1型自身免疫性胰腺炎1例诊治分析

张 银,王 萍,杜笑语,康莹莹,邓子刚,张英剑△

(1.河南科技大学临床医学院/河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471000;2.河南科技大学医学院公共卫生教研室,河南 洛阳 471000)

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种罕见且极易被误诊的特殊形式的胰腺炎,发病率小于或等于1/10万[1],其特征是梗阻性黄疸伴或不伴胰腺肿块、淋巴浆细胞浸润性和纤维化,对类固醇反应显著[2]。临床上诊断AIP存在一定难度,尤其是对于临床表现及影像学表现不典型患者的诊断更加困难。本文报道了1例险被误诊的1型AIP案例。

1 临床资料

患者,女,47岁,因“全身皮肤黏膜黄染、瘙痒半月”,于2020年9月7日入本院。入院前半月出现无明显诱因的全身皮肤黏膜黄染、瘙痒,伴恶心、厌油、纳差、小便发黄,大便呈陶土样,无发热、腹痛、腹泻、呕吐等不适。发病以来神志清,精神差,睡眠一般,饮食差,大小便同上,体重较前下降3 kg。既往史无特殊。2020年8月20日就诊于某院,行相关检查,肝功能示:总胆红素(TBIL)205.5 μmol/L,直接胆红素(DBIL)144.8 μmol/L,间接胆红素(IBIL)60.7 μmol/L,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)282.0 U/L,碱性磷酸酶(ALP)558.0 U/L,总胆汁酸(TBA)1 124.8 μmol/L。糖类抗原199(CA199)86.52 U/mL。尿常规示:尿胆红素+++。血淀粉酶、脂肪酶等未见异常。腹部彩色多普勒超声(彩超)示:胰头占位,肝内、外胆管轻度扩张,胆囊体积增大,胆囊炎伴胆泥。腹部CT示:(1)胆总管下段腔外结节,胆总管末端截断,胆总管扩张,肝内胆管扩张,考虑胆总管下段占位性病变;(2)胰腺形态饱满,胰头增大;(3)腹腔及腹膜后小淋巴结(图1)。磁共振胰胆管造影(MRCP)示:(1)左右肝管、胆总管扩张,胆总管上段结石可能;(2)胆总管中下段截断,考虑胰头占位;(3)胆囊增大(图2)。诊断为胰头占位,建议手术治疗,患者拒绝手术后于2020年9月7日转至本院治疗。入院查体示:体温36.9 ℃,心率83次/分,呼吸20次/分,血压142/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神差,全身皮肤及黏膜黄染,肠鸣音活跃,余无明显阳性体征。结合外院检查结果,入院后初步诊断为胰头占位,考虑胰腺癌可能。2020年9月7日,复查肝功能示:TBIL 253.1 μmol/L,DBIL 169.0 μmol/L,IBIL 84.1 μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)190.0 U/L,谷草转氨酶(AST)120.0 U/L,GGT 194.0 U/L,ALP 563.0 U/L,TBA 1 150.0 μmol/L,ALB 33.2 g/L。CA199 67.47 U/mL。尿常规示:尿胆红素+++。血常规、血凝、淀粉酶、脂肪酶、肾功能及抗核抗体谱未见异常。胃镜提示食管裂孔疝(滑脱型)并反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎。患者梗阻性黄疸,瘙痒较前明显,胆红素水平明显增高,入院后给予保肝、降酶及营养支持等治疗,请肝胆外科会诊考虑胰腺肿瘤不除外,建议完善上腹部增强磁共振及MRCP检查,必要时行超声内镜检查或转科手术;请胃镜室会诊考虑胰腺癌可能性大,建议外科手术治疗。与患者家属沟通后,患者家属拒绝行超声内镜下胰腺穿刺检查,强烈要求先行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)减黄,后请介入科会诊行PTCD。2020年9月8日,完善上腹增强核磁及MRCP示:胰腺弥漫性异常改变,胰管节段性显影,胆总管胰腺段梗阻并其上肝内外胆管扩张,胆囊增大伴胆汁淤滞(图3),考虑AIP并胆总管胰腺段受累可能性大。2020年9月9日,检查示:IgG4 11.80 g/L,考虑AIP。与患者沟通后给予激素免疫抑制试验治疗(甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d)。2020年9月13日,复查肝功能示:TBIL 160.7 μmol/L,DBIL 114.0 μmol/L,IBIL 46.7 μmol/L,ALT 125.0 U/L,AST 73.0 U/L,GGT 139.0 U/L,ALP 425.0 U/L,TBA 3.3 μmol/L,ALB 38.0 g/L。2020年9月18日,复查上腹部增强核磁示:胰腺体积较前缩小,胆系梗阻较前好转(图4)。患者转氨酶、胆红素指标下降明显,黄疸症状较前减轻,考虑激素治疗有效,调整为口服泼尼松35 mg/d。2020年9月21日,再次复查肝功能示:TBIL 89.8 μmol/L,DBIL 63.0 μmol/L,IBIL 26.8 μmol/L,ALT 243.0 U/L,AST 120.0 U/L,GGT 105.0 U/L,ALP 270.0 U/L,TBA 2.8 μmol/L。患者全身黏膜黄疸症状较前明显减轻,无瘙痒症状,病情好转,于2020年9月22日出院。出院后继续口服泼尼松,每2周减5 mg,以5 mg/d维持治疗。2020年10月3日,患者门诊复查肝功能示:TBIL 61.0 μmol/L,DBIL 39.0 μmol/L,IBIL 22.0 μmol/L,GGT 90.0 U/L,ALP 200.0 U/L,TBA 3.0 μmol/L。后续随访,患者黄疸症状消失,血清IgG4水平降至正常,腹部CT示胰腺轮廓清晰,明显缩小。

图1 腹部CT

图2 MRCP

图3 上腹部MRI(2020-09-08)

图4 上腹部MRI(2020-09-18)

2 讨 论

1型AIP是一种慢性AIP,其发病机制可能跟遗传易感性、感染、免疫因素及环境因素有关[3]。1型AIP病理特征表现为大量淋巴细胞和浆细胞,尤其是IgG4阳性的浆细胞大量浸润,并伴席纹状纤维化和闭塞性静脉炎[4]。1型AIP好发于中老年男性,女性患者相对少见,男女患病率约为3∶1,平均年龄约为64岁[5],其临床表现无特异性,极易与其他腹部疾病相混淆,如腹痛、梗阻性黄疸[6]、体重减轻、胰腺肿大或胰腺外病变等,影像学表现与胰腺、胆管恶性肿瘤相似,临床上容易出现误诊、漏诊。

2011年,国际胰腺病会议提出了AIP国际共识诊断标准,其诊断原则主要包括4方面:(1)影像学表现;(2)组织学结果;(3)血清学表现;(4)激素治疗效果。结合本案例,患者上腹增强核磁及MRCP示胰腺异常弥漫改变,呈“腊肠样”改变,胆总管胰腺段梗阻,血清IgG4水平升高,采用激素治疗后有效,后续随访各项指标明显好转。参照国际共识诊断标准,1型AIP的诊断成立。本案例险被误诊原因可能包括:(1)临床表现缺乏特异性。本案例患者为中年女性,非1型AIP好发人群。既往报道显示,1型AIP以中老年男性多见,且症状多以腹痛、黄疸为主,而关于中年女性患者的病例报道极少见,且本案例患者早期以全身皮肤黏膜瘙痒症状为主。同时,外院辅助检查结果考虑胰头占位,CA199水平升高。上述临床表现酷似胰腺癌,故易误诊。(2)对1型AIP认识不足。1型AIP属少见病[7],部分临床医生可能缺乏相关诊疗经验,从而未能考虑到该病。(3)未及时进行相关辅助检查。本案例于外院未完善IgG4检查,且入院因患者拒绝而未行超声内镜下活组织病理检查。既往有研究显示,23例AIP病例的误诊率高达96%,由此导致的手术探查率高达91%,严重影响了患者生命质量[8]。本案例由于患者入院积极完善IgG4检查及激素治疗反应有效,最终确诊为1型AIP,减少了非必要的外科手术探查。

1型AIP若误诊为胰腺癌可能会导致患者预后不佳,尤其是局灶肿块型AIP与胰腺癌难以鉴别[9]。国内有将AIP误诊为胰腺癌而行胰十二指肠切除术的案例[10],严重影响了患者生活质量。对于AIP与胰腺癌的鉴别,需结合影像学检查与实验室检查综合判断[11]。影像学检查主要包括CT、磁共振成像、电子线阵式超声胃镜等,弥漫性AIP典型影像表现为胰腺弥漫性肿大,密度减低,呈“腊肠”样改变,主胰管表现为不规则狭窄。局灶性AIP常表现为胰腺局灶性密度减低,呈肿块样改变,多位于胰头,与胰腺癌的影像表现相似。超声内镜引导下细针穿刺术(EUS-FNA)可直接取胰腺病理组织,在排除胰腺癌方面有很大的价值[12]。研究显示,通过EUS+FNA手段取得1级或2级组织学病理率可达87.2%[13]。但如果获得的组织不充分,对AIP组织学诊断会相对困难。血清IgG4是诊断1型AIP的血清标志物,其灵敏度为80%,特异度为98%,但不是特异性标志物[5,14]。胰腺癌患者有时也会出现IgG4水平升高。研究显示,7%～10%的胰腺癌患者IgG4水平会升高[2]。因此仅凭血清IgG4水平不能排除胰腺癌。CA199是对胰腺癌较敏感的标志物,其水平与肿瘤阶段有关,可用于监测肿瘤的进展、预后及复发。研究显示,胰腺癌患者CA199水平明显升高,多数可高达1 000 U/L,而AIP患者CA199水平可呈轻中度升高,因此仅凭CA199水平及影像学并不能轻易诊断为胰腺癌,不能忽视AIP的存在。有研究证实,在鉴别AIP和胰腺癌方面,血清CA199和IgG4联合检测较单项检测的价值更优,可作为临床潜在鉴别诊断指标[15]。类固醇治疗是1型AIP的一线治疗方法,98.6%的1型AIP患者对类固醇治疗有反应[5]。这是与胰腺癌鉴别的重要一点,因胰腺癌对激素治疗常无反应。1型AIP患者经糖皮质激素治疗后出现缓解,在长时间内复发的可能性仍然很高[16],但激素对再次复发仍有效。本案例患者对激素治疗较敏感,根据复查结果给予改口服泼尼松并及时减量,在后期随访中,患者临床症状及影像学表现均有很大改善,血清学指标恢复正常,未出现复发迹象。

1型AIP与胰腺癌有区别也有联系。研究发现,AIP患者发生胰腺癌的概率为0～4.8%,大多数胰腺癌病例是在AIP确诊后1年以上确诊[17-18],但也有一些是在AIP确诊的同时确诊[19],这表明AIP可能是癌前状态,也可能是由副肿瘤综合征合并癌症引起的。总之,临床遇到可疑胰腺恶性肿瘤患者时需积极完善IgG4及EUS+FNA检查,与胰腺癌进行细致的鉴别诊断。因1型AIP可累及全身多个脏器,临床上应避免误诊、漏诊,且需长期随访观察患者预后,从而提高患者整体生存及生活质量。