健身气功五禽戏在透析患者肌少症运动康复中的应用研究

郭月月 薄祥敏 刘胜凤 殷玲 祝玲 赵如琴

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院,江苏 南京 210029)

透析即慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)终末期定义为肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)并行的肾脏替代治疗(即透析治疗),主要包括血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)。据统计,截至2021年底,我国透析总人数近88万,并呈井喷式增长。肌少症是以骨骼肌质量下降、力量减退和功能降低为主要特点的退行性综合征[1]。透析患者由于能量和(或)蛋白质不足、体力活动减少、透析分解代谢效应等因素,常合并肌少症,其中发病率为3.9%～63.3%[2]。肌少症会增加患者跌倒、骨折、失能、再住院乃至死亡的风险,降低生活质量。而运动可以降低透析患者心血管相关死亡和全因死亡的风险,提高肌肉力量、功能,减轻疲乏状况,提高透析效率[3]。健身气功五禽戏是中低等强度的传统运动疗法,简单易行,不受场地限制,具有增强肌肉力量、骨密度和平衡能力之效[4]。本研究旨在探究健身气功五禽戏在透析患者肌少症运动康复中的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2020年1月-2021年6月,采用便利抽样法,选取我院肾内科住院的80例透析合并肌少症患者作为研究对象。本研究采用两样本均数比较的样本量计算公式:N1=N2= 2[(μα+μβ)σ/(μ1-μ2)]2,参考Esteve等[5]研究结果,考虑20%的失访率,最终纳入的样本量80例。按随机信封法分为对照组和观察组各 40 例。纳入标准:(1)符合CKD 5期且符合2019年亚洲肌少症工作组制定的肌少症[6]的临床诊断,并行规律血液透析或腹膜透析治疗6月以上。(2)年龄在18岁以上,性别不限。(3)能自行活动,完成身体评估测试。(4)认知正常,能沟通交流,配合出院随访。排除标准:(1)有活动性恶性肿瘤、心、肝等器官严重病变或运动禁忌症者。(2)体内植入有支架、起搏器等金属设备禁忌使用生物电阻抗者。(3)日常已行规律运动者。(4)Hb<70 g/L、近2周内有感染、出血者。(5)正在参加其他科学研究者。本研究通过医院伦理审核(审批号:2020NL-022-01),所有患者均知情同意,自愿参加本研究。研究过程中,对照组1例患者因透析不充分由PD改HD,最终对照组40例,观察组40例共80例患者完成本研究。对照组中,男23例(57.5%)、女17例(42.5%);平均年龄(54.08±11.34)岁;有配偶29例(72.5%)、无配偶11例(27.5%);在职14例(35%)、不在职26例(65%);并存疾病种数(≤3)25例(62.5%)、并存疾病种数(>3)15例(37.5%);原发病中肾小球肾炎11例(27.5%)、糖尿病肾病9例(22.5%)、高血压肾病8例(20%)、其他12例(30%);HD 18例(45%)、PD 22例(55%),透析龄(4.43±3.13)年。 观察组中,男19例 (47.5%)、女21例(52.5%);平均年龄(57.38±9.89)岁;有配偶28例(70%)、无配偶12例(30%);在职16例(40%)、不在职24例(60%);并存疾病种数≤3者26例(65%)、并存疾病种数>3者14例(35%);原发病中肾小球肾炎12例(30%)、糖尿病肾病11例(27.5%)、高血压肾病7例(17.5%)、其他10例(25%);HD 16例(40%)、PD 24例(60%),透析龄(5.04±3.94)年。2组患者在性别、年龄、透析时长等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规治疗护理措施。

1.2.1.1治疗 透析处方由医师根据患者病情制定。(1)规律HD:应用日机装DBB-27透析机,尼普洛150(1.5 m2)透析器,采用标准无糖碳酸氢盐透析液,3 次/周,每次3.5～4 h。(2)规律PD:使用乳酸盐腹透液(规格:普通或低钙1.5%/2.5%葡萄糖浓度,Baxter公司),3～4 次/d。

1.2.1.2基础治疗护理 控制血压、纠正贫血、调节钙磷代谢、维持水电解质酸碱平衡,日常透析自我管理包括肌少症等相关知识的宣教、运动、营养管理、水盐摄入平衡、用药指导等。干预时间为12周。

1.2.2观察组 在对照组基础上,实施健身气功五禽戏功法锻炼。

1.2.2.1人员培训 (1)辅导员培训:由2名肾内科中医护理治疗师、血液净化专科护士及1名运动康复师组成五禽戏辅导员培训小组,参与本研究的专科护士均练习五禽戏3年以上。(2)随访者培训:2名骨干护士和医生担任随访员,培训随访的内容:患者主诉、运动依从性、疲乏量表的评定、人体测量学指标的测定等。(3)患者培训:研究对象于每日15∶00在病区大厅进行集中培训和个别教导,培训1周,共10次;第2周主要评估研究对象是否掌握动作要点,对有掌握不佳者个别教导。(4)家属培训:培训家属如何督促运动,观察有无不适,提高运动依从性及安全。

1.2.2.2制定培训计划 由接受过“五禽戏”专业训练的中医护理治疗师、运动康复师制定患者的培训计划,以保证练习的效果及安全。

1.2.2.3评估 练习前进行危险因素的筛查和风险评估,收缩压>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒张压>100 mmHg者禁止进行运动训练。

1.2.2.4具体实施步骤 根据国家体育总局健身气功管理中心编写,人民体育出版社2003年7月出版的《健身气功·五禽戏》的内容进行锻炼。锻炼要点:在乐曲《高山流水》《春江花月夜》伴随声中,研究对象形神合一,想像自己身在宁静的森林里,安然自在,怡然自得,模仿动物的动作。(1)起势调息。(2)虎戏(虎举、虎扑)、鹿戏(鹿抵、鹿奔)、熊戏(熊运、熊晃);猿戏(猿提、猿摘)、鸟戏(鸟伸、鸟飞)。(3)引气归元收功3部分。其中加练起势调息一熊戏、鹿戏一引气归元收功各2遍。(4)练习频率及时间:每周5次、每日早晚各1次,每次30 min,共练习12周,一般住院时长2周,其余时间居家练习。

1.2.2.5注意事项 练习前30 min排空二便,勿剧烈运动,功法锻炼过程中根据自身情况调整运动强度、运动量和动作姿势。运动强度:采用Borg主观疲劳感觉评分,表(RPE)[3]评分在11～13分。

1.2.2.6随访 出院前1 d予以考核直至完全掌握,出院日发放五禽戏居家运动视频,嘱患者在家练习时做好详细记录锻炼日记,每日微信运动视频打卡,出院后由随访员每周进行1次电话随访,并收集相关资料。

1.3评价指标

1.3.1骨骼肌肌肉质量及力量 (1)比较2组患者干预前、干预12周的骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMI):SMI=骨骼肌质量/身高2,是亚洲肌少症工作组推荐的诊断标准之一。骨骼肌质量指数采用人体成分分析仪(Inbody韩国)进行测量。HD患者于透析当日结束后30～60 min,饮食饮水之前;PD患者予腹中未留腹透液时,独立站立在仪器上1～2 min,确保双手握紧手柄,手指能触摸手柄上的电极片获取相关数据;(2)比较2组患者入组时、干预12周的握力:握力采用国产CAMRY-EH101电子握力器体能测试仪(广东香山衡器集团)进行测量。患者自然直立姿势,双上肢自然下垂,非动静脉内瘘侧肢手尽力使用电子握力计测量3次,每次间隔5 s,取其最大值。

1.3.2人体测量指标 比较2组患者干预前、干预12周的BMI、三角肌皮褶厚度、中臂围、中臂肌围。(1)BMI = 体重/身高2。身高、体重测量:脱去外衣及鞋子,体重精确至0.1 kg,身高精确至0.1 cm。测量时间:HD患者在透析后30～60 min内,饮食饮水之前;PD患者予腹中未留腹透液时,8∶00 Am空腹由经过统一培训的同一名专业营养师测量。(2)三角肌皮褶厚度采用皮褶测量仪(ABJYM124261,北京中西远大科技有限公司) 测量,用拇指和食指捏起肱三头肌部位的皮肤,再用卡钳测量双折皮肤的厚度,精确至0.1 mm。(3) 中臂围采用皮尺测量左手肩甲峰与尺骨鹰嘴连线中点周径,精确至0.1 cm。(4)中臂肌围= 中臂围-3.14×三角肌皮褶厚度。

1.3.3肌肉功能 (1)6 m步速评估:在距离为6 m的平地上,记录患者以平常走路的速度走完的时间,重复3次,取平均值。(2)简易躯体功能量表(short physical performance battery,SPPB):SPPB由Guralnik等[7]编制,由3项内容组成,包括站立平衡测试、4 m步速测试和5次座椅站立测试。根据测试耗时计分,每项得分0～4分,SPPB得分为3项评分总和。SPPB得分越高,提示功能状态越好。

1.3.4疲乏情况 比较2组患者干预前、干预12周的疲劳程度。采用疲劳量表-14(FS-14)进行评价。该量表由Chalder等[8]研制,效度为0.97,信度具体,由躯体疲劳和精神疲劳2个方面组成。躯体疲劳:1～8条目,精神疲劳:9～14 条目。根据患者实际情况,选出“是”或“否”,“是”记为 1 分,“否”记为 0 分;躯体疲劳和精神疲劳得分之和为FS-14得分,得分越高,疲劳程度越高,两者呈正相关。

1.4质量控制 本研究采用中国体委新编的简化五禽戏,五禽戏功法锻炼在院期间由接受过“五禽戏”专业训练的中医护理治疗师、运动康复师制定实施患者的培训计划,患者经过考核掌握五禽戏动作要点后在家伴随视频锻炼,家属陪同,每日微信群运动视频打卡。如果在院期间多次培训考核不合格,予以剔除。随访员统一培训,每日查看微信群,督促纠正动作,每周电话随访1次,保证运动安全。

2 结果

2.12组患者干预前后骨骼肌肌肉质量、力量比较 见表1。

表1 2组患者干预前后骨骼肌肌肉质量、力量的比较

2.22组患者干预前后人体测量指标的比较 见表2。

表2 2组患者干预前后人体测量指标的比较

2.32组患者干预前后肌肉功能的比较 见表3。

表3 2组患者干预前后肌肉功能的比较[M(P25,P75)]

2.42组患者干预前后疲乏情况比较 见表4。

表4 2组患者干预前后疲乏情况比较(分,

3 讨论

3.1五禽戏可改善透析患者肌少症的骨骼肌肌肉力量、人体测量指标及肌肉的功能 肌少症的发病机制较为复杂,包括蛋白合成能力减退、肌细胞内蛋白分解反应增强、身体活动量减少、肌细胞内线粒体功能下降等原因[9]。透析患者由于机体长期处于微炎症状态、内环境紊乱、透析导致蛋白质丢失,活动量较少,肌少症发生率高。运动已被证实可有效改善患者肌少症相关指标[10]。《素问·痿论》:“脾主身之肌肉”。全身肌肉与脾的生理功能密切相关,脾气健旺则肌肉丰满强力,脾气虚弱则肌肉萎缩无力[11],因此健脾护脾是干预肌少症的重要途径。五禽戏出自东汉医学家华佗,是通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟活动特点和神态,达到形神共养之效。其中鹿戏主肾,鹿抵时腰部左右扭动,尾闾运转,腰为肾之腑,通过腰部的活动锻炼可以刺激肾脏,起到壮腰强肾的作用;熊戏主脾,熊运时身体以腰为轴运转,使得中焦气血通畅,对脾胃起到挤压按摩的作用,涉及腹部穴位有中脘、神阙、天枢、气海等。而神阙有温补元阳、健运脾胃、复苏固脱之效[12]。研究[13]表明,五禽戏不仅可以调节机体的免疫功能,同时也有利于增强机体的骨密度和平衡能力。陈毓雯等[14]研究显示:鸟戏可增长6 min步行试验距离,提高运动耐量。虞定海等[15]研究显示:五禽戏可降低练习者腰围、腰臀比并显著提高握力。本研究结果也显示:五禽戏锻炼可改善透析患者肌少症骨骼肌肌肉力量、三角肌皮褶厚度、中臂围、中臂肌围、肌肉功能包括6 m步速和SPPB得分,差异有统计学意义(P<0.05)。另外本研究显示:实验组五禽戏锻炼干预12周后与对照组骨骼肌SMI、BMI变化,差异无统计学意义(P>0.05),与吴茜等[16]采用八段锦运动对血液透析并发肌少症患者的研究结果一致;究其原因可能因五禽戏与八段锦同属于中小强度的有氧运动,持续12周的运动,虽可增加肢体灵活性和肌肉力量,但是对肌肉质量的影响效果不明显。

3.2五禽戏可减轻透析患者肌少症的疲乏状况,提高其生活质量 疲乏是是终末期透析患者主要症状之一。研究[17-18]显示:HD患者疲乏的发生率高达45.1%～74.2%,PD患者疲乏的发生达55%～69%。而合并肌少症者疲乏症状尤为明显,与心血管疾病的发生、再住院率、病死率的升高紧密相关[19],严重影响了患者的生活质量。中医认为,疲乏由多种因素作用于机体,引发正气不足、气血阴阳瘀滞所致,是以脏腑功能衰退、气血亏虚为主要病机的慢性虚弱症候的总称。健身气功五禽戏通过模仿五禽柔缓、全面的肢体动作,配合呼吸,对人体进行形、意、气的调节,刺激经络、腧穴,达到通调经络、舒畅气血作用。根据中医的脏象学说,五禽戏的虎、鹿、熊、猿、鸟五禽,按照其秉性,分别对应的是人体的肝、肾、脾、心、肺五脏。虎戏,属木,主肝,其华在爪,在体合筋,与胆相表里,虎戏通过手型(撑掌、虎爪、握拳)的变化和两目的怒视,对肝的功能进行有效的调节,能疏肝理气、舒筋活络;鹿戏,属水,主肾,其华在发,在体合骨,与膀胱相表里,鹿戏通过腰部的侧屈拧转和背部后拱等动作使整条脊椎充分旋转,腰肾、命门、督脉能得到充分锻炼,具有益气补肾、壮腰健骨的作用;熊戏,属土,主脾,其华在唇,在体合肉,与胃相表里,熊戏运用腰腹运转、左右晃动对脾胃进行挤压按摩,能调理脾胃、充实两肢;猿戏属火,主心,其华在面,在体合脉,与小肠相表里,猿戏对胸廓挤压、放松,动作变化多样,能养心补脑、疏通血脉;鸟戏属金,主肺,其华在毛,在体合皮,与大肠相表里,鸟戏两臂的上下运动改变了胸腔容积,增强了血氧交换能力,能补肺宽胸,调畅气机。患者在练习过程中,伴随《高山流水》《春江花月夜》等乐曲,想像自己是山林中的虎、鹿、熊、猿、鸟,自由散漫,放飞自我,心静神凝,起到疏肝气、运心气、健脾气、补肺气和固肾气的作用,五脏六腑得到气血濡养的同时,可愉悦身心、激发活力,进而减轻躯体与脑力疲乏状况。本研究结果显示:观察组进行12周的五禽戏后躯体疲劳、脑力疲劳均得到明显改善(P<0.05),这与国内学者在五禽戏干预肺癌、慢性萎缩性胃炎等患者乏力症状研究一致[14,20]。另外谢晖[21]在研究中也证实,健身气功五禽戏可以减轻运动员运动性心理疲劳。

综上所述,健身气功五禽戏是一种简单易学、不受场地限制、温和且安全有效的运动方式。坚持长期锻炼,可以有效改善透析患者肌肉力量、肌肉功能、减轻疲乏症状。但本研究样本量偏少,今后将增加样本量,对不同透析方式、不同证型进行进一步研究探索。