神经重症护士有创颅内压监测知信行的质性研究

高敏 孟晓静 李翔 范晶丽 黄璐璐 杜宇

1河南大学护理与健康学院，开封 475004；2河南省人民医院神经外科ICU，郑州 475000

颅内压（intracranial pressure，ICP）反映颅腔内容物对颅腔壁产生的压力［1］，是神经重症病房重要的观察指标。在欧洲、中北美洲和中国，ICP监测被广泛使用［2］。有创ICP监测包括基于植入流体监测系统和微型传感器［3］，其联合脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）被认为是金标准［4-5］。一项大型的国际性、前瞻性和观察性队列研究发现，不同国家和研究中心的ICP监测存在巨大实践差异，即使在同一个国家的不同中心，ICP监测率也大不相同［6］。神经重症医学是新兴亚专科［7］，目前，在国内仍缺乏有效的神经重症医疗质量控制体系，临床实践与证据之间有明显差距［8］。有创ICP监测是神经重症护士必须掌握的专业技能，但国内起步较晚，缺乏标准化操作流程，且监测实践现状与指南标准有较大差距。有创ICP监测结果可作为随时调整治疗方案的重要依据，护士的行为对患者的结局有直接的影响［9］，而正确的健康信念与态度是改变行为的动力［10］。因此，本研究旨在通过半结构化深度访谈，了解神经重症护士有创ICP监测的知信行现状，为有创ICP监测护理的标准化流程制定、培训提供参考依据，以期为我国神经重症护理制定专科护士培养方案。

对象与方法

1.研究对象

采用目的抽样法，于2022年6月—7月选取河南省人民医院12名神经重症护士作为研究对象。（1）纳入标准：①具有护士资格证书及执业证书；②在神经重症病房工作，且工作时间≥2年；③愿意配合本调查。（2）排除标准：①在神经重症病房实习、进修、轮转、规培、专培的护士；②在调查期间外出学习和请假的护士。样本量以访谈无新主题出现、信息饱和为标准，最终访谈12名神经重症护士。男3名，女9名；年龄26～39（33.58±3.97）岁；护龄5～20（11.92±4.44）年；ICU工作年限5～15（7.58±2.88）年。研究对象的一般资料见表1。

表1 12名神经重症护士的一般资料

2.研究方法

2.1.确定访谈提纲 采用面对面半结构式深度访谈进行资料收集，根据知信行理论模式，查阅文献初步制定访谈提纲，经过课题小组讨论设计访谈内容，采取便利抽样法对2名符合纳排标准的神经重症护士进行预访谈，根据访谈结果修订并确定正式访谈提纲，具体内容包括：（1）您了解有创ICP吗？请您谈谈对它的认识和理解。（2）您会主动学习有关ICP监测相关知识吗？从哪些途径获得？（3）针对目前科室护士对有创ICP监测认知和实践的现状，您觉得哪些因素会影响神经外科护士对其知识、态度和行为？（4）您觉得目前所掌握的知识可以满足临床需要吗？有必要进行有创ICP的知识培训或宣教吗？（5）您认为在进行有创ICP监测时，护理上存在什么样的问题？（6）您认为在进行有创ICP监测时有哪些因素会影响监测数值的准确性？（7）您是如何解决目前碰到的各种问题的？（8）您最期望获得哪方面的帮助？（9）您对护士有创ICP监测还有什么建议、看法或困惑吗？

2.2.资料收集方法 选取环境安静、不被打扰的远程会诊室作为访谈地点，访谈前告知访谈目的及方法，受访者有权中途退出，承诺所有访谈资料仅用于本研究。从轻松的话题围绕提纲展开，并注意记录受访者的非语言信息，如表情与肢体运动。访谈时不暗示、不引导，根据情况灵活调整提纲问题的顺序，充分获取其观点和感受。访谈时间控制在30～50 min，采用笔记与录音相结合的方式同步记录访谈内容，并对资料进行匿名编码，保护受访者隐私。本研究以N1～N12代替受访者真实姓名。

2.3.资料分析方法 访谈结束24 h内将访谈资料转录成文字。采用Nvivo 10.0软件进行资料分析。（1）仔细阅读全部原始资料，从语词、语义、语境、主题等层面进行分析；（2）着重强调出现频率较多的内容，提炼重要和有意义的观点；（3）细致编码提炼的观点；（4）将具有相同属性的资料归于同一类别，以一定的概念命名；（5）升华主题概念；（6）反复推敲、斟酌，保证最终形成的主题概念与次要概念之间具有一定的内在联系。

2.4.质量控制 包括3部分内容。（1）研究者自身准备：研究者为在读硕士研究生，对质性研究的理论和实践有过系统学习，掌握质性研究的方法和访谈技巧；（2）资料处理过程：由2名研究者共同连续、反复地核对分析资料，有意见分歧时由课题组讨论达成共识；（3）回访访谈对象：受访者整理后的资料向受访者核对，保证资料真实性和研究严谨性，且所有原始资料予以保存。

结果

1.主题1：神经重症护士有创ICP监测相关知识掌握不扎实和不全面

1.1.有创ICP监测认知缺乏 通过本次访谈发现护士对有创ICP监测的认知不足，需要了解其重要作用及ICP变化会导致的严重后果。N3：“低学历、低职称和低年资的护士对有创ICP的认知水平较低。”N4：“基本的护理操作没问题（笑了笑），大致就是监测、校零、感染预防，但ICP波形解读和其他判断方面需要加强培训。”N8：“科室用有创ICP监测不多，所见到的只有探头型的，且培训完长时间不用容易忘记。”N11：“机器通常随手术患者送来，麻醉师会告诉仪器的名称和功能。我认为ICP监测是观察患者ICP变化。”

1.2.知识储备不足，缺少获取途径 知识储备与临床经验有关，当获取知识途径有限，且没有权威解答时，即使有意了解新知识，也会因缺乏获取途径而止步。N4：“我直接从监护仪看数值，不能深入了解颅内状况和脑灌注压。”N6和N12：“知识来源主要是同事和科室普及，希望医院多组织培训让我获得操作性知识。”N7：“我网上搜索相关机器机型，也通过护世界、微信公众号投送等媒介学习，不擅长查文献。”N8和N11：“我习惯从课本上寻找答案，且查阅文献能力有限，英文水平低，想学习都无从下手（叹气）。”

1.3.临床工作繁忙 部分受访护士表示工作内容多，需占用休息时间学习，导致身心疲惫，这提示管理者需重点关注学习时间有偏差的护士。N2：“临床工作多，下班只想休息，会影响学习的热情。”N3：“日常护理工作负荷大，再统一学习不容易实现。”N10：“自己事情比较多，缺乏主观能动性，没有主动去学习新知识。”N12：“知识一直在更新，无法完全掌握其动态变化。”

2.主题2：神经重症护士有创ICP监测态度较积极

2.1.主观能动性强 本研究受访者表示愿意接受相关知识培训和宣教，给予相关知识解答后，利于临床工作及患者的预后，提升护理质量。N1：“我主动请求去前沿医院访问学习，感觉专科知识相对欠缺时，请教科研护士查阅最新文献。”N3：“护理团队会接受指令性任务，最后申请了专利，发表文章，科研能力得到提升。”N5和N7：“有创ICP监测是有意义的操作，即使掌握的知识目前能满足临床需要，也愿意主动学习。”N12：“我要对患者负责，很重视护士长晨间查房的学习过程。”

2.2.引进新业务新技术 受访者认为新技术会涉及专科领域，可弥补专业知识的不足。N2：“科室里许多县级医院的进修和专培护士，他们医院没有条件开展有创ICP监测，有必要引进新技术。”N3：“许多神经重症患者都会进行有创或无创ICP监测，让患者受益，对于病情和治疗至关重要，有必要推广。”N5、N7和N11：“及时分辨患者实时病情状态变化很重要，提前采取预防措施，防止意外发生，有利于患者生命安全。”

2.3.职业认同感 本研究受访者利用自己的专科特长提供护理，收获了患者及家属的感激，产生了职业认同感，能有效提升工作幸福感和满意度，产生强烈的求知欲，学习态度更积极。N1：“觉得没有希望了，但当特殊重伤患者好转出院时，感觉辛苦没有白费，会产生自豪感和成就感。”N5和N7：“临床科室收到的感谢信、锦旗大部分是医生的，当自己也收到感谢时，表明得到了患者及家属的尊重和认可，工作热情越来越高涨。”

3.主题3：神经重症护士有创ICP监测实践能力较好

3.1.科室管理规范，团队协调合作 管理者领导力起关键作用，受访护士认为这来源于科室的护理规范手册能抓住薄弱环节重点培养，有助于神经重症专科护士的成长。N1：“院感的防控相当重要，一旦发生颅内感染就会导致并发症和严重后果，在仪器连接和排空气时格外小心，故科主任和护士长会在质控会上反复强调。”N3：“正副组长合作协调，根据护士工作经验和能力统筹安排，做好各自职责和监督，避免各级护士操作失误。”N4：“科室都是新老护士搭班，老护士提纲挈领，对新护士起督导的作用，保证患者的安全。”N9：“护士长会把ICP监测作为床旁查房的重点内容，还有质控组长督察测压套件是否正常工作。”

3.2.了解促进与障碍因素，提高依从性 受访护士认为在护理工作中要做到切合实际，了解导致ICP忽高忽低的因素。N2：“探头型ICP监测探头放置的位置和时间、患者的体位、校零和传感器里的气泡会影响数值的准确性。”N5和N7：“我们会观察校零时机，保持三点一线进行监测。若必须进行刺激性操作（如吸痰、翻身、拍背等），会用镇静药物减少刺激性因素，从而测得准确的ICP数值。”N10：“我们注重管道维护，减少管道外源性引起的逆行性感染，在患者搬动或转运途中，做好管道护理。”

3.3.加强重视度，制定标准化流程 随着医疗技术和经济的发展，需要不断修改和完善有创ICP监测操作技能规范流程，受访护士认为监测效果不理想可能与操作没有同质化有关。N3和N4：“科室会请工程师结合科室文化制作标准化操作视频反复培训学习。”N5：“对于液压耦合型ICP监测，需要每次读取数字时校零和调整引流管的高度，操作流程繁琐，会影响监测执行力度实践的积极性和依从性。”N10和N12：“翻身时机器是否关闭没有详细解答，一直在反映问题层面上，并没有标准流程，我们想要更准确的干预措施。”N11：“科室监测数据多，后续会重视ICP监测。”

讨论

1.提高神经重症护士有创ICP监测护理知识水平

本研究受访护士均接受过有创ICP监测培训及宣教，但前期缺乏相关护理经验及知识的积累，导致监测过程中存在偏差。护士希望获得针对突发情况的预防及处理措施［11］，及时关注患者ICP变化。陆秋芳等［12］研究表明神经内科护士认知存在不足，这提示神经重症护士有创ICP监测知识的掌握程度直接反映不良事件预防等方面的能力，与患者的护理结局直接相关。本研究发现，学历、ICU工作年限、繁忙程度等因素导致其认知不足，而护理经验和干预能力在有创ICP监测中能有效减少危重患者并发症［13］。护士长作为代表，要积极主动在临床护理实践中引进新理念和新技术，提供专业可靠的指导。现针对有创ICP监测及并发症管理仍缺乏最佳证据，因此，需深入探究有创ICP监测有效策略方案，还需开展讲座、多种形式针对性系统知识、护理重难点知识进行梳理及讲授，全面培训提高有创ICP监测认知，进而为正确执行该技术提供基础。

2.改变神经重症护士有创ICP监测态度及行为

本研究从访谈体验来看，神经重症护士对有创ICP监测态度和实践能力较积极。接受专业培训能让护士更好地掌握该技术的适应证、实施方法、并发症管理等知识，遵循及落实相应的护理行为。吴超等［14］研究表明，需加强对神经重症护士有创ICP监测护理技能及管理培训，将知识落实于实践，进一步推广该技术在重症监护室中的有效应用。江唯晗等［15］建议，提供更多外出培训学习机会，采取激励性措施增强护士的主观能动性，且各级护士学习侧重点及对ICP监测了解程度不同，故需要分层培训。培训频率是影响有创ICP监测实践的因素，建议在不增加工作负担下采取多样化形式加强培训并反复强调注意事项及抽查，如护理管理者可基于现有证据及研究成果开展长期教学或在线教育课程。下阶段需调整培训的授课内容，以批判性思维方式思考问题，并依据自身实践经验将专业知识转化为提升护理质量的有效手段。管理者有责任带领科室的中层力量营造以健康结局为导向的监测文化，帮助神经重症护士建立学习的内在动力。

3.探索多元化护理监督、优化可视化标准流程

本研究发现，经验丰富的护士更有利于巩固知识，端正其态度和优化行为，且接受同质化训练，ICP值更为准确。ICP监测有益于ICP临床管理，但国外研究尚未达成共识，且无研究详细描述如何为患者提供ICP管理［16］，仅建议在记录ICP之前，至少需要关闭EVD 5 min［17］，护士应确保EVD采集系统正确归零、放置、无菌和完整性，EVD相关并发症的维护、ICP波形分析和脑脊液引流的密切监测［18-19］。制定并实施全面规范的干预措施能有效排除颅内外因素对ICP的影响，为临床制定治疗方案提供更可靠的依据，有效降低患者术后住院时间和并发症发生率［20］。年资低的护士自身尚未熟练掌握专科知识与技能，因此，需要构建护理实践指南或编制护理书籍，以保障干预措施的有效性和安全性。在保证日常工作基础上结合监护室模式，制定规范文件和可视化流程，建议医院管理部门成立督察小组，在定期监督及反馈过程中不断优化操作流程［21-22］。因此，管理者应重视护士建议并探索多元化的质量督查方式，全面提升有创ICP监测实践水平。

4.鼓励以护士为主导的多学科医护联合管理

本研究发现，受访护士实践能力较好，取得良好临床效果。护士对患者病情监测起主导作用，既是评估者，也是执行者和评价者，其ICP数值准确与否将影响病情判断及干预措施的选择，能否正确地应用ICP监测技术，对指导临床治疗和干预措施有重要意义［23］。以护士为主导的多学科医护联合管理关系患者整个照护过程，是未来预防和处理不良后果的关键，医生针对患者整体病情为ICP监测提供指导，护士提供优质医疗护理服务，利于患者的安全结局。李尊柱等［24］认为，医护团队需要每日共同观察、评估患者状态，进一步证明医护团队合作的正性作用。北美一项研究［25］评估了ICU结构对重症脑损伤患者结局的作用，发现标准化、以规程为导向的脑损伤管理与较低的住院死亡率有关，这提示神经重症知识应用于多学科医生团队将改善危重患者的预后［26］。故今后应以解决患者问题为目标，医护共同探讨存在的问题并改进，营造磁性的多学科合作环境。

本研究对12名神经重症护士访谈了解到有创ICP监测知信行现状，发现神经重症护士知识掌握不全面、态度和实践能力较积极，初步探讨了应对策略。现护理专业化发展势在必行，但有创ICP监测的重要性和所显数值的实用性暂时没有其他监测技术可取代，这提示管理者未来应搭建有创ICP专科护士培养平台。目前，国内外对有创ICP监测现况调查还处于空白，缺乏从个体角度深入探讨神经重症护士ICP监测管理真实情况的研究。建议后续编制神经重症护士有创ICP监测知信行问卷及信效度检验并探讨其影响因素，为神经重症护士有创ICP监测薄弱环节进行规范化培训干预奠定基础，进而获得更精准的监测数据，更好地指导临床工作。

作者贡献声明高敏：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；孟晓静、李翔：酝酿和设计试验，实施研究，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，指导，支持性贡献；范晶丽、黄璐璐、杜宇：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导，支持性贡献