二维超声联合SWE 技术在孕产妇腹直肌评估中的应用价值

黄 淼，徐 飞，尹爱桃，陆永萍，尹 娇，黎 婷

（云南大学附属医院超声科，云南 昆明 650021）

腹部左右两侧的腹直肌由腹白线连接，白线距离增加超过生理上两侧腹直肌内侧缘间距（interrectus distance，IRD）称为腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）[1]。妊娠期为适应不断扩张的腹壁肌肉，作用于腹白线的腹内压持续增加，腹白线极致拉伸，两侧腹直肌变薄、距离增宽[2]。DRA 破坏腹壁肌肉的完整性，影响腹部肌肉力量的传导，出现腹肌收缩力下降、盆底组织松弛、盆腔脏器脱垂及骨盆稳定性下降等症状，此外，DRA 导致产妇腹壁变形、腹部膨隆，影响形体美观，增加产妇心理负担，影响产后生活质量[3]。研究表明[4-5]，中国育龄期妇女产后DRA 的发生率为45.14%，晚孕期DRA 发生率为100%，产后1a，32.6%的女性仍然存在DRA。

目前，国际上推荐DRA 的诊断金标准是超声，具有分辨率高、有效评估肌肉形态变化的优势[6]。实时剪切波弹性成像技术（shear wave elastography，SWE）作为超声衍生出的新技术之一，能简单便捷、安全无创、实时动态评估肌肉的硬度及功能状态[7]。本研究采用二维超声联合SWE 技术评估孕产妇IRD 及腹直肌硬度，探讨IRD 与腹直肌硬度的相关性，为产后早期DRA 的诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月至2022 年8 月于云南大学附属医院进行常规产前超声检查的孕妇150 例，选取同一时期分娩后42～45 d 进行常规超声检查的初产妇100 例，孕期根据孕周分为早孕组、中孕组和晚孕组各50 例，产后根据分娩方式分为顺产组和剖宫产组各50 例；另选取健康未孕的育龄期女性50 人为对照组。本研究经云南大学附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021164），以上所有参与研究者均知情同意。

纳入标准[8]：首次怀孕的孕妇；单胎妊娠；足月分娩的初产妇；剖宫产切口为横切口。排除标准：合并糖尿病、高血压；既往腹部手术史；先天性腹壁结构异常；BMI≥35 kg/m2。资料收集：收集所有孕产妇的身高、体重、BMI、腹直肌间距、腹直肌硬度及初产妇分娩方式、剖宫产术式等。

1.2 仪器设备

采用法国SuperSonic Aixplorer 超声诊断仪，配备高频线阵探头SL15-4，频率为4～15 MHz，具备Shear Wave TM 实时剪切波超声工作站。

1.3 研究方法

二维超声成像：检查前嘱受检者排空膀胱，取平卧位，充分暴露腹部剑突至耻骨联合之间的区域。采用高频超声探头平行于肌纤维走行方向纵向及横向常规扫查整个腹部，两侧腹直肌无法于同一切面显示者采用宽景成像。分别于脐上3 cm、脐水平和脐下3 cm 处以腹直肌内侧缘的强回声为标志点测量IRD，见图1，以IRD+3、IRD0和IRD-3表示，测量3 次取其平均值。

图1 腹直肌间距测量Fig.1 Rectus abdominis distance measurement

SWE 成像：清晰显示双侧或一侧腹直肌后启动SWE 模式，采用矩形取样框铺满一侧腹直肌，将测量弹性值的感兴趣区域（region of interest，ROI），设置为直径5 mm 的圆形，用彩色编码的弹性图表示弹性模量，观察3～5 s 图像稳定后冻结图像，于脐上3 cm、脐水平、脐下3 cm 近腹直肌内侧缘1～2 cm 处分别测量3 次，取平均值为腹直肌弹性模量平均值（mean of elastic modulus，Emean），见图2。以上检查均由同一医师完成，时间控制在3～5 min 内。

图2 腹直肌硬度测量Fig.2 Rectus abdominis hardness measurement

1.4 统计学处理

采用统计学分析软件SPSS26.0 对所有数据进行统计学分析，数据分布采用S-W检验，方差齐且服从正态分布用均数±标准差表示，采用单因素方差分析，组间比较采用LSD 检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验，组间两两间比较采用Mann-Whitney U 检验。BMI 与IRD 及IRD 与硬度相关性采用Spearman 相关性分析，BMI 与硬度相关性采用Pearson 相关性分析。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇人口统计学资料比较

对所有纳入研究者进行人口统计学特征分析，见表1。各分组间身高、体重、体重指数（BMI）差异有统计学意义（P＜ 0.05），产后时间差异无统计学意义（P＞ 0.05），各分组间年龄差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 孕产妇人口统计学资料比较（）Tab.1 Comparison of maternal demographic data（）

表1 孕产妇人口统计学资料比较（）Tab.1 Comparison of maternal demographic data（）

*P ＜ 0.05。

2.2 妊娠期与对照组IRD 及弹性值比较

采用非参数检验及方差分析对妊娠期IRD 及硬度进行分析，结果显示早、中、晚孕组3 个位点处IRD 及弹性值随孕周增加均呈逐渐上升趋势；不同位点IRD 及硬度比较，均有IRD0＞ IRD＋3＞IRD-3、Emean0＞ Emean+3＞ Emean-3，两两比较差异均有统计学意义（P＜ 0.01）；晚孕期脐水平处IRD 及弹性值达最大值：21.0（13.7，26.5），（23.67±4.33）；早孕组与对照组比较IRD，差异无统计学意义（P＞ 0.05），早孕组与对照组3 个位点处弹性值比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 不同妊娠期与对照组不同位点IRD 及腹直肌弹性值比较（）/M（P25，P75）Tab.2 Comparison of IRD and elastic value of rectus abdominalis muscle at different sites between different pregnancy period and control group（）/M（P25，P75）

表2 不同妊娠期与对照组不同位点IRD 及腹直肌弹性值比较（）/M（P25，P75）Tab.2 Comparison of IRD and elastic value of rectus abdominalis muscle at different sites between different pregnancy period and control group（）/M（P25，P75）

*P ＜ 0.05。

2.3 产后IRD 及弹性值比较

对产后顺产组、剖宫产组和对照组IRD 及弹性值比较发现，产后3 个位点处的IRD 均高于对照组，且IRD0＞ IRD+3＞ IRD-3，弹性值均低于对照组，且Emean0＞ Emean+3＞ Emean-3，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）；顺产组与剖宫产组IRD 及弹性值组间比较，结果显示剖宫产组IRD 均高于顺产组，硬度均低于顺产组，差异均具有统计学意义（P＜ 0.01），见表3。

表3 初产妇产后与对照组不同位点IRD 及腹直肌弹性值比较（）/M（P25，P75）Tab.3 Comparison of IRD and elastic values of rectus abdominalis at different points between primipara and control group（）/M（P25，P75）

表3 初产妇产后与对照组不同位点IRD 及腹直肌弹性值比较（）/M（P25，P75）Tab.3 Comparison of IRD and elastic values of rectus abdominalis at different points between primipara and control group（）/M（P25，P75）

*P ＜ 0.05。

2.4 孕产妇BMI、IRD 与腹直肌硬度的相关性分析

相关性分析结果表明，孕期3 个位点处BMI与IRD、腹直肌弹性值均呈正相关（rp=0.515，0.641，0.564，0.483，0.513，0.462，P＜ 0.01），且IRD 与腹直肌弹性值呈正相关（rp=0.559，0.580，0.425，P＜ 0.01），绘制散点图，见图3；产后早期3 个位点处BMI 与IRD、腹直肌弹性值均不具有相关性（rp=-0.113，-0.071，-0.043，-0.005，-0.086，-0.045，P＞ 0.05），脐上3cm 处、脐水平处IRD 与腹直肌弹性值不具有相关性（rp=-0.027，-0.068，P＞ 0.05），脐下3 cm 处呈微弱负相关（rp=-0.227，P=0.023）。

图3 孕期BMI 与腹直肌间距、腹直肌硬度相关性Fig.3 BMI during pregnancy was correlated with IRD and rectus abdominalis hardness

3 讨论

腹直肌在人体躯干运动、骨盆稳定和腹部脏器的支撑方面发挥了重要的作用，腹直肌间距的增加，腹部肌肉松弛、力量下降等会对这些功能造成影响，导致产妇产后出现腰痛、盆底功能障碍等远期并发症[2]。既往研究报道，DRA 的发生开始于妊娠中期，以晚孕期最常见，并持续到产后6～8 周，甚至更久的时间[9]。

妊娠及分娩是导致DRA 发生的主要危险因素[10-11]。不同的诊断方法和临界值导致DRA 在诊断标准、发病率上有较大差异[12]。多项研究表明[13-14]，相对于触诊、CT 和MRI 而言，高频超声具有无创、便捷、可重复性好等优点，可以更加客观的评估IRD。SWE 可以直接定量评估肌肉的硬度来更加准确的反映肌肉的损伤情况和功能状态。文献报道，不同的操作者间和同一操作者对肌肉弹性的测量可行性及可信度均很高[8，15]。本研究拟采用二维超声联合SWE 技术评估孕产妇IRD、腹直肌硬度及二者之间的相关性，为早期临床干预和治疗提供客观依据。

3.1 一般资料分析

妊娠、年龄均是影响肌肉纤维的因素，随着年龄增加、妊娠次数增加或多胎妊娠，肌肉肌纤维数量减少，腹部肌肉力量减弱，本研究纳入共300 例受检者，年龄均 ＜ 35 岁，研究组均为首次怀孕单胎妊娠并生产的孕妇或初产妇，本研究结果显示各组间年龄无差异，排除了年龄、妊娠对研究结果的影响。此外，产前和产后孕产妇BMI差异较大，可能宽景成像仍无法清晰的显示双侧腹直肌，增加测量误差，故本研究排除了BMI≥35 kg/m2的孕产妇。

3.2 妊娠期IRD 及腹直肌硬度分析

本研究结果显示：早孕组与对照组IRD 及腹直肌硬度比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。分析原因，早孕期虽然孕妇机体在微观生物力学等方面发生了改变，但由于增大的子宫及持续增加的激素水平尚在机体的调节范围内，胎儿还未对腹壁肌肉造成一定的张力，所以早孕期IRD 与对照组表现出一致性。妊娠期IRD 以脐水平处最宽，可能是脐水平属于解剖薄弱点，而脐下有更多的横向纤维，具有更大的应对拉伸力的能力。此外，子宫在12 周时即从骨盆中逐渐上升，相对来说脐下区域可以在怀孕期间维持更长的伸展时间[16]。随着孕周增加，妊娠期IRD 增宽、腹直肌硬度逐渐增加，孕晚期达到最大值，这是因为随着母体激素水平变化，胎儿生长对腹壁施加的机械压力增加，不断增大的子宫使腹部肌肉及结缔组织不断拉伸变长、变薄引起间距增加，导致肌纤维牵拉变薄、腹部肌肉紧张、硬度增高[17-18]。这说明随着孕周增加，增大的子宫对腹部肌肉极致拉伸，为承担腹腔不断增加的压力腹部肌肉表现出更大的张力，对腹部肌肉损伤更明显。

本研究中妊娠期孕妇BMI 与IRD 及腹直肌硬度呈正相关，IRD 与腹直肌硬度呈正相关。随着孕周的增加，孕妇的BMI 也逐渐增加，双侧腹直肌拉伸变薄引起IRD 增加；引起腹壁肌肉拉伸造成肌纤维厚度显著减少，纤维体积减少，剪切波传播速度加快，肌肉硬度增加[19]。Cavalli M 等[16]对腹直肌分离发生的影响因素分析发现BMI 是其重要影响因素，BMI 越高的孕妇表现出的IRD 和腹直肌硬度越高，与本研究结果一致。Fukano M等[9]对产后腹直肌厚度与收缩功能进行分析提出，产前适当控制体重、孕期适当的参加运动锻炼，可以降低孕期、产后腹直肌分离的程度。说明孕前、孕期BMI 与产后DRA 的发生息息相关，提示临床及早注意孕妇孕早期体质量指数及提醒孕妇孕期适当控制体重，尽量避免引起严重的DRA。

3.3 初产妇产后早期IRD 及腹直肌硬度分析

对初产妇产后早期IRD 及腹直肌硬度分析发现，剖宫产分娩组IRD 均大于阴道分娩组，这与Cavalli M[16]和Corvino A 等[14]的研究结果一致。这可能是因为阴道分娩时腹部肌群的力量主要向内集中作用于产道，剖宫产分娩横切口对腹直肌及筋膜造成直接损伤，说明与阴道分娩相比，剖宫产分娩对腹直肌的损伤更明显。产后早期腹直肌硬度均低于对照组，剖宫产组低于阴道分娩组，与汪亮等[20]的研究结果一致。分析原因，随着胎儿、羊水和胎盘的娩出，子宫伸展被移除，肌肉的有效长度突然增加导致肌肉张力降低，硬度下降。剖宫产分娩术后疤痕引起软组织粘连，这可能会破坏正常的筋膜结构、改变腹部肌肉及深筋膜的厚度，筋膜结构的不完整性导致肌肉功能受损、力量下降、硬度降低[21]。说明不同分娩方式对腹直肌间距及硬度产生不同程度的影响，剖宫产分娩较阴道分娩对腹直肌的损伤可能会更明显，但是妊娠、分娩均是引起腹直肌间距增加、力量薄弱的直接危险因素，可能对腹直肌形态及功能造成不可逆的影响。

本研究产后早期产妇BMI 与IRD 及腹直肌硬度呈负相关，产后随着腹腔压力减小、腹部肌肉紧张解除，产妇双侧腹直肌硬度降低[11]。说明孕前拥有较高BMI 的孕产妇产后早期腹直肌间距增加，腹直肌硬度降低、腹肌力量下降更明显。

本研究采用二维超声测量初产妇整个孕期及产后早期IRD，采用SWE 技术对产前、产后腹直肌硬度进行定量评估，无创、定量的对妊娠期腹直肌的变化特征进行分析。发现妊娠期腹直肌间距及硬度随着孕周增加而逐渐增高，产后剖宫产分娩对腹直肌造成的损伤更明显，产前、产后较高的BMI 与IRD 增加、腹直肌硬度增高密切相关，且IRD 与腹直肌硬度具有相关性，提示应该关注孕妇妊娠期腹直肌间距及硬度的变化，了解腹部肌肉功能情况；适当参加锻炼、控制体重，避免较高BMI 对腹直肌功能造成更严重的不可逆的损伤。本研究局限性在于：（1）未对腹直肌厚度进行评估，进一步分析腹直肌厚度与硬度的相关性；（2）仅对初产妇产后42～45 d IRD 及腹直肌硬度进行评估，缺少对产后更久的动态变化观察；（3）仅对单胎、初产妇进行观察，缺乏对多胎及经产妇的观察；（4）未评估胎儿体重与IRD 及腹直肌硬度的相关性。期望在未来的研究中加大样本量或延长观察时间更全面的了解产前和产后腹壁肌肉的变化情况。

综上所述，本研究采用二维超声测量初产妇整个孕期、产后早期IRD 联合SWE 技术定量测量腹直肌硬度评估女性生产前后腹直肌分离情况的应用是可行和可信的。SWE 技术易于掌握，操作简单方便，有望为产前、产后DRA 诊断及临床疗效评估提供帮助，具有广阔的应用前景。