低级别子宫内膜间质肉瘤的临床与超声表现分析

王笑笑

（浙江大学医学院附属妇产科医院妇科 浙江 杭州 310006）

低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）是除子宫平滑肌肉瘤外第二常见的子宫间叶源性恶性肿瘤，约占子宫肉瘤的10%～15%，占子宫恶性肿瘤的0.2%[1-2]。由于无特征性的临床及影像学表现，故术前常误诊为其他良性病变，导致施行不恰当的手术而延误治疗。因此，降低LGESS 的术前误诊率尤为重要。经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）凭借着其经济、简便，是妇科疾病常用的影像学检查方法。本研究拟对LGESS 患者的术前超声影像学表现，将其作为术前检测方法之一，从而降低LGESS 的术前误诊率。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性选取2013 年1 月—2022 年12 月在浙江大学医学院附属妇产科医院诊治的51 例低级别子宫内膜间质肉瘤患者，共57 个病灶。收集并分析这些患者的超声检查、病理检查及其他相关临床资料。纳入标准：①本院常规病理检查提示低级别子宫内膜间质肉瘤；②术前在本院完成超声检查者。排除标准：①术前在外院行超声检查者；②临床资料不完整者；③合并精神或意识障碍者。

1.2 方法

51 例患者均在术前完成经阴道超声检查。采用GE E8型号彩色多普勒超声诊断仪完成检查，腔内探头与腹部探头的频率分别设置为（5 ～9）MHz、（2 ～5） MHz。所有纳入研究的患者在手术之前都需接受经引导超声检查。如果患者病变较大，还需开展腹部超声检查。综合检查后，了解患者的子宫大小、病灶大小、数目、血流情况、病灶边界、内部回声、内膜厚度等数据。对比剂采用北京北陆药业股份有限公司的钆喷酸葡胺注射液，剂量按体重为0.2 mL/kg 或0.1 mmol/kg，经肘正中静脉推注。所有图像均由2 名高年资医师阅片，并经讨论确认一致观点。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

51 例LGESS 患 者 年 龄21 ～57 岁， 平 均（44.45±8.01）岁。其中Ⅰ期45 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期0 例，Ⅳ期3 例。另外，有4 例患者已经绝经，47 例未绝经，36 例患者在诊断时有症状，表现为：31 例经期延长、经量增多、阴道异常流血，7 例出现腹胀、腹痛症状，4 例自觉腹部包块。

2.2 超声声像图特征

中位病变最大径为23 ～152 mm，平均（71±25） mm。在患者接受的原始超声检查当中，14 例患者误诊为肌瘤变性，8 例患者被误诊成黏膜下肌瘤，4 例患者误诊成子宫腺肌瘤，2 例患者误诊成内膜癌，误诊率共计54.90%。有43 例（84.31%）LGESS 表现不均匀性；显示有多发小囊腔或者大不规则囊腔的有22 例（43.14%），有9 例（17.65%）患者超声表现是低于子宫肌层的低回声包块。

就病灶的分布情况看，有31 个病灶边界比较清晰，26 个病灶边界模糊。按照Adler 血流信号半定量测定方法所得出的结果可知，13 个病灶为1 级血流，15 个病灶2 级血流，三级血流有29 个病灶。只在宫腔内的病灶有14 个，只在肌层内病灶有16 个，从肌层往盆腔突出病灶有18 个，同时累及盆腔、宫腔和肌层的有5 个病灶，4 个病灶盆腔包块，同时患者伴有腹水。超声检查图像见图1。

图1 LGESS 超声

3 讨论

在子宫恶性肿瘤的总发病率中，子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）占0.2%；而在子宫肉瘤中，此种疾病的发病率占比为10%～23%。子宫内膜间质肉瘤产生的原因是：来自子宫内膜或者相邻的肌瘤、腺肌瘤等，也可能是异位子宫内膜出现恶变之后产生。根据细胞体积最大有丝分裂的大小，ESS 可以分成大于10 个高倍视野或者低于该数值，再进一步分成高度、低度子宫内膜间质肉瘤。在2003 年时，WHO 重新分型ESS，包含的疾病类型具体有：子宫或者未分化内膜肉瘤、LGESS 与子宫内膜间质结节。低级别子宫内膜间质肉瘤起源于子宫内膜间质细胞或子宫肌层未分化的原始间充质细胞，来自子宫内膜或者其他与其接近的肌瘤、腺肌瘤等，也可是子宫内膜间质出现恶变产生[3-4]。LGESS 很容易复发，其中1 期和2 期的复发中位时间在5.4 ～9.3 年，3 期到4 期复发时间只有9 个月。

本研究中患者年龄21～57岁，平均（44.45±8.01） 岁，显示LGESS 好发于绝经前女性群体。患者在临床上症状是腹痛、盆腔包块、月经增多、不规则阴道出血等，研究结果发现了31 例经期延长、经量增多、阴道异常流血。

由于LGESS 瘤体质软而嫩，内部缺少纤维结缔组织，有丰富的螺旋动脉样小血管，呈现出血管瘤样改变[5]。采用超声检查LGESS，并无明显的特异性，且超声表现与子宫内膜息肉这样的宫腔内占位、宫壁占位（子宫腺肌瘤）表现相似，和子宫内膜癌、子宫肌瘤症状等相似，导致术前诊断准确率较低，很容易出现误诊。本研究结果显示：被误诊为肌瘤变性的有14 例患者，被误诊为黏膜下肌瘤的有8 例患者，被误诊为子宫腺肌瘤的有4 例患者，被误诊为内膜癌的有2 例患者，误诊率为54.90%，该结果就是LGESS 容易被误诊为子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜癌的具体表现。研究中有54.90%的LGESS 患者超声被误诊为其他疾病，以子宫平滑肌瘤和子宫肌瘤变性最为常见，其中，宫腔型易被误诊为子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉，肌壁型、宫腔及肌壁型易被误诊为子宫平滑肌瘤和子宫肌瘤变性，盆腔型易被误诊为附件区肿瘤或子宫内膜异位症，而仅表现为子宫肌层增厚的病灶易被误诊为子宫腺肌病。除了以上特点之外：在临床鉴别时，还需要注意到：宫腔内出现的占位情况与肌层之间的界限比较清晰，以中-高回声为主，形状是不规则团状，内膜基底层的变形还不完全；肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤，在这些肌瘤性质还未改变时，回声一般很均匀，边界也较为清晰；由于周边存在假包膜，所以存在环状或者半环状的血流信号；子宫腺肌瘤的流体边界相对模糊，回声也不够均匀，超声以高回声为主，会出现与LGESS 相似的筛孔状小暗区情况，但是并未出现LGESS 的“斑片状”改变，且Ca125、Ca19-9 会产生异常变化，在临床鉴别时可作为重要指标。

LGESS 病灶可呈实性或囊实性，其在超声声像图中表现为回声各异，本研究中LGESS 病灶以不均低回声为主，内多见不整形暗区，可能与肿块内部出血、坏死或囊性变有关[6-7]，易被误诊为子宫肌瘤变性，本研究良性组中病灶内见暗区的所有病例均在超声下被误诊为子宫肌瘤变性。有43 例（84.31%）LGESS 表现不均匀性；显示有多发小囊腔或者大不规则囊腔的有22 例（43.14%），有9 例（17.65%）患者超声表现是低于子宫肌层的低回声包块。可见，低级别子宫内膜间质肉瘤无明显特异性的超声声像图表现，与子宫良性病变较难鉴别。已有学者研究结果发现，子宫平滑肌肉瘤出现囊性病变的概率只有4%[8]；另外一个研究结果发现，在LGESS 的所有病灶中，出现多发小囊腔或大囊腔的病灶占比为42.3%，LGESS 超声图像中也会因为高频率囊性病变出现“空洞”特征，成为鉴别子宫肌瘤的重要特征之一[9]。

在临床上，病灶边界不清及血流丰富有助于超声鉴别良恶性，本研究中有31 个病灶边界比较清晰，26 个病灶边界模糊。文献报道大多数的子宫肉瘤在最初的超声检查中被描述为非典型的良性肌瘤，病灶实性组织内回声不均、囊性区、病灶边界不清等被报道得较多[10]。有研究分析超声对子宫内膜间质肉瘤误诊率高的原因为该疾病超声声像图表现多样性，无明显特异性，且该疾病与子宫肌瘤、子宫腺肌病常并存，声像图上容易混淆[11]。

LGESS 能够浸润到宫旁组织、淋巴管、血管有“蠕动”特征，还呈现出局部复发倾向。在之后的临床超声检查时，应当仔细检查，是否出现宫旁病变[12]。

综上所述，低级别子宫内膜间质肉瘤的超声表现无明显特异性，易误诊为子宫平滑肌瘤、子宫肌瘤变性、子宫腺肌病等良性病变。如果患者超声有以下特点，应当考虑LGESS 的可能：第一，可能存在浸润肌层，肿物边界相对模糊；第二，回声有斑片状特点，内部回声分布乱；第三，子宫内部病灶同时有多个，回声各异；第四，可以在肿瘤的内部或者边缘位置查看到出血情况。如果还是无法界定是LGESS 疾病，至少应当做好是恶性肿瘤的心理准备，甚至还有可能出现出血坏死、浸润等情况。手术之前应当不断完善影像学、实验室检查等，全面排除其他疾病，明确是否存在病灶转移情况，充分做好手术之前的准备。以帮助临床医师降低术前误诊率，减少二次手术的发生。