经脐单孔腹腔镜治疗对小儿复杂性阑尾炎IL-6、Cor及ACTH 的影响

王祎波 胡江涛 张小坤

小儿复杂阑尾炎是儿科常见的急症，多发于5岁以上儿童，终身发病率为7%～9%［1］。小儿复杂阑尾炎典型症状为腹痛、发热、恶心呕吐等，病情严重者易发生腹腔感染，甚至危及生命。手术是阑尾炎重要的治疗方案，既往临床大多采用传统开腹手术，其虽可有效切除阑尾，但具有一定创伤性，术后恢复慢、并发症多。随着腹腔镜技术在医学中的广泛应用，腹腔镜阑尾切除术在普外科中亦得到普及。经脐单孔腹腔镜术（Umabilical one trocar Laparosepie appendectomy，UOTLA）凭借腹腔镜精准定位粘连组织，可完全消除坏死阑尾，且可清楚探查腹腔其他脏器情况，具有切口小、安全性高等优势［2］。有研究显示，阑尾炎病情发展不一，应用UOTLA 疗效与预后亦存在差异。目前国内UOTLA 主要应用于单纯性阑尾炎或非复杂的化脓性阑尾炎，但针对病程长、化脓穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿等复杂性阑尾炎则较少应用UOTLA，原因是因为阑尾周围炎症严重，探查难度高，且阑尾不易经脐部提出进行切除［3］。本研究旨在分析经脐单孔腹腔镜治疗对小儿复杂性阑尾炎白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、皮质醇（Cortisol，Cor）及促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropin，ACTH）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年12 月至2022 年12 月秦皇岛市第二医院普外科收治的复杂阑尾炎患儿201 例，遵医嘱根据不同手术方案分为传统开腹阑尾切除（对照组）98 例和UOTLA（研究组）103 例。纳入标准：①经放射科检查及病理检查确诊，且复杂性阑尾炎符合《2015 年急腹症基本临床实践指南》中相关诊断标准［4］；②近期未进行过腹部手术治疗者；③临床资料齐全；④6≤年龄≤14 岁。排除标准：①具有手术禁忌症；②血液系统、神经系统异常者；③心肝肾功能不全、凝血机制障碍。其中对照组男61 例，女37 例，年龄5～11 岁，平均年龄（6.83±0.53）岁，病程2～6 d，平均病程（4.11±0.37）d，病理类型：化脓穿孔性31 例，坏疽穿孔性67 例；研究组男65 例，女38 例，年龄5～10 岁，平均年龄（6.45±0.47）岁，病程2～7 d，平均病程（4.86±0.43）d，病理类型：化脓穿孔性33 例，坏疽穿孔性70 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试患儿监护人已签署《知情同意书》。

1.2 方法

对照组（传统开腹阑尾切除）：取右下腹麦氏切口，长约5 cm。切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜层。进入腹腔后先吸尽腹腔脓液，分离粘连阑尾，切除阑尾［5］。

观察组（UOTLA）：吸除脓液及腹腔渗出液后分离腹腔脏器组织间的粘连，确定阑尾根部与尖端，充分游离出回盲部及阑尾，用组织钳夹持固定阑尾，将器械撤除，消除气腹，并用皮钩将脐轮切口拉至右下腹。经脐部切口提出阑尾或盲肠末端，切除阑尾后采用电灼去除阑尾根部残端黏膜［5］。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标

主要包括手术时间、切口长度、失血量、术后肛门排气时长、引流时间。

1.3.2 炎症相关因子

术前后分别采集患儿静脉血3 mL，离心（转速3 500 rpm，10 min，离心半径10 cm），后采取上清液，采用酶联免疫吸附法检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、IL-6；采用优利 特URLT 全自动血液分析仪器检测白细胞计数（White blood cell，WBC）水平。CRP 试剂盒来自上海西唐生物科技有限公司，IL-6 试剂盒来自北京义翘神州科技股份有限公司。炎症相关因子水平越低越好［6］。

1.3.3 免疫相关因子

术前后分别采集患儿静脉血3 mL，经离心抗凝处理后（方法同1.3.2），采用贝克曼库尔特Cyto-FLEX SRT 流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+。CD3+、CD4+水平越高越好，CD8+水平越低越好［6］。

1.3.4 应激指标

术前后分别采集患儿静脉血3 mL，离心方式同1.3.2，采集血清，应用酶联免疫吸附法检测Cor及ACTH 水平，Cor 试剂盒来自上海江莱生物科技有限公司，ACTH 试剂盒来自上海西唐生物科技有限公司。应激指标水平越低越好［6］。

1.3.5 并发症

观察并统计创口感染、腹腔残余脓肿及早期炎性肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料通过n（%）表示，并采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

研究组手术时间、切口长度、术后肛门排气时长、引流时间均明显短于对照组，失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表1 两组手术指标比较（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

2.2 炎症相关因子

两组术后CRP、IL-6 水平均有所上升，WBC 水平下降，且研究组CRP、IL-6 水平低于对照组，WBC水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CRP、IL-6 及WBC 表达水平比较（）Table 2 Comparison of CRP，IL-6 and WBC levels between the two groups（）

表2 两组CRP、IL-6 及WBC 表达水平比较（）Table 2 Comparison of CRP，IL-6 and WBC levels between the two groups（）

注：同组术前后比较，aP＜0.05。

2.3 免疫相关因子

两组术后CD3+、CD4+水平均显著下降，CD8+水平上升；且研究组CD3+、CD4+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CD3+、CD4+、CD8+表达水平比较（）Table 3 Comparison of CD3+，CD4+and CD8+levels between two groups（）

表3 两组CD3+、CD4+、CD8+表达水平比较（）Table 3 Comparison of CD3+，CD4+and CD8+levels between two groups（）

注：同组术前后比较，aP＜0.05。

2.4 应激指标

两组术后Cor 及ACTH 水平均上升，且研究组Cor 及ACTH 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Cor 及ACTH 表达水平比较（）Table 4 Comparison of Cor and ACTH levels between the two groups（）

表4 两组Cor 及ACTH 表达水平比较（）Table 4 Comparison of Cor and ACTH levels between the two groups（）

注：同组术前后比较，aP＜0.05。

2.5 并发症

研究组（1.94%）并发症总发生率明显低于对照组（11.22%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较［n（%）］Table 5 Comparison of complication rates between the two groups［n（%）］

3 讨论

UOTLA 利用儿童腹壁薄、腹肌发育尚未健全、腹腔较小及盲部游离度高等特点，使脐轮切口可移动范围扩大，利于在腔镜下充分游离阑尾后将阑尾提出至腹腔外进行切除，且可隐藏手术瘢痕，目前在纯性阑尾炎或非复杂的化脓性阑尾炎治疗中广泛应用［6］。马丽丽等［7］指出，UOTLA 手术切口小，对腹膜刺激小，患者术后疼痛程度低，从而减少止痛药的使用；手术过程中腹腔脏器不会暴露于空气中，对肠管刺激小，可减少术后腹腔粘连，对胃肠功能影响小，可缩短住院时间。陈亮等［8］研究中提到，给予老年急性阑尾炎患者UOTLA、标准腹腔镜阑尾切除术及开腹阑尾切除术进行治疗，前两者术后排气时间、总住院时间均短于后者，且并发症发生率低于后者。本次研究显示，研究组手术时间、切口长度、术后肛门排气时长、引流时间均明显短于对照组，失血量少于对照组对照组，且研究组（1.94%）并发症总发生率明显低于对照组（11.22%），说明小儿复杂性阑尾炎应用UOTLA 治疗具有切口小、手术时间短、术后恢复快、安全性高等优点。分析原因在于：腹腔镜在UOTLA 中的应用可以及时定位阑尾的系膜、盲肠和粘连组织，逐渐分离，提取部分阑尾组织，并完全切除坏死的阑尾，有效减少开放手术探查对腹部组织的负面影响。同时，在手术过程中应用组织钳夹住阑尾，可以相应减少对阑尾腔的挤压作用和组织腹膜污染。

急性阑尾炎发生炎症反应时，单核细胞和中性粒细胞会发生浸润，当吞噬细胞被消灭时，会刺激大量炎症相关因子释放，加重炎症反应［9］。CRP是反映机体组织损伤及炎症活跃程度的相关蛋白，早期炎症反应中，其水平处于上升［10］。IL-6 是一种具有多种生物学活性的细胞因子，主要由内皮细胞、心肌细胞、单核细胞等多种细胞产生，可调节免疫与促发炎症反应，介导多种急症发生［11］。国外研究报道显示，血清IL-6 在急性阑尾炎患儿中水平出现升高，且与病情严重程度具有密切联系［12］。传统开腹阑尾切除、UOTLA 均为有创性治疗方法，术中易被麻醉、组织切除等因素造成机体应激反应，导致免疫相关因子紊乱，主要表现为交感神经兴奋及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴分泌水平增加［13］。Cor 及ACTH 是反映机体应激水平的主要指标。急性阑尾炎手术患者机体应激炎症反应可刺激肾上腺髓质，引起Cor 增加释放，兴奋交感神经，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，进而出现血压上升、心率加快等现象［14］。国外研究［15］认为，UOTLA 中建立气腹可实现组织精准分离，且合理利用超声刀及电凝进行止血等一系列操作可减轻血清Cor、IL-6、CRP 等水平。本次研究显示，研究组CRP、IL-6 水平低于对照组，WBC水平高于对照组；研究组CD3+、CD4+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组；研究组Cor 及ACTH 水平均显著低于对照组；说明传统开腹阑尾切除与UOTLA 均会引发机体炎症反应及应激反应，导致免疫相关因子下降，而UOTLA 造成的应激反应、损伤更小。

综上所述，应用UOTLA 治疗小儿复杂性阑尾炎具有损伤小、恢复快、安全性高等优势，可降低手术损伤对免疫相关因子的影响，改善机体炎症反应，使应激反应得到一定控制，可在临床中广泛推广应用。