50 s 实施皮质期扫描，延迟60 ～70 s、240 ～300 s 分别进行实质期、分泌期扫描。

图像分析：将所获得扫描图像上传至后处理工作站，对图像实施标准化处理。由两名具有丰富经验的放射科医生双盲阅片，在易联众pacs 软件上对感兴趣区（ROI）进行CT 值测量，在测量ROI 时，注意将钙化、囊变、坏死、出血等避开，取三次测量的平均值。

1.3 观察指标

比较肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤患者及肾透明细胞癌患者的CT 影像学征象和CT 值；分析肾癌组中不同分级患者的假包膜情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 影像学征象差异

肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌患者在肿瘤大小与边缘不规则、病灶外生性生长、病灶强化、肿瘤出血、劈裂征或杯口征、囊性变比例方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组患者的CT 影像学征象差异

2.2 CT 值差异

肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌病灶所在肾的皮质CT 值、分泌期CT 值对比差异不显著（P＞0.05）；肾透明细胞癌的CT 平扫CT 值检测值低于肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤，皮质期、实质期的CT 值高于肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组的CT 值（± s，HU）

表2 对比两组的CT 值（± s，HU）

类型例数 病灶所在肾的皮质CT 值 CT 平扫CT 值皮质期CT 值实质期CT 值分泌期CT 值肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤2635.38±4.3241.08±8.86108.28±28.0098.10±27.2075.92±25.53肾透明细胞癌3933.64±4.2935.33±8.20157.00±53.40114.00±26.9085.38±16.91 t 1.5982.6824.2702.3241.800 P 0.1150.0090.0010.0230.077

2.3 假包膜情况

肾癌组中Fuhrman 分级为Ⅰ～Ⅱ级患者的假包膜完整率明显高于与Ⅲ～Ⅳ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比较不同分级患者的假包膜情况[n（%）]

3 讨论

肾脏是人体的重要脏器之一，肾脏占位性病变的早期症状不明显，少数患者会出现腰痛症状，大部分患者在体检或者是因其他不适就诊时被检出[3-4]。超声、CT、磁共振等为常用的肾脏病变影像学检查方法，其中对于肾脏占位性病变而言，多排螺旋CT 检查应用更为普遍[5]。

肾脏占位性病变中大概可划分为非肿瘤性病变、肿瘤性病变，后者又有良恶性之分，血管平滑肌脂肪瘤为比较常见的一种肾脏良性肿瘤，而肾细胞癌为常见恶性肿瘤，肾透明细胞癌在肾细胞癌患病人数中所占比例超过75%[6-7]。CT 影像上根据病灶脂肪密度可对血管平滑肌脂肪瘤做出诊断，但是针对脂肪含量较少的AMLmf，则诊断难度较大。在ccRCC、AMLmf 的病灶均较小的情况下，CT 征象相似之处较多，故容易导致误诊发生，而两种疾病治疗方法存在较大区别，故早期准确诊断两种疾病意义重大[8]。

分析本次研究结果可以发现，ccRCC、AMLmf 的CT 征象存在显著区别（P＜0.05）。AMLmf 的病灶质地较软且生长速度较慢，容易对邻近组织造成挤压推移，容易朝着肾脏被膜下等相对阻力小的方向生长[9-10]。肿瘤同相邻肾脏交界相对平直，肾外生长部分由于阻力较小，故会形成楔形或椭圆形，出现典型的“劈裂征或杯口征”“楔形征”[11]。在形态方面，AMLmf 的长径较短径大。ccRCC 的质地相对较硬，恶性肿瘤的生长速度快，会对邻近组织造成侵犯，周围组织受压所感受的力相对比较平均[12-13]。ccRCC 会通常为类圆形或者是球形生长，出现假包膜的比例更高[14]。根据CT 值进行分析，AMLmf 中的脂肪极少，CT 平扫时以高密度为主，CT 值等于或稍高于肾实质。ccRCC 细胞的胞浆比较透明，易出现囊变、坏死等情况，CT 平扫时可见稍低密度，CT 值较肾实质略低，亦与AMLmf 数据存在差异[15-16]。ccRCC 患者皮质期与实质期CT 值更高，可能表明病情比AMLmf 更严重。假包膜的存在可为低度恶化ccRCC的预测提供可靠征象[17]。在肿瘤恶化程度比较严重的时候，会出现新肿瘤与新血管，存在较多的血管成分，因此Fuhrman 分级低的患者假包膜完整率高[18]。

综上所述，CT 应用于肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤、肾透明细胞癌的鉴别诊断中具有较高的价值，可为后续诊疗的开展提供可靠的影像学支持。