嗜酸细胞性胃肠炎伴胸腹水1例并文献复习

蔡昌宏 梁晓迪

1青岛大学附属威海市中心医院消化科，威海 264400；2青岛大学附属威海市中心医院急诊科，威海 264400

嗜酸细胞性胃肠道疾病是临床上少见的一类炎症性疾病，是一组以嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）选择性浸润胃肠道各部分为特征的原发性慢性炎症性疾病，根据EOS浸润范围可分为嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃炎、嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）和嗜酸细胞性结肠炎［1］。其中，EGE临床上罕见，美国有研究统计其人群发病率仅为（5.1～8.4）例/10万例［2］。其临床表现多种多样，以消化道症状为主，缺乏特异性，故极易造成漏诊、误诊。本文回顾青岛大学附属威海市中心医院近期收治的EGE患者1例，并对相关文献进行复习总结。

病例资料

患者中年女性，因发现腹腔积液半年，腹痛伴呕吐、腹泻10 d于2023-02-27入院。入院3个月前于外院查体时发现有腹腔积液，伴糖类抗原（CA）-125升高（284 U/ml），偶感腹胀，无食欲减退，无恶心、腹泻，无尿少、排尿不畅，无关节肿痛，无发热，未在意。10 d前无明显诱因出现全腹阵发性隐痛，伴恶心，呕吐2～3次/d，非喷射性，呕吐物为胃内容物，呕吐后恶心缓解。伴腹泻，大便4～5次/d，为黄色稀水样便，无便血，于当地医院给予止泻、抗感染等药物治疗，上述症状无好转，遂来本院就诊。既往有高血压病史，未用药治疗。自诉对羊肉过敏，有发作性荨麻疹病史。无药物过敏史。平素月经周期正常，无阴道异常流血排液。

入院前于门诊行相关检查，血常规：白细胞计数15.84×109/L，中性粒细胞绝对值9.49×109/L，中性粒细胞百分比59.9%，EOS绝对值3.37×109/L，EOS百分比21.3%。超敏C-反应蛋白18.49 mg/L。血淀粉酶正常。肝功：谷丙转氨酶18 U/L；谷草转氨酶20 U/L；总蛋白68 g/L；白蛋白40.6 g/L。血生化：肌酐112 µmol/L。离子七项：总钙2.3 mmol/L；钾4.19 mmol/L。妇科彩超：子宫肌瘤（2.1 cm×1.8 cm），左附件区多发小囊，左附件区低回声结节（1.6 cm×1.3 cm），双附件区条状高回声团（左侧大小约3.5 cm×1.1 cm，右侧大小约3.0 cm×1.7 cm），盆腹腔积液（最深约8.1 cm）。腹腔彩超：腹腔积液（腹腔可见不规则无回声区，深约7.6 cm）。肝胆胰脾泌尿系彩超：脂肪肝、肝多发囊肿、胆囊内胆汁淤积。

入院时体格检查：体温36.5℃、脉搏80次/min、呼吸频率18次/min、血压140/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，左下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音，心律齐。腹部略膨隆，触软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，阴道有血迹，宫颈糜烂，无举摆痛，子宫中位，约正常大小，质中，活动度好，无压痛，双侧附件未扪及明显异常。

入院后立即给予抑酸、护胃、解痉止痛、抗感染、止泻等对症治疗，效果不明显。完善初步检查，复查血常规（入院后第2天）：白细胞计数11.69×109/L，中性粒细胞绝对值3.03×109/L，中性粒细胞百分比25.9%，EOS绝对值5.87×109/L，EOS百分比50.2%。血凝常规：D-二聚体4.29 mg/L。妇科肿瘤标志物：CA-125 294.00 U/ml，余各项正常。大便潜血阳性。血沉、降钙素原、脑钠肽、甲功、大便培养均未见明显异常。心电图示：窦性心动过速T波异常；胸腹部CT示：左侧胸腔积液伴左肺组织膨胀不全（图1）。左肺上叶斑片影，炎症？请结合临床。右肺下叶多发小结节，建议复查。食管中下段管壁增厚，腹腔积液、腹腔内脂肪间隙模糊，肠系膜密度增高。腹腔内多发小淋巴结。肝内多发低密度灶。宫内节育器。

图1 胸腹部CT提示胸腹水。A可见左侧胸腔积液，B可见肝周及脾周较多腹水

初步检查结果回报后，主管医师因影像学检查发现胸腹腔积液，首先考虑多浆膜腔积液，分析常见的可能导致多浆膜腔积液的疾病包括心源性疾病、肝源性疾病、肾源性疾病、内分泌代谢性疾病、风湿免疫性疾病、肿瘤性疾病等。该患者肝功、脑钠肽正常，肌酐仅轻度升高，小便正常，既往无内分泌系统及风湿免疫系统疾病史，考虑心源性、肝源性、内分泌及风湿性因素可能性不大。结合CA-125明显升高，高度怀疑妇科及消化系统肿瘤可能。进一步行腹腔穿刺留取标本送检，腹水常规：颜色黄色，比重1.036，凝块：无，李凡他氏试验：+，浑浊度：浑浊，白细胞计数8.800×109/L，多核细胞83，单个核细胞17。腹水生化：总蛋白52.1 g/L，白蛋白30.9 g/L，球蛋白21.2 g/L，白蛋白/球蛋白1.46，腺苷脱氨酶2.0 U/L，CO2结合力31.4 mmol/L，葡萄糖6.15 mmol/L，乳酸脱氢酶138 U/L；（腹水）妇科肿瘤标志物：CA-125 1 083.00 U/ml，人附睾蛋白4 555.0 pmol/L。腹水脱落细胞学示：EOS 77%，嗜碱性粒细胞9%，中性粒细胞11%，淋巴细胞3%，未见癌细胞。

腹水细胞学结果提示EOS比例明显升高，引起了我们的重视。再回头复习病史资料，我们发现了患者入院时就被忽略了的地方：血常规提示外周血EOS绝对值及比例异常升高。常见的可导致EOS明显升高的疾病包括过敏性疾病、感染性疾病（如寄生虫感染等）、胃肠道疾病（如EGE、炎症性肠病等）、风湿系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、实体肿瘤等。该患者虽有羊肉过敏史，但近期未接触过敏原，无荨麻疹发作，平素无不洁饮食史，既往无风湿免疫性疾病史，暂不考虑过敏性疾病、寄生虫感染、风湿系统等疾病。进一步行胃肠镜检查，胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，取病理活检提示（胃窦）重度黏膜慢性炎，活动期（1+），查见少许EOS浸润（图2）。肠镜未见明显异常。高度怀疑EGE可能。为排除肿瘤，行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，结果回报：1.①食管、胃及十二指肠管壁增厚，不同程度代谢增高；②骨髓腔弥漫性轻度代谢增高；以上考虑血液系统疾病，嗜酸细胞性胃肠炎可能大，请结合临床和组织病理学检查结果；③胸、腹、盆腔积液。2.①左肺下叶膨胀不全；②右肺下叶多发微小结节，均未见异常代谢增高，考虑炎性结节；③左肺上叶舌段慢性炎症；④双肺多发纤维灶；⑤双肺门多发小淋巴结，轻度代谢增高，考虑反应性增生。3.心膈角区、双侧膈上间隙、右侧膈角后、腹腔内系膜区、腹膜后多发小淋巴结，部分轻度代谢增高，建议随访观察。4.肝囊肿（多发）。5.横、降、乙状结肠及直肠索条状代谢增高，同层CT未见异常改变，考虑炎症，请结合临床和内镜检查。6.①左侧附件饱满，轻度代谢增高；②宫腔内斑片状代谢增高灶，同层CT未见异常改变；以上考虑生理性摄取可能大，请结合临床和B超检查。7.双侧颈部间隙、左侧锁骨上窝多发小淋巴结，部分轻度代谢增高，考虑反应性增生。8.右侧上颌窦炎；左侧臀部骨化性肌炎；脊柱退行性变表现。

图2 A图胃镜示胃窦部黏膜糜烂；B图为胃镜下糜烂处取病理活检，病理HE染色（×200）见嗜酸性粒细胞浸润

以上检查做完，归纳汇总线索。（1）病史：发现腹腔积液、CA-125升高3个月；（2）临床表现：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、多浆膜腔积液；（3）辅助检查：外周血、腹水细胞学提示EOS增多，内镜活检病理提示EOS浸润，PET-CT显示自食管中段至十二指肠管壁增厚，不同程度代谢增高。最终得出结论：考虑诊断EGE（浆膜型）。

遂调整治疗方案，加用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静滴3 d，期间继续给予护胃、解痉止痛、利尿等药物，腹痛、呕吐症状明显改善，遂将甲泼尼龙更换为泼尼松片25 mg qd口服，用药1周后复查血常规：白细胞计数6.79×109/L，EOS绝对值0.11×109/L，EOS百分比6.79%。肌酐79 µmol/L。D-二聚体1.38 mg/L。腹水彩超提示腹腔积液（深约5.6 cm）。患者病情好转出院，出院时泼尼松片减量至20 mg qd，嘱每2周减量1片直至停用。出院后1个月电话回访，患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，于当地医院复查血常规各项指标均正常。

讨论

EGE是一类临床上少见的炎症性疾病，其特征是胃肠道内可见局限或弥漫性浸润的EOS，伴或不伴有外周血EOS升高。该病由Kaijser于1937年首先报道［3］，后又有多篇文献对该类疾病进行研究分析，但由于其发病率低，发病机制仍不明确。目前普遍认为，该病的发生可能与过敏反应和免疫机制有关。有研究表明，大部分EGE患者有食物过敏史，他们的消化道摄入大量异体蛋白，使肥大细胞致敏，启动T细胞活化、促进免疫球蛋白E（IgE）和白细胞介素（IL）的产生，对EOS产生强大的趋化作用，使其释放颗粒蛋白，并合成血小板活化因子、白三烯等物质。这些物质可引起平滑肌痉挛、血管通透性增高、渗出增加，进而出现腹痛、腹水等多种临床症状［4-6］。根据EOS浸润深度不同，EGE可分为以下3种类型。（1）黏膜病变型：该型最常见，EOS浸润范围仅局限于胃肠道黏膜层和黏膜下层，主要表现以消化系统症状为主，如反复发作的腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，病变广泛时可出现消化道出血、消化和吸收不良、蛋白丢失性肠病等；（2）肌层病变型：该型较少见，EOS浸润至固有肌层，引起胃肠壁增厚、僵硬，进而导致幽门或小肠梗阻；（3）浆膜病变型：该型罕见，国外有文献报道该型EGE约占EGE的12%左右，EOS浸润至浆膜层，可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成，腹水中可见大量EOS或浆膜下EOS浸润，部分患儿可有生长发育迟缓以及青春期推迟等表现；以上3型可单独或混合出现［7-10］。

临床上EGE表现多种多样，症状缺乏特异性，血常规可为EGE的诊断提供有效线索，约70%的EGE患者伴有外周血EOS的升高［11-12］。最近有研究显示，嗜酸性粒细胞趋化因子-3与内镜表现及组织学特征有较强的相关性，联合检测eotaxin-3、CCL26、重组人胸腺活化调节趋化因子和IL-5对EGE的诊断和病情活动性监测具有较高的灵敏度（100%）和特异度（72%）［13］。影像学检查方面，X线钡剂消化道造影对于消化道明显狭窄、明显黏膜病变及消化道整体表现有参考意义。腹部CT可见胃肠壁的增厚、结节样改变、肠腔狭窄及腹腔积液等表现，但这些表现无特异性。内镜检查及病理活检阳性是诊断EGE的必备条件，EGE患者内镜可见胃肠壁黏膜充血肿胀、糜烂、溃疡和息肉等，但缺乏特异性；黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有EOS浸润（＞20～25个/HPF）及腹水中发现大量EOS是诊断浆膜型EGE的关键［14］。

目前，对于EGE的诊断仍采用Talley等［15］提出的标准：（1）存在胃肠道症状；（2）活检病理显示胃肠道从食管到结肠有1个或1个以上部位EOS浸润，或有特征性影像学表现伴外周血EOS增多；（3）除外寄生虫感染、肿瘤以及其他可导致EOS增多的胃肠外疾病。

回顾本文病例，患者存在腹痛、呕吐、腹泻等胃肠道症状，无诊断特异性，但外周血常规EOS明显升高，需引起我们警惕。根据病史，患者既往有羊肉过敏史，有发作性荨麻疹病史，属高敏体质，无不洁饮食习惯，行大便常规、大便培养卵检查等可排除寄生虫感染；行CT、PET-CT等影像学检查可排除肿瘤性疾病；行腹水检查发现嗜酸粒细胞性腹水，行胃肠镜及组织活检提示EOS浸润。综合以上检查结果，符合Talley诊断标准，最终诊断为EGE（浆膜型）。诊断过程中不足之处在于没有完善免疫补体进一步排除风湿免疫性疾病，没有完善小肠镜检查及病理活检证实小肠黏膜确有EOS浸润。

本病易误诊漏诊原因考虑有如下几方面：（1）EGE是临床少见疾病，临床症状无明显特异性，尤其是浆膜型EGE，大量胸腹腔积液可能对接诊医师产生误导，只探究产生浆膜腔积液的原因，进而造成误诊；（2）部分医师对该病认识不足，对化验检验结果的解读不细致，忽略了外周血EOS升高这一异常指标；（3）部分患者取材不理想，腹水细胞学或内镜活检并未取到EOS浸润部分，或读片医师的疏忽，没有发现EOS增高。该病例最初诊断出现偏差是因为临床医师对该病认识不足，忽略了外周血EOS明显增高这一现象，万幸的是，在后续检查过程中，腹水及内镜病理均发现EOS浸润，最终才将诊断思路拉回正路，没有造成误诊。

诊断明确，接下来是治疗方案的选择。目前针对EGE，普遍认为，其属于一种自限性疾病，部分患者可自愈，但易复发［16］，部分急性期患者或症状较重者需给予药物保守治疗。该类患者虽表现为消化系统症状，但抑酸治疗反应差，糖皮质激素是治疗EGE的有效药物［17］，在应用糖皮质激素治疗的基础上，辅以对症支持治疗，能更好地控制临床症状。后续健康宣教需告知患者尽量避免接触可疑过敏性食物或药物，从源头上避免该病再度发生。该例患者最初应用抑酸护胃等药物治疗，未见明显改善，后期应用糖皮质激素治疗，腹痛、呕吐等消化系统症状迅速缓解，也从侧面证实了EGE的诊断。

EGE的临床表现多样，但无特异性，临床极易漏诊、误诊，如发现外周血EOS增多、存在过敏史或变态性疾病史、反复发作胃肠道症状且对症治疗效果不佳或不明原因胸腹水患者，应警惕浆膜型EGE的可能，腹水细胞学检测及内镜活检有助于明确诊断。但需注意，部分患者可能无外周血EOS升高［18］。治疗上主要以糖皮质激素类药物为主，辅以饮食指导等，症状缓解期糖皮质激素用量需缓慢减量。希望通过该病例及文献复习，可以加深医务人员对EGE的认识，尽量避免误诊漏诊。

作者贡献声明蔡昌宏：数据采集、实施研究、文献复习、起草文章；梁晓迪：数据采集、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、支持性贡献