颈部牵伸训练在颈动脉内膜切除术后患者居家康复中的应用

方耿娜 卢丽冰 谢梦娜 谢漫 黄琼珊 林楚东 王育胜 林芳

1揭阳市人民医院神经外科三区，揭阳 522000；2揭阳市人民医院神经外科一区，揭阳 522000；3揭阳市人民医院护理部，揭阳 522000；4揭阳市人民医院科教科，揭阳 522000

颈动脉狭窄是脑卒中的常见病因之一，在合并其他疾病如下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病、高血压或高血脂的情况下，发病率高达22.1%～28.4%［1-2］。而颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是国家防治缺血性脑卒中的金标准［3-5］，但患者术后极易出现颈部不适，且颈部不适感是CEA出院随访中出现的常见症状［6］，但目前学术界及临床针对术后颈部疼痛、不适或疼痛等症状的颈部活动康复训练方法尚未统一［7］。因此，构建一种操作方便、安全有效、易推广的居家颈部牵伸训练康复训练方法，对于促进患者康复和提高患者生活质量有重大意义［6，8-9］。

资料与方法

1.临床资料

采用前后对比研究方法，选取在揭阳市人民医院神经外科三区由同一组医生行CEA的患者作为研究对象。2018年12月至2021年6月CEA术后出院患者20例为对照组，男性患者与女性患者各为11例、9例，年龄60～80（70.15±9.49）岁，初中及以下学历15例、高中及以上学历5例。2021年8月至2023年6月CEA术后出院患者20例为观察组，男性患者与女性患者各为13例、7例，年龄60～80（70.22±9.55）岁，初中及以下学历14例、高中及以上学历6例。两组基本资料对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），可比。

本研究获得患者及家属同意并签署知情同意书，已通过揭阳市人民医院伦理委员会审查（批件号：2021075）。

2.纳排标准

（1）纳入标准：符合《神经外科疾病诊断标准》中颈动脉狭窄诊断标准，颈部多普勒超声诊断或颈部CT血管成像诊断确定为颈动脉狭窄，且接受标准CEA的患者［10］；意识清晰，具有良好的理解、沟通能力及配合度，能配合本牵伸训练方法的学习、掌握和实施的患者；年龄≥18岁的患者。（2）排除标准：有先天性斜颈等不能耐受颈部牵伸训练的患者；术后发生切口感染、切口愈合不良等影响颈部活动度及限制颈部活动并发症的患者；居家康复期间出现意识障碍、肢体活动障碍或其他疾病无法继续配合本牵伸训练方案实施的患者；中途退出的患者。

3.方法

两组患者住院后均按CEA围手术期护理常规进行护理，包括术前稳定斑块、常规护理（抗血小板凝集、脑保护、改善脑循环、血压、血糖调节）、生活护理、完善相关检查等；术后常规生命体征监测、预防出血（局部1 kg沙袋压迫6 h）、体位及活动指导（术后全麻未清醒时予去枕平卧、患者清醒6 h后宜抬高头部、术后7 d开始指导颈部运动）、抗凝护理、预防感染、生活护理、预防并发症等［11-13］。对照组采用常规出院前健康教育和出院后常规颈部活动及随访；观察组在对照组基础上采用颈部牵伸训练居家康复，内容如下。

3.1.组建团队 成立科研项目管理小组，制定系统的培训。团队成员共12人，其中包括神经外科主任医师1名、副主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师4名、护师2名、康复理疗师1名和中级统计师1名。

3.2.方案制定 （1）CEA术后颈部牵伸训练方案的构建。规范颈部牵伸训练，通过大量查阅中外文文献，咨询神经外科专家、康复科专家、护理专家，确定颈部牵伸训练的步骤、动作、幅度与频次。（2）由康复理疗师选拔出优秀学员，摄制健康宣教视频，在病房内电视、出院后微信群播放，起到宣教和示范的作用。（3）组织人员的培训以及相关指标的持续性收集。为保证方案实施的规范性和同质性，对研究小组全员进行颈部牵伸训练和相关指标进行培训，小组成员充分了解颈部牵伸训练的步骤、动作、幅度与频次，能够教导患者正确的颈部牵伸训练方法；使用统一的健康指导语及宣教、解释语言；小组成员完全掌握项目过程中各种量表的相关知识及如何填写相关量表等相关内容，保证资料的准确无误；经考核合格后方可对患者进行宣教和指标的收集。（4）对患者进行颈部牵伸训练相关知识的掌握及训练过程的依从性评估。通过执行牵伸训练方案，对患者及其家属进行多次的宣教，最后评估其掌握程度。

3.3.方案实施 在患者术前、术后第7天开始颈部运动后和出院前进行颈部牵伸训练操宣教，确保患者出院回归家庭前学会正确的牵伸训练操步骤、动作、活动强度和活动幅度。患者出院前使用微信平台加入事先组建好的颈部牵伸训练操宣教、随访和反馈群。每次训练使用微信小视频功能，拍摄后上传至颈部牵伸训练操宣教、随访和反馈群并及时打卡。出院后每日按照宣教频次进行颈部牵伸训练，并由家属或朋友协助拍摄小视频分享在群内，由研究小组成员对频次、训练操标准度和患者的配合度、依从性进行评估和记录。患者按颈部牵伸训练流程进行操作，流程图如图1。

图1 颈部牵伸训练流程流程图

4.评价指标

在术前、出院当天、开始训练当天、训练第30天由护士对患者颈部功能障碍指数（Neck Disability Index，NDI）及数字疼痛评分法（Numerical Rating Scale，NRS）数值和在训练第30天对护理满意度、依从性进行电话随访填写。（1）NDI：量表由患者自评，包括疼痛强度、生活情况、提重物、阅读、头痛程度、注意力集中程度、工作、驾驶、睡眠和娱乐在内的10个条目，最后得出关于颈部疼痛、不适感对生活质量的影响程度［14］。（2）NRS：嘱患者使用数字0～10代替文字表达最严重疼痛的程度［15］。（3）参照刘翔宇等［16］学者在2015年构建的住院患者护理服务满意度评价指标体系，结合本项目目标人群的特点，制定《颈动脉内膜切除术后居家康复护理满意度调查表》，分别从感知质量、患者预期、疾病压力、患者满意、患者抱怨和患者忠诚等不同指标衡量患者的满意度。（4）对比两组依从性，观察指标为完全依从、基本依从与不依从。

5.统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计学分析。计数资料用频数和百分比表示，采用χ2检验进行组间比较；服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）描述，两组比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同时间段两组CEA术后患者NDI对比（表1）

表1 不同时间段两组CEA术后患者颈部功能障碍指数对比（）

表1 不同时间段两组CEA术后患者颈部功能障碍指数对比（）

注：对照组采用常规出院前健康教育和出院后常规颈部活动及随访，观察组在对照组基础上采用颈部牵伸训练居家康复；CEA为颈动脉内膜切除术

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观察组与对照组术前、出院当天、开始训练当天NDI对比差异均无统计学意义（均P＞0.05）；训练第30天，观察组NDI显著低于对照组（P＜0.05）。

2.不同时间段两组CEA术后患者NRS数值对比（表2）

表2 不同时间段两组CEA术后患者NRS数值对比（分，）

表2 不同时间段两组CEA术后患者NRS数值对比（分，）

注：对照组采用常规出院前健康教育和出院后常规颈部活动及随访，观察组在对照组基础上采用颈部牵伸训练居家康复；CEA为颈动脉内膜切除术，NRS为数字疼痛评分法

训练第30天2.13±0.31 4.85±0.64 17.106＜0.001组别观察组对照组t值P值例数20 20术前7.05±4.00 7.11±4.01 0.474 0.963出院当天6.11±3.82 6.13±3.75 0.017 0.987开始训练当天5.11±0.34 5.12±0.35 0.092 0.928

观察组与对照组术前、出院当天、开始训练当天NRS数值对比差异均无统计学意义（均P＞0.05）；训练第30天，观察组NRS数值显著低于对照组（P＜0.05）。

3.训练第30天两组CEA术后患者护理满意度对比

观察组非常满意5例、基本满意15例，对照组非常满意2例、基本满意10例、不满意8例，观察组护理满意度显著高于对照组（100.00%比60.00%），差异有统计学意义（χ2=10.286，P=0.006）。

4.训练第30天两组CEA术后患者依从性对比

观察组完全依从10例、基本依从10例，对照组完全依从8例、基本依从6例、不依从6例，观察组依从性显著高于对照组（100.00%比70.00%），差异有统计学意义（χ2=7.222，P=0.027）。

讨论

CEA作为治疗颈动脉狭窄的金标准，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会也将CEA治疗颈动脉狭窄列为高级卒中中心建设单位的必要条件之一。针对CEA术后患者颈部不适或疼痛等症状的护理及颈部康复情况，目前尚未见系统性报道。国外学者称，CEA术后患者颈部疼痛、不适等症状一般需1个月以上时间才能缓解，这不仅降低患者的治疗体验，更大大降低了患者的生活质量［9］。在笔者所在医院，通常在术后解除沙袋压迫后，嘱患者不可过度活动颈部，术后第7天才开始适当活动颈部，以防止疤痕挛缩，这与高燕和王国琴［11］在2020年的CEA术后循证护理措施一致。然而，关于颈部训练的活动度和范围未有统一标准，患者由于恐动心理，常常在适当活动的基础上，采取最小的活动强度和最小的颈部活动度［17］。在此之外，对患者的依从性和动作的配合度也缺乏规范有效的监控［18］。大多数患者在术后不久便回归家庭或社会，长时间观看电视或者使用电子产品等均可加重肩颈部疼痛和不适感［19］。

国内有相关研究指出，术前针对性地对颈部手术如甲状腺手术或CEA等患者进行颈部体位锻炼，有利于缓解患者术中及术后颈部不适感和疼痛［20-21］。颈部术后应指导患者早期行适当的活动，如伸展、牵伸活动［22］等，以减轻颈部疼痛和不适感。颈部牵伸训练是规范、有效的肩颈部运动，可拉伸颈部韧带，充分放松颈部肌群，增强颈部肌肉力量，增强其对疲劳的耐受能力［23］。通过充分利用社交平台的可视化优势，进行出院后的视频宣教及反馈，使护士能更好地从患者及家属的角度考虑问题，明白患者及家属的心情，有利于缓解紧张的护患关系。在随访过程中，有5例患者手机不具备使用微信的功能，随访打卡使用家属的手机来完成，在沟通过程中，需要耐心进行解释，取得患者及家属的理解及支持。不足之处是由于病例数较少，随访时间跨度大，还需随访更多的病例。本研究结果表明，训练第30天两组NDI、疼痛评分对比，观察组显著低于对照组（均P＜0.05）；两组满意度对比，观察组显著高于对照组（P＜0.05）；两组依从性对比，观察组显著高于对照组（P＜0.05）。可见，组建CEA术后护理团队，得到一种比较科学、规范且有效的CEA术后护理方法，实施颈部牵伸训练对CEA术后患者而言，具有显著应用价值。

综上所述，颈部牵伸训练在CEA术后患者居家康复中，具有显著应用价值，可减轻患者疼痛，改善患者颈部功能，提升护理满意度，推广价值显著。

作者贡献声明方耿娜：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；卢丽冰：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；谢梦娜：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；谢漫、王育胜：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；黄琼珊：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；林楚东：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；林芳：酝酿和设计试验，采集数据