吕洁 张静静 徐亚光 刘璐 姜倩倩
1聊城市第二人民医院肾内科,临清 252600;2聊城市第二人民医院心内科,临清 252600
慢性肾功能衰竭是指临床各种肾脏疾病终末阶段,发病后患者肾脏会逐渐出现萎缩以及肾功能减退,进而导致其肾功能衰竭。而肾心综合征作为Ⅳ型心肾综合征,临床特征为左心室肥厚、舒张功能不全、慢性心功能不全、心血管相关恶性事件风险骤增,并致使患者运动耐量下降、心绞痛反复发作或无症状的心肌缺血等症状出现,临床治疗困难,合并症较多,且疗效差[1-2]。既往研究表明,脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)作为利尿钠肽家族一员,能调节患者血压以及血容量稳定与平衡,同时具备利尿作用,与急性肾损伤发生、发展密切相关[3-4]。成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23,FGF-23)是一种矿物质代谢因子,肾脏为其主要靶器官,可参与肾脏相关疾病的发生与演变[5-6]。探讨肾心综合征患者病情严重程度与血清BNP、FGF-23水平的关系,为此后临床诊断与评估该类疾病提供科学依据,现报道如下。
选取2021年1月至2023年3月聊城市第二人民医院收治的60例肾心综合征患者纳为观察组,另选取同期25例健康体检者纳为对照组以及15例慢性肾病患者纳为慢性肾病组。观察组男33例,女27例;年龄60~80(68.79±8.58)岁;体质量指数(BMI)20~25(22.59±2.31)kg/m2;美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级[7]:Ⅱ级20例,Ⅲ级25例,Ⅳ级15例;肾功能分期[8]:Ⅰ期15例,Ⅱ期16例,Ⅲ期14例,Ⅳ期15例;合并疾病:高血压21例,糖尿病25例;吸烟史30例;饮酒史31例;原发疾病:心力衰竭26例,心肌梗死20例,心脏瓣膜病变14例。对照组男13名,女12名;年龄62~80(69.48±8.11)岁;BMI 21~25(23.01±2.14)kg/m2。慢性肾病组男9例,女6例;年龄63~80(70.12±8.09)岁;BMI 22~25(22.79±2.32)kg/m2;肾功能分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期3例,Ⅲ期4例,Ⅳ期5例;合并疾病:高血压8例,糖尿病7例;吸烟史10例;饮酒史5例。纳入标准:(1)患者符合肾心综合征诊断标准[9];(2)存在呼吸困难、乏力、水肿等心力衰竭典型症状;(3)血清肌酐水平升高或超过正常参考范围(0.6~1.2 mg/dl);(4)肾小球滤过率<60 ml/min;(5)24 h尿量<0.5 ml/kg;(6)经实验室检验、心脏彩超等检查确诊;(7)心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级;(8)签署知情同意书。排除标准:(1)属于先天性心脏病者;(2)存在急性感染者;(3)存在恶性肿瘤者;(4)属于原发性肾病者;(5)存在自身免疫系统疾病者;(6)认知、精神功能异常者;(7)合并血液系统相关疾病者。3组研究对象一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。
本研究经聊城市第二人民医院伦理委员会审批通过(2020-12号)。
(1)血清学水平:抽取3组研究对象空腹静脉血3 ml,使用离心机(武汉医捷迅安商贸有限公司,型号:TDZ5-WS)以3 000 r/min转速,离心10 min,离心半径为8 cm,存于-30 ℃冰箱待检。使用全自动生化分析仪(上海沫锦医疗器械有限公司,型号:CS200)以免疫发光法检测血清BNP水平,以酶联免疫吸附法测定血清FGF-23水平。(2)通过受试者工作特征曲线(ROC)分析血清BNP、FGF-23水平预测肾心综合征患者病情严重程度的价值。(3)比较不同心功能分级肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平。(4)比较不同肾功能分期肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平。肾功能分期:肾小球滤过率正常为125 ml/min,Ⅰ期为60~90 ml/min,Ⅱ期为30~60 ml/min,Ⅲ期为15~30 ml/min,Ⅳ期为15 ml/min以下。(5)通过Spearman秩相关分析血清BNP、FGF-23水平与肾功能分期、心功能分级的相关性。
选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理,符合正态分布的计量资料以()表示,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用多变量的方差分析;计数资料以例(%)表示,组间比较行χ2检验;通过ROC分析血清BNP、FGF-23水平预测肾心综合征患者病情严重程度的价值;相关性采用Spearman秩相关分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
表1 肾心综合征患者、慢性肾病患者及健康体检者血清BNP、FGF-23水平比较()
表1 肾心综合征患者、慢性肾病患者及健康体检者血清BNP、FGF-23水平比较()
注:BNP为脑钠肽,FGF-23为成纤维细胞生长因子23;与观察组比较,aP<0.05;与慢性肾病组比较,bP<0.05
FGF-23(ng/L)61.15±5.15 47.48±4.78a 30.44±4.49ab 346.409<0.001组别观察组慢性肾病组对照组F值P值例数60 15 25 BNP(mmol/L)456.48±64.48 248.89±54.47a 75.52±10.45ab 448.625<0.001
3组血清BNP、FGF-23水平比较:观察组>慢性肾病组>对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
表2 血清BNP、FGF-23水平预测60例肾心综合征患者病情严重程度的ROC分析
经ROC分析证实,血清BNP、FGF-23水平可用于预测肾心综合征患者病情严重程度,曲线下面积为0.690、0.941(均P<0.05)。血清BNP、FGF-23水平预测肾心综合征患者病情严重程度的ROC见图1。
图1 血清BNP、FGF-23水平预测60例肾心综合征患者病情严重程度的ROC
表3 不同心功能分级肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平比较()
表3 不同心功能分级肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平比较()
注:BNP为脑钠肽,FGF-23为成纤维细胞生长因子23;与心功能Ⅱ级比较,aP<0.05;与心功能Ⅲ级比较,bP<0.05
FGF-23(ng/L)68.14±5.46 72.18±6.48a 81.15±6.79ab 19.070<0.001心功能分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级F值P值例数20 25 15 BNP(mmol/L)346.48±34.14 651.15±86.15a 819.15±94.58ab 180.981<0.001
不同心功能分级患者血清BNP、FGF-23水平比较:心功能Ⅱ级<心功能Ⅲ级<心功能Ⅳ级,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
表4 不同肾功能分期肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平比较()
表4 不同肾功能分期肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平比较()
注:BNP为脑钠肽,FGF-23为成纤维细胞生长因子23;与肾功能Ⅰ期比较,aP<0.05;与肾功能Ⅱ期比较,bP<0.05;与肾功能Ⅲ期比较,cP<0.05
FGF-23(ng/L)68.45±5.48 74.45±6.15a 78.15±6.89ab 86.15±6.89abc 20.322<0.001肾功能分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F值P值例数15 16 14 15 BNP(mmol/L)348.48±32.45 456.18±45.15a 784.15±56.15ab 826.45±64.15abc 327.325<0.001
不同肾功能分期患者血清BNP、FGF-23水平比较:肾功能Ⅰ期<肾功能Ⅱ期<肾功能Ⅲ期<肾功能Ⅳ期,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
表5 60例肾心综合征患者血清BNP、FGF-23水平与肾功能分期及心功能分级的相关性分析
血清BNP、FGF-23水平与肾功能分期及心功能分级均呈正相关(均P<0.05)。
随着社会老龄化的加剧,慢性心脏病、肾脏病发病率呈逐渐上升趋势,其中慢性肾脏病患者合并心血管疾病具备发生率高、病死率高等特点,与单纯肾功能不全或心功能不全相比,肾心综合征患者还会同时出现心脏以及肾脏方面的损害,治疗起来难度更大[10-11]。BNP可促进患者排钠、排尿,并具备较强舒张血管作用[12-13]。而FGF-23主要由成骨细胞和骨细胞分泌生成,可在患者冠状动脉内皮细胞、成纤维细胞中表达,且与心血管系统、肾脏疾病联系密切[14]。因此,本研究观察肾心综合征患者病情严重程度与血清BNP、FGF-23水平的关系。
本研究结果显示,观察组血清BNP、FGF-23水平均显著高于对照组,不同心功能分级患者血清BNP、FGF-23水平比较:心功能Ⅱ级<心功能Ⅲ级<心功能Ⅳ级,不同肾功能分期患者血清BNP、FGF-23水平比较:肾功能Ⅰ期<肾功能Ⅱ期<肾功能Ⅲ期<肾功能Ⅳ期,血清BNP、FGF-23水平与肾功能分期及心功能分级均呈正相关,这提示上述指标参与肾心综合征患者疾病发生与发展,其肾功能、心功能损伤越严重,血清BNP、FGF-23水平上升越明显。李垚等[15]研究指出,慢性肾脏疾病长期病变过程中往往会出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统激活以及水钠潴留、水电解质、酸碱平衡紊乱等情况,上述病理生理变化均可通过各种机制影响患者心脏功能,使其心脏损伤,而心血管损伤又可通过血流动力学障碍、低灌注、血栓栓塞等加重患者肾脏损伤,心脏与肾脏相互影响,形成一种恶性循环。Rademaker等[16]研究显示,BNP可通过调节患者血管渗透压,抑制其冠脉痉挛以及促进血管舒张,增加该区域血流量。同时BNP可直接作用于患者肾小球及髓质集合管,并通过抑制其肾素以及醛固酮的释放与分泌,促进其尿、钠的排泄。另外,BNP可通过舒张患者血管平滑肌使其血容量增加,达到降低心脏后负荷目的,并通过抑制心肌细胞纤维化、血管平滑肌、纤维母细胞以及系膜细胞增生,减缓心肌重构,改善心功能。本研究中肾心综合征患者血清BNP水平肾功能、心功能损伤越严重,血清BNP水平上升越明显,分析可能是当患者疾病发生时,需要获取更多氧气和营养物质,心脏在此刻会增加心输出量来满足其组织需求,并导致心脏负荷过重,致使BNP升高[17]。肾脏作为排泄BNP的重要器官,肾心综合征患者肾脏功能受损会直接导致其代谢紊乱,使BNP水平升高。而肾脏功能受损可导致患者释放多种细胞因子以及炎症介质,并影响BNP代谢与清除,使BNP水平升高。另外,肾脏功能受损还会导致患者血容量较多,水电解质紊乱,从而使BNP水平升高[3]。
裴培等[18]研究表明,FGF-23主要作用是调节患者体内钙磷代谢的平衡,在正常情况下,FGF-23可通过抑制患者肠道对于磷酸盐的吸收,并促进肾小管对其磷酸盐的排泄,进而降低血液磷酸盐浓度。同时,FGF-23可介导患者心室重塑的发生,并通过激活其心肌细胞,致使细胞凋亡、细胞增殖、基质合成等变化发生,增加心血管疾病患病风险。本研究中,肾心综合征患者血清FGF-23水平肾功能、心功能损伤越严重,血清FGF-23水平上升越明显,分析可能是当肾心综合征患者心脏负荷过重时,身体需要通过调节血液中钙离子浓度来维持内环境稳定。而心脏负荷过重会导致患者钙离子代谢出现异常,并刺激其骨细胞释放FGF-23,使其水平升高。另外,心脏负荷过重还会刺激患者肾脏释放异二聚体,促进其FGF-23合成与分泌,从而导致其水平继续升高[19]。肾脏是维持机体钙磷代谢稳定的关键器官,肾心综合征患者出现肾功能受损会导致其磷酸盐排泄能力下降,进而导致血液中磷酸盐浓度升高。而肾脏功能受损会导致患者血液中磷酸盐浓度升高,刺激骨细胞释放FGF-23。另外,肾脏功能受损还会导致患者体内钙磷代谢紊乱以及酸碱平衡失调,促使其FGF-23合成和分泌,进一步导致FGF-23水平升高[20]。
为验证血清BNP、FGF-23水平预测肾心综合征患者病情严重程度的临床价值及相关性,本次研究进行了ROC分析与Spearman秩相关分析检验,结果显示,血清BNP、FGF-23水平能够预测肾心综合征患者病情严重程度,且血清BNP、FGF-23水平与其肾功能分期及心功能分级均呈正相关。
综上,血清BNP、FGF-23水平能够预测肾心综合征患者病情严重程度,且血清BNP、FGF-23水平与肾功能分期及心功能分级均呈正相关,临床医师应对上述指标密切监测,以预测疾病发生与进展。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明吕洁、刘璐:研究实施,数据整理,论文撰写,统计学分析,研究指导,论文修改,经费支持;张静静、姜倩倩:数据整理,统计学分析,研究指导,论文修改,经费支持;徐亚光:研究实施,数据整理,论文撰写