二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺治疗儿童肝豆状核变性的效果比较

田雪， 徐志强， 董漪， 闫建国， 曹丽丽， 冯丹妮， 高银杰， 许世友， 毕京峰，王福川， 张敏，

1 南方医科大学第二临床学院， 广州 510000； 2 解放军总医院第五医学中心肝病科， 北京 100000；3 民乐县妇幼保健院儿科， 甘肃 张掖 734000

肝豆状核变性又称Wilson病（Wilson’s disease，WD），是因铜转运ATP酶β基因突变而导致的铜代谢障碍性疾病［1］。患者需要依靠铜络合剂终身维持治疗［2］。铜络合剂中D-青霉胺是治疗WD的一线经典用药［1］，但其不良反应较多，如过敏反应、肾毒性、皮肤毒性、骨髓毒性、口腔病变等［3］。此外，青霉胺排铜过程中还有可能导致神经系统症状加重、其他微量元素缺失等［4-5］。自1990年二巯丁二酸被应用于WD的治疗以来，因其副反应较小而成为很有潜力的替代青霉胺的药物。二巯丁二酸铜螯合弱于青霉胺，与锌剂联合治疗效果是否和青霉胺相当，尚不明确。因此，笔者团队采用了前瞻性的临床试验研究，对比二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺单药方案的疗效及不良反应，以期为临床提供优化方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取解放军总医院第五医学中心2018年5月—2021年5月收治的以肝病为首发症状、明确诊断为WD的患者。 诊断标准应用2001年第8届WD国际会议的莱比锡（Leipzig）评分系统，总分≥4分可确诊，≤2分则排除诊断［1］。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）2～18岁确诊WD的患儿；（2）入组前3个月内未用过排铜药物；（3）血清ALT或AST超过1.5倍正常值（＞60 U/L）；（4）监护人签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）已知对排铜药物过敏；（2）血白细胞计数＜3.5×109/L或血小板计数＜80×1012/L或凝血酶原活动度＜60%；（3）合并精神疾病或其他神经系统疾病如癫痫、舞蹈病等；（4）存在或合并其他原因造成的慢性肝病，如病毒性肝病、酒精或非酒精性脂肪肝疾病、自身免疫性肝病、其他遗传代谢肝病、胆道疾病或肝胆管的寄生虫感染等；（5）合并其他重大疾病如心脏病、脑部疾病、肿瘤等。

1.3 研究方法 将符合条件的WD患儿采用简单随机抽样法分配至二巯丁二酸联合硫酸锌治疗组（联合组）与青霉胺单药治疗组（单药组），联合组治疗方案为二巯丁二酸20 mg·kg-1·d-1，硫酸锌按照锌元素计算，＜5岁50 mg/d、5～15岁75 mg/d、＞15岁150 mg/d；单药组治疗方案为青霉胺20 mg·kg-1·d-1。分别观察两组患儿基线时、治疗6个月及12个月时的肝功能实验室指标、血清铜及24 h尿铜水平，其中肝功能实验室指标包括ALT、AST和胆碱酯酶（ChE）。记录不良反应及判断疗效。基因检测采用ATP7B全基因测序突变分析。肝弹性检测应用瞬时弹性扫描仪（FibroScan，Echosens，法国）进行肝硬度值（LSM）测量［6］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以M（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况 共入组患儿111例，其中联合组纳入52例，单药组纳入59例。两组患儿基线时年龄、性别、肝功能实验室指标、24 h尿铜、血清铜、LSM、铜蓝蛋白、角膜K-F环阳性比例等差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（表1），具有可比性。

2.2 不良反应 联合组患儿不良反应发生率为9.62%（5/52），单药组患儿不良反应发生率为28.81%（17/59），联合组不良反应发生率显著低于单药组（χ2=6.410，P=0.011）。治疗2个月内，联合组中因严重粒细胞减少停止治疗1例、严重蛋白尿停止治疗1例，脱落率3.85%（2/52）；单药组中因严重尿微球蛋白、粒细胞减少、尿蛋白、尿潜血、口腔天疱疮、血小板减少等不良反应停止治疗12例，脱落率20.34%（12/59），两组上述脱落率比较差异有统计学意义（χ2=6.821，P=0.009）。具体不良反应情况见表2。

表2 两组治疗的不良反应Table 2 Side effects of treatment in two groups

2.3 两组患儿治疗前后生化指标 与基线相比，两组患儿治疗6个月及12个月时ALT、AST均下降，ChE均上升（P值均＜0.001）；且治疗6个月及12个月时两组间ALT、AST、ChE水平比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（表3）。

表3 两组患儿治疗6个月及12个月时生化指标变化Table 3 Changes of biochemical parameters at 6 and 12 months of treatment in two groups of children

2.4 治疗后两组患儿24 h尿铜及血清铜变化 治疗后两组患儿24 h尿铜水平均先上升后下降，治疗6个月时联合组和单药组24 h尿铜水平分别为177.00（138.75～254.35） μg/24 h、358.00（146.00～524.50） μg/24 h，治疗12个月时联合组和单药组24 h尿铜水平分别为123.00（80.25～204.04） μg/24 h、239.50（171.50～490.25） μg/24 h；联合组治疗6个月、12个月时24 h尿铜水平均明显低于单药组（Z值分别为-2.240、-3.090，P值分别为0.024、0.002）。治疗后两组血清铜水平逐渐下降，治疗6个月时联合组和单药组血清铜水平分别为2.10（1.30～3.15） μmol/L、2.00（1.40～2.90） μmol/L，治疗12个月时联合组和单药组血清铜水平分别为1.90（1.15～3.65） μmol/L、1.70（1.10～2.33） μmol/L；两组血清铜水平治疗6个月及12个月时与基线相比均显著降低（Z值分别为-4.431、-3.688、-3.388、-4.016，P值均＜0.01），且12个月时两组间下降幅度比较无显著差异（P=0.489）（图1）。

图1 治疗后两组24 h尿铜及血清铜变化Figure 1 Changes of 24-hour urine copper and serum copper after treatment in two groups

2.5 对肝纤维化的影响 治疗前LSM≥7.3 kPa的患儿提示存在显著肝纤维化，联合组、单药组中分别有22例和13例。治疗12个月时两组显著肝纤维化患儿的LSM较基线均有所下降，差异有统计学意义（Z值分别为-3.020、-2.901，P值分别为0.003、0.004）（图2）；两组LSM下降差值及下降率比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（表4）。基线时联合组和单药组LSM最大值分别为28.1、29.2 kPa，治疗12个月时两组中LSM最大者下降幅度最大，分别下降了7.0、13.7 kPa。

图2 基线LSM≥7.3 kPa患儿治疗前后LSM变化Figure 2 Changes of LSM after treatment in patients with LSM≥7.3 kPa at baseline

表4 两组治疗后LSM变化Table 4 The changes of LSM in two groups after treatment

3 讨论

WD是遗传代谢性疾病，一经诊断，需进行长期、综合的临床治疗［7］。目前在我国，青霉胺、锌剂、二巯丁二酸是最常见的排铜药物［8］。青霉胺是一种含巯基的氨基酸，可强效络合循环中的铜［9］。但青霉胺不良反应多，有多达30%的患者被迫终止治疗［10］。二巯丁二酸能与组织中铜结合形成稳定的水溶性螯合物并由尿中排出，具有脂溶性，能进入血脑屏障，有助于改善神经精神症状［1，5］。锌剂可以阻止铜的吸收，其能够使肠上皮细胞合成金属硫蛋白，从而结合食物中的铜和内源性铜，减少膳食中铜的吸收，增加粪便中铜的排泄［11］。早在1998年杨任明教授及其团队［4］就提出了二巯丙磺酸钠和二巯丁二酸是较青霉胺疗效更优、排铜效果更满意的金属络合剂，临床上可作为治疗WD的首选药物，尤其对青霉胺过敏的患者，是代替青霉胺较为满意的药物。但目前针对螯合剂与锌剂联用、序贯使用是否优于单药使用，尚需开展临床研究来比较和观察其疗效。

本研究设计比较二巯丁二酸联合硫酸锌与青霉胺单药治疗WD患儿12个月的临床疗效及不良反应的差别，结果显示治疗12个月后，联合组不良反应发生率明显低于单药组，其中单药组约有30%的患儿出现不良反应，约20%的患儿因不良反应被迫中止治疗，且单药组发生的不良反应更严重、种类更多，如口腔天疱疮、过敏、皮疹等。因此，二巯丁二酸联合硫酸锌较青霉胺安全性更好。

同时，两种方案均可使肝脏炎症减轻、肝储备功能上升。从肝酶复常和LSM下降率临床指标评价，两组治疗12个月后肝功能实验室指标差异均无统计学意义，表明排铜治疗方案在改善WD患儿肝功能方面无显著性差异。

LSM可反映肝纤维化程度［12］，考虑两组大部分患儿入组时肝脏无纤维化或纤维化程度较轻，选取基线LSM中位数以上（LSM≥7.3 kPa）患儿进行治疗前后对比，发现治疗12个月时两组LSM较基线水平均显著下降，且两组中LSM最大者下降幅度最大，提示治疗12个月时两组患儿肝脏炎症均有所消退，同时肝纤维化有不同程度减轻，肝纤维化程度高的患儿经治疗后获益更大。

24 h尿铜和血清铜是监测WD患者治疗反应的重要工具［13］。单药组在治疗6个月后尿铜水平中位数达到358.00 μg/24 h，随后逐渐下降，治疗12个月时中位数为239.50 μg/24 h；而联合组的24 h尿铜水平在6个月和12个月时均低于单药组，表明青霉胺在排铜方面强于二巯丁二酸联合硫酸锌，而后者方案中硫酸锌可以抑制铜吸收，减少患者体内摄入铜，因此二巯丁二酸可螯合铜总量减少，24 h尿铜也处于相对较低水平。然而排铜的高峰一般在治疗后1～2个月内，笔者并未获取此数据，可能错过了比较两种治疗方案排铜高峰的时机［13］。尽管二巯丁二酸联合硫酸锌排铜弱于青霉胺，但从肝功能、血清铜、肝脏弹性值方面评估，二巯丁二酸联合硫酸锌的临床疗效并不弱于青霉胺。

本研究为单中心研究，样本量有限，随访时间短，后续可进行更多患者和更长随访时间的研究来评估联合组与单药组的治疗效果。此外，本研究未监测联合组患儿的24 h尿锌以评价锌剂的剂量效果，因条件所限未进行服药后1个月、2个月内的尿铜检测，后续试验可进一步完善相关监测指标。

综上所述，二巯丁二酸联合硫酸锌方案较青霉胺单药方案安全性更好。两种治疗方案均可用于改善WD患者肝功能情况且无显著性差异，肝纤维化程度高的患者经治疗后可能获益更大。尽管二巯丁二酸联合硫酸锌排铜强度低于青霉胺，但从长远疗效来看，二巯丁二酸联合硫酸锌方案不劣于青霉胺单药方案。

伦理学声明：本研究经由解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批，批号：R2017054DC011，监护人签署知情同意书。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：田雪负责起草及撰写文章；徐志强、董漪、闫建国、曹丽丽、冯丹妮、高银杰、许世友、毕京峰负责临床方案实施，数据收集及统计和随访；张敏、王福川负责研究设计，指导撰写文章并最后定稿。