子宫瘢痕的超声弹性成像结合厚度分析对剖宫产后再妊娠产妇子宫破裂的预测应用

赵明智 曾福强 纪宗萍

中山市中医院（广东中山 528400）

瘢痕子宫是指由于剖宫产或其他子宫有创手术后，子宫在创口形成并留存一定量胶原蛋白等结缔组织的状态［1］。剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），是指产妇在上一次剖宫产后形成瘢痕子宫之后妊娠并通过阴道进行分娩［2］。研究表明，由于上次剖宫产可增加多种胎盘异常如胎盘粘连、胎盘前置等的发生风险，因此在VBAC妊娠过程中发生子宫破裂的风险增加，可带来严重的后果［3］。既往研究表明，评估VBAC子宫破裂的风险常采用妊娠晚期子宫瘢痕厚度测量法［4］，该方法无创且相对较方便，但子宫瘢痕的厚度可能受到孕周、激素水平等因素的影响，因此仍存在一定的局限性。

超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）［5］是指通过向病灶施加外力后，不同的组织由于具有不同的弹性系数从而形成不同的硬度图像，根据图像判断病灶的硬度或弹性，并据此进行疾病的诊断或预后评估，已被广泛应用于肝脏、乳腺等器官相关疾病诊疗中。

本研究选择VBAC产妇作为研究对象，利用UE技术测量子宫瘢痕的弹性，并结合子宫瘢痕的厚度分析VBAC与子宫破裂的关联性，探索子宫瘢痕弹性在VBAC所致子宫破裂中的临床意义和应用价值，旨在为预测VBAC产妇中发生子宫破裂提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 对象

采用判断抽样的方法，选择2020年1月—2021年12月在本院分娩的VBAC产妇作为研究对象。具体纳入标准为：①年龄≥18岁；②全程在本院进行产检者；③上一次分娩采用剖宫产者；④分娩月龄≥37周者。排除标准为：①罹患其他疾病如子宫肌瘤、子宫畸形或曾行子宫手术者；②剖宫产次数＞1次者；③妊娠期间罹患严重妊娠疾病者；④血小板浓度异常者；⑤罹患其他疾病导致出血倾向者。本次研究在经中山市中医院伦理学委员会批准（批号为2022ZSZY-LLK-093-252）并取得研究对象的同意后开展。最终，本次研究共纳入子宫破裂的VBAC产妇32例（子宫破裂组）、非子宫破裂的VBAC产妇90例（非子宫破裂组）。

1.2 方法

1.2.1 基本信息调查 通过医院的住院病历信息系统查询研究对象的基本信息，如年龄、文化程度、妊娠次数、剖宫产次、与上次剖宫产间隔时间、新生儿体质量、是否出现子宫破裂等。其中，本研究中子宫破裂定义为妊娠晚期或分娩期间发生的子宫体或子宫下段发生破裂，包括完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。

1.2.2 妊娠晚期子宫瘢痕厚度的测量 参考陈洁等［6］，在妊娠晚期（≥37周）用腹部B超对研究对象行子宫瘢痕厚度测量：检查前告知研究对象排空膀胱，使用美国GE公司生产的超声诊断仪连接腹部凸阵探头，并设定频率为3.5～5 MHz，对子宫前壁下段瘢痕处进行连续性观察，选择瘢痕处中回声最薄处行纵切厚度的连续3次测量，并分别记录厚度数据，取厚度数据的均值作为妊娠晚期子宫瘢痕的厚度。

1.2.3 妊娠晚期子宫瘢痕弹性的测量 参考钟璐男等［7］，在妊娠晚期（≥37周）用美国GE公司生产的彩色多普勒超声仪行子宫瘢痕弹性的测量：在研究对象排空膀胱后，嘱咐其取背侧截石位，将5.0～8.0 MHz的经阴道探头放置在阴道前穹窿处，找到子宫前壁下段瘢痕处，分别在瘢痕回声最薄处和正常子宫区域区各选择1个约25 mm2的感兴趣区域，并通过增加有规律的垂直震荡压力后获得两个区域的应变系数（strain index，SI），计算瘢痕回声最薄区/正常子宫区域的SI之比获得两者的应变比（strain ratio，SR），并将SR定义为子宫瘢痕的弹性系数。当SR＞1时，提示瘢痕区的SI大于正常子宫区域的SI。

1.3 质量控制

本次研究的所有实施人员均经过伦理学培训，严格保密研究对象的隐私信息。基本信息从分娩和病历信息系统导出后由专人整理并汇总至Excel 2007表格中，并由另一名人员反复核对。妊娠晚期子宫瘢痕厚度和弹性的测量由三名具有中级以上职称的超声医生经过统一的培训后负责开展。

1.4 统计学分析

数据的统计学分析用SPSS 24.0。计数资料的组间比较用χ2检验，研究子宫瘢痕厚度和弹性SI值对子宫破裂的预测作用采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）曲线分析。检验水准α=0.05（双侧）。

2 结 果

2.1 基本信息

122例VBAC产妇的基本资料见表1。子宫破裂组中年龄＞35岁、妊娠＞2次、与上次剖宫产间隔＜2年、新生儿体质量≥3 kg、单层缝合者比例高于非子宫破裂组（P＜0.05）。

表1 122例VBAC产妇的基本情况 ［例（%）］

2.2 子宫瘢痕厚度和SI分别预测子宫破裂的ROC曲线分析

本次研究中1 2 2 例研究对象子宫瘢痕厚度的均值为（3.42±0.49）mm，SI的均值为（2.57±0.45）。子宫瘢痕厚度、子宫瘢痕SI以及两者联合预测子宫破裂的ROC工作曲线分析结果见表2。子宫瘢痕厚度结合子宫瘢痕SI值预测子宫破裂的ROC工作曲线分析结果中，曲线下面积A U C 高于单独使用子宫瘢痕厚度（Z=7.61，P=0.041）和子宫瘢痕SI值（Z=25.86，P=0.025）。子宫瘢痕厚度、SI以及两者联合预测子宫破裂的ROC曲线见图1。

图1 子宫瘢痕厚度、SI 以及两者联合预测子宫破裂的ROC 曲线分析图

表2 子宫瘢痕厚度和子宫瘢痕SI分别预测子宫破裂的ROC工作曲线分析结果

3 讨 论

本研究发现，VBAC产妇中年龄≥35岁者发生子宫破裂的风险更高，这可能与VBAC产妇在35岁后激素水平和子宫的顺应能力发生改变有关［8］。吴萍［9］发现，妊娠次数、与上次剖宫产的间隔时间与子宫瘢痕的形成和子宫破裂有较强的关联性，妊娠次数、剖宫产次数越多，与上次子宫瘢痕剖宫产的间隔时间越短，发生子宫破裂的风险就越高，与本研究的结果一致，这可能与子宫受到多次创伤和恢复时间不足有关。本次研究发现新生儿体质量≥3 kg时，产妇发生子宫破裂的风险增加，提示应加强对于VBAC产妇分娩前的新生儿体质量监测，预防子宫破裂的发生。苏秀梅等［10］认为，单层缝合较双层缝合而言增加了皮肤的紧致度，影响创口的血养供应，因此更容易形成瘢痕并发生破裂，与本研究结果一致。

一般认为，随着孕周的增加，VBAC产妇的子宫下段承受的压力会进一步增加，到了妊娠晚期反复的宫缩作用可使子宫瘢痕进一步拉长、变薄，故妊娠晚期较妊娠早中期更容易发生子宫破裂，因此到了妊娠晚期（≥37周）应加强对VBAC产妇子宫瘢痕厚度的监测［11］。然而，子宫瘢痕厚度虽然作为监测子宫破裂和选择分娩方式、剖宫产术式的有效参考，但不同的研究对于子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的阈值尚存在较大的争议，国内外亦尚未见有指南明确指出相关统一的标准阈值［12］。国外Kok等［13］通过纳入12个临床研究的Meta分析后发现，子宫瘢痕厚度＜3.1 mm者较≥3.1 mm者发生子宫破裂的风险更高，而本研究发现子宫瘢痕厚度＜3.05 mm时可以作为子宫破裂的预测阈值，且具有较高的约登指数和AUC，与Kok等的结果较接近，提示该指标可能有一定的临床筛查意义。Sharma等［14］认为，VBAC发生子宫破裂主要与子宫瘢痕处的肌层厚度有关且更为准确，而本次研究中仅考虑了子宫瘢痕的全层厚度，未单独对子宫瘢痕肌层厚度进行测量，在以后的研究中应加强这一方面的研究。

王雪松［15］发现，剖宫产术后子宫组织被破坏的肌层会逐渐由增生的Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白纤维重塑，由此形成了子宫瘢痕，因此子宫瘢痕处较未经手术的正常子宫下段更容易发生破裂。Seliger等［16］通过小样本的VBAC产妇进行肌肉和结缔组织的弹性分析发现，子宫瘢痕的弹性与子宫下段破裂呈现较强的相关关系。Fukuda等［17］认为，超声弹性成像技术可应用于分析子宫瘢痕的弹性功能，而子宫瘢痕的弹性功能与子宫下段瘢痕的破裂有较强的关联性。本次研究发现，测量妊娠晚期子宫瘢痕的弹性成像SI值对于预测子宫破裂具有较高的约登指数和曲线下面积，与Seliger、Fukuda等结论一致，因此我们认为利用弹性成像技术测量子宫瘢痕的弹性SI指数对于预测子宫破裂有积极的临床意义。但是，由于本次研究中的测量指标弹性成像SI值主要为VBAC产妇子宫瘢痕/正常子宫区域弹性之比，可能受到产妇自身的个体特征影响较大，因此在后续研究中建立更客观、有效的标准对于推广其应用可能有积极意义。

本次研究中发现测量子宫瘢痕SI值联合子宫厚度可有效提高超声对于VBAC产妇子宫破裂的预测效能，具有一定的临床应用意义。但本次研究中仅考虑了子宫瘢痕处全层的厚度和弹性，且子宫瘢痕SI值受产妇自身特征影响较大，因此在以后的研究中尚需进一步的论证。