髋关节囊周围神经阻滞在老年髋关节置换手术中的应用

陈天飞 章晓泽 刘璐

随着我国人口老龄化的发展，因股骨颈骨折致髋关节置换手术的患者增加明显［1］。此类患者基础疾病多，心肺功能状态差，椎管内麻醉对心肺功能影响小且更安全［2］。PENG 阻滞［3］是近年提出的一种新型神经阻滞方法，通过局麻药包裹髋关节前囊可以有效阻滞股神经、副闭孔神经和闭孔神经，且其操作简单，阻滞过程中无需更改体位，能减轻摆放椎管内麻醉体位时及术后疼痛。本文探讨PENG 阻滞在老年髋关节置换手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年7 月至2022 年6 月本院择期行髋关节置换手术患者60 例。纳入标准：①年龄65～85 岁；②美国麻醉师协会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级；③BMI 20～30 kg/㎡；④无慢性疼痛病史、认知功能障碍及精神病史。排除标准：①改变麻醉方式；②凝血功能异常；③局部感染等存在PENG 阻滞禁忌；④无法配合完成PENG 阻滞；⑤应用阿片类或其他止痛药物；⑥严重过敏等。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组各30 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者入术前准备间后开通外周静脉通路，监测心电图（ECG），血氧饱和度（SpO2）及血压（BP），并给予吸氧。（1）对照组，入手术室后由麻醉医师常规行椎管内麻醉。由助手协助安放体位（患肢向下），选择L3～4间隙行硬脊膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。蛛网膜下腔穿刺成功后给予重比重局麻药液（0.75%布比卡因2 mL 加10%葡萄糖液1 mL）1.5～2.2 mL，20 s内注入，向头端留置硬膜外导管3 cm。5 min 内调节平面在T10 以下，平面固定后即可消毒。（2）观察组，在术前准备间由高年资麻醉医师先行PENG 阻滞。患者取仰卧位，选取低频凸阵探头（2～5 MHz）水平放置在患侧髂前下棘之上，顺时针旋转45°追踪耻骨支。在此切面，观察到髂耻隆起、髂腰肌及其肌腱、股动脉和耻骨肌。采用平面内法，穿刺针（22 G）由外侧向内侧进针，针尖到达髂腰肌肌腱和耻骨支之间的肌筋膜间隙，回抽无血后，缓慢注入20 mL 0.5%左布比卡因［4］，观察到药物在平面充分扩散。由同一观察人员测试患者疼痛和大腿前、外、内侧的冷感丧失来判断阻滞的有效性。10 min 后送入手术室由麻醉医师行椎管内麻醉，操作同对照组。（3）盲法：一位专职麻醉医师只参与实施PENG 阻滞，APS 小组护士只参与术后疼痛评估，一位专职医师只参与数据统计分析。在手术期间进行椎管内麻醉操作的麻醉医师，APS 小组护士，手术医师，统计分析人员对分组不知情。

1.3 观察指标 分别记录从转运床到椎管内麻醉成功时间（t1）、从转运床到摆好椎管内麻醉操作体位时间（t2）、椎管内操作时间（t3）、摆放椎管内麻醉体位（T0）时血流动力学指标、麻醉起效时间、麻醉平面、术中硬脊膜外药物追加例数、麻醉满意度（0 分为不满意，10分为非常满意）、T0 及术后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）时疼痛NRS 评分及有关并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验；偏态分布计量资料用M（IQR），用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉情况比较 见表2-4。

表2 两组患者麻醉操作时间比较（±s）

表2 两组患者麻醉操作时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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表3 两组患者T0时NRS评分及血流动力学变化指标

表4 两组麻醉起效时间、麻醉平面、术中硬脊膜外追加例数、麻醉满意度比较

表5 两组患者术后疼痛NRS评分及Lovett肌力比较［M（IQR）］

2.2 两组患者NRS 评分及Lovett 肌力比较 见表 5。

2.3 并发症 两组患者均未发生感染、血肿及神经损伤等相关并发症。

3 讨论

髋关节置换术麻醉可行全身麻醉或椎管内麻醉，老年患者椎管内麻醉能明显降低围术期麻醉相关并发症。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》建议如无禁忌证，椎管内麻醉是老年髋关节置换术的常用方法［5］。但髋部骨折患者由于患肢疼痛，搬运及配合侧卧位困椎等限制椎管内麻醉在髋关节置换术中的应用。

有研究推荐椎管内麻醉复合髂筋膜阻滞，但搬动和变化患者体位仍存在疼痛，可能是因其不能阻滞闭孔神经，导致髋关节内侧镇痛不足所致，且老年患者组织结构不清晰，操作有一定难度。PENG 阻滞是一种新型的阻滞方法，是将局麻药注射到髂腰肌肌腱和耻骨支之间的肌筋膜间隙，充分包裹髋关节前囊而阻滞股神经、副闭孔神经和闭孔神经，从而提供良好的镇痛效果。

本研究结果显示，PENG 阻滞可降低摆放椎管内麻醉体位时及术后疼痛评分，和单纯椎管内麻醉相比患者血压心率变化值小，避免血流动力学的剧烈波动，降低麻醉风险。行PENG 阻滞后患者骨折处疼痛明显下降，有利于搬动及体位安放，缩短从转运床到椎管内麻醉成功时间。观察组术后疼痛NRS 评分降低，且未发生感染、血肿及神经损伤等相关并发症，表明该方法镇痛效果安全满意。PENG 阻滞只针对感觉神经，与髂筋膜阻滞和股神经阻滞以及三合一阻滞相比［6］，减少潜在的运动阻滞风险，有利于髋关节置换术后的早期活动。

综上所述，在搬动前患侧行B 超引导下PENG 阻滞，可以有效降低患者因搬动及体位安放而引起的剧烈疼痛，缩短从转运床到椎管内麻醉成功时间，提高患者麻醉满意度，减轻术后疼痛且不影响肌力，方法简便安全，值得在临床推广应用。