针灸推拿联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效及安全性研究

王 静

（临沂市中医医院康复科，山东 临沂，276000）

脑卒中后肩手综合征（SHS）是临床常见病症，临床症状主要以肩胛带活动受限、肿胀、关节疼痛等为主，引发该疾病的原因是血液循环障碍和脑卒中后神经障碍，进而对患者的上肢健康产生影响，需要及时治疗，否则会因恶化而引发手部固定畸形，甚至使患者关节活动出现永久性丧失[1]。通常情况下，脑卒中患者会在1～3个月内出现SHS，且发病率比较高，严重影响患者的日常活动和身体健康。因此，需要采用有效的治疗方案来改善患者的血液循环，消除疼痛。在干预方法中，康复训练和针灸推拿比较常见，其中，针灸推拿能够达到改善血液循环、通经活络和益气活血等功效，但由于缺乏研究论证的支撑。因此，本研究旨在探索针灸推拿联合康复训练的干预方案对脑卒中后SHS患者治疗的疗效和安全性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年5月—2022年4月临沂市中医医院收治的80例脑卒中后肩手综合征患者为研究对象，依据入院编号的奇偶性将患者分为对照组和试验组，每组40例。其中，对照组男22例，女18例；年龄48～69岁，平均年龄（57.74±2.98）岁；病程31～56 d，平均病程（44.98±8.73）d；疾病分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例。试验组男21例，女19例；年龄49～70岁，平均年龄（58.13±3.02）岁；病程32～58 d，平均病程（45.18±9.07）d；疾病分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。两组患者及家属对研究知情同意并签署知情同意书，研究已经过临沂市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

中医诊断标准：脑卒中诊断依据为《中医病证诊断疗效标准》[2]，符合偏身麻木、口舌歪斜和半身不遂等标准；肩手综合征诊断依据为《中医病证诊断疗效标准》，符合中风后肩痛标准，存在肢体力弱、偏身、口舌歪斜等现象。

西医诊断标准：脑卒中诊断依据为《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[3]，在脑血栓发病之前，存在肢体麻木、全身无力等临床症状，同时，患者意识清醒，但存在偏瘫现象，脑梗死患者存在瞬间性偏瘫现象，且伴有抽搐和意识障碍等症状；肩手综合征西医诊断依据为《脑卒中康复评定指南》[4]，存在手指弯曲受限、单侧肩痛、体温升高等现象。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中西医诊断标准，确诊为脑卒中后肩手综合征患者；②无本治疗方法禁忌证。

排除标准：①精神障碍患者；②合并心、肝、肺功能等器官衰竭；③合并骨质疏松、骨结核以及骨髓炎等患者。

1.4 方法

对照组治疗方案选择康复训练治疗。在治疗的过程中，所采用的训练方法涉及运动训练与肢位摆放训练等。①运动训练。对患者采用这种训练方法时，需要保障患者不受疼痛影响，鼓励患者积极开展关节活动训练，护理人员需要在一旁协助患者规范性训练动作，训练内容包括耸肩运动以及抓握训练等。②肢位摆放。在肢体摆放前，需要嘱咐患者将患肢放置在身体前的搁板上，防止患者的肩膀受压，患者保持仰卧位时，需要借助枕头的支撑作用，以此来支撑患肩和上肢，这种方式有助于患者保持肩胛骨牵伸、上肢外展，患者应保持手掌掌心朝上，同时还应做手指活动，在健侧卧位中有效牵伸患肩，同时还应伸展手指和肘部等相关关节，将手部放置在胸前的枕头上，在患侧卧位中有效做上肢和肩胛骨牵伸，以此方法来规避受压。45 min/次，1次/d，连续训练6 d后，患者需要休息1 d，治疗时间为1个月。

试验组在对照组的基础上，增加针灸推拿治疗。①针灸治疗。首先，用针需要选择75 mm针（生产企业：苏州医疗用品厂有限公司，规格：直径0.12～0.80 mm；长度5～150 mm），针灸穴位分别选择肩髃和合谷，分别刺入极泉和后溪，同时，还需对曲池、手三里、臂臑以及外关等穴位进行施针，针刺需要保持一定的度，得气即可，留针时间约为30 min；需要对肩髃、臂臑以及合谷进行刺激，所采用的针灸治疗仪选择英迪KWD-808脉冲针灸治疗仪[生产企业：常州英迪电子医疗器械有限公司，批准文号：苏药管械（准）字2004第2260179号]，刺激时间约为15 min，直到患者肌肉出现轻微颤动即可；在此基础上，增加艾灸法干预，选用清艾条（生产企业：江苏康美制药有限公司，国药准字Z32020553，规格：25 g×10支），选穴参考《针灸治疗学》中的中风后肩手综合征的穴位处方，主要涉及曲池、合谷、肩前、肩贞、外关、阳池以及阿是穴等。患者需取仰卧或坐位，将治疗部位暴露出来，点燃艾条后采用温和灸法，按照先阳后阴、先上后下顺序施灸，10 min/穴，1次/d，共治疗1个月。②推拿治疗。对患者实施推拿前，患者需要保持仰卧位，避免患者肩部受压，推拿师在实施推拿的过程中，首先，采用的方法为点揉法，点揉手指需要用拇指，穴位需要选择曲池、肩髃以及臂臑等相关穴位；其次，需要使用捏法，推拿师需要对患者的肘关节和肩关节进行轻捏，同时轻微活动关节；最后，再对患者的患肢进行轻缓拍打。2次/d，20 min/次。针灸推拿治疗需要连续治疗5 d，随后患者需要休息2 d，治疗时间为1个月。

1.5 观察指标

①两组患者临床疗效比较。临床疗效评价需要借助《脑卒中的康复评定和治疗》[5]进行拟定评价标准。显效：治疗后，能够完全消除患者肩痛等相关症状，开展日常肢体活动时，并无受限症状；有效：完成治疗后，患者明显感到肩痛等相关症状缓解，在开展日常肢体活动时，受限感改善比较明显；无效：完成治疗后，患者的症状并无改善现象，甚至还存在肌肉萎缩等不良倾向。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

②两组患者上肩疼痛情况及运动功能比较。上肩疼痛情况评价标准采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评分进行评价，在使用VAS评分标准时，分值趋于0～10分，分值和疼痛程度呈正相关。上肩运动功能情况评价标准借助Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）[7]进行评价，评价维度主要涉及无反射活动、反射亢进、协调能力与速度、伸肌协同活动以及腕稳定性等10个维度，每个项目分值趋于0～2分，共计分值为68分，呈现出来的分值越高，说明患者的运动功能就越强，呈正相关关系。

③两组患者治疗前后日常生活能力比较。上肢从事日常活动能力评价标准借助上肢功能评定表（DASH）[8]进行评价，主要评价内容涉及7个条目的症状严重程度和23个条目的生活活动能力，每项评分介于1～5分，以百分制进行计算，呈现出来的分值越高，说明患者的上肢功能越差，呈负相关关系。日常生活能力评分借助改良Barthel指数（MBI）[9]进行评价，评价内容涉及患者洗澡、穿衣、大小便控制、行走和如厕等10个维度，每个项目的评分均为0～10分，总分为100分，分值和患者的日常生活能力呈正相关。

④两组患者治疗前后中医证候评分比较[10]。分别于治疗前后，对两组患者评估1次中医证候评分，主要评价内容为上肢相关关节的活动受限、肿胀、疼痛和僵硬，重度症状分值为6分，中度症状分值为4分，轻度症状分值为2分，无症状分值为0分，分值越高，症状越严重。

⑤两组患者治疗安全性比较。主要观察在治疗过程中存在的晕针、针刺部位出血、血肿等不良反应发生情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），采用t检验；计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，对比两组患者的临床疗效，试验组临床治疗有效率（95.00%）高于对照组（77.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组患者VAS、FMA评分情况比较

治疗前，两组患者VAS、FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者VAS评分均降低，且试验组低于对照组，而两组患者FMA评分均升高，且试验组高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS、FMA评分情况比较（，分）

表2 两组患者VAS、FMA评分情况比较（，分）

FMA评分治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组407.25±1.854.49±1.177.975＜0.00136.14±9.7244.37±9.753.751＜0.001组别例数VAS评分试验组407.21±1.792.38±1.2314.065＜0.00136.48±9.63 52.24±10.137.095＜0.001 0.098 7.8610.157 3.522 P 0.922＜0.0010.876＜0.001 t

2.3 两组患者DASH、MBI评分情况比较

治疗前，两组患者DASH、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者DASH评分均降低，且试验组低于对照组，而两组患者MBI评分均升高，且验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者DASH、MBI评分情况比较（，分）

表3 两组患者DASH、MBI评分情况比较（，分）

MBI评分治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组4080.13±12.5560.21±9.857.897＜0.00136.88±9.4662.38±10.2411.569＜0.001组别例数DASH评分试验组4080.29±13.0348.01±8.5713.091＜0.00137.12±9.5378.25±11.0317.845＜0.001 0.056 5.9090.119 6.669 P 0.956＜0.0010.906＜0.001 t

2.4 两组患者中医证候评分比较

治疗前，两组患者活动受限、肿胀、疼痛、僵硬中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者活动受限、肿胀、疼痛、僵硬中医证候评分均降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者中医证候评分比较（，分）

表4 两组患者中医证候评分比较（，分）

肿胀治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组404.16±1.031.62±0.3714.678＜0.0013.21±0.861.25±0.2114.003＜0.001组别例数活动受限试验组404.25±1.050.41±0.0723.079＜0.0013.29±0.770.23±0.0525.081＜0.001 0.387 20.3230.438 29.884 P 0.699＜0.0010.662＜0.001 t

续表4 两组患者中医证候评分比较（，分）

表4 两组患者中医证候评分比较（，分）

僵硬治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP对照组403.92±0.971.53±0.2515.090＜0.0013.03±0.721.16±0.1416.124＜0.001组别例数疼痛试验组403.94±0.910.33±0.0625.035＜0.0013.06±0.690.17±0.0426.445＜0.001 0.095 29.5190.190 43.003 P 0.925＜0.0010.849＜0.001 t

2.5 两组患者安全性比较

试验组在开展的过程中，分别出现1例晕针、针刺部位出血、血肿，分别采用干预措施后，可继续实施治疗方案，两组患者的不良反应情况比较，差异无统计学意义（χ2=1.385，P=0.239）。

3 讨论

临床研究发现，SHS的发病机制并无统一定论，通常认为，由于传入神经与交感神经藕联，进而产生了恶性循环，使患者出现了患肢血管痉挛反应，甚至还会产生交感神经过度兴奋，引发局部组织产生营养障碍，最终导致肩部软组织缺血、缺氧，使得患者的肩关节出现疼痛、肿胀、肢体萎软和关节挛缩等。对此，需要早期对患者进行治疗，进而减轻患者的手部疼痛，满足患者手部功能恢复需求[12]。脑卒中后SHS治疗中，康复训练是常见方法，该方法可以纠正患者的错误姿势，且关节运动锻炼有助于改善患者的关节活动，促进患者及时恢复[13]。此外，中医治疗也是当前SHS常用的治疗方法之一，对于中医治疗而言，可采用针灸治疗方式来疏通患者经络，进而使经络内淤阻畅通。此外，也可借助推拿方式对患者进行治疗，推拿师针对性对患者的特定穴位以及受伤部位进行推拿，可以采用推、捏、揉等手法，有助于疏通患者经络，同时还能达到推行气血的目的[14]。在艾灸疗法中，艾条能够发挥温经散寒、行气通络、消瘀散结之功效，可借助腧穴将温热效应传至肌肉深处，有助于改善患者的局部血液循环，光电、生化效应可以激活经穴的能量物质，促使腧穴产生较强的气，发挥主治功能。对于温和灸而言，主要属于悬起灸疗法，刺激作用温和，没有灼痛感是该疗法的主要特征。《针灸大成》中，明确载有“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外关”。外关穴属患肢局部取穴，除了是手少阳三焦经之络穴之外，还是八脉交会穴，通于阳维脉，能够发挥温通经络、散寒除痹的功效，在临床治疗SHS患者的过程中是常用的穴位。因此，由于脑卒中后SHS属于中医学“偏枯”“肩痹”范畴，治疗过程中，可采用针灸推拿的治疗方式，以此达到行气活血的目的，对缓解患侧活动受限和疼痛具有重要作用，甚至还能改善血液循环。

研究选择曲池、合谷、手三里、肩前、肩贞、外关、阳池以、阿是穴、臂臑等穴位，其中，对外关施针，能够达到补阳益气和联络气血等功效，主要治疗上身萎痹不遂；对曲池进行针刺，有助于消肿止痛、调和气血，可以用来治疗手臂红肿和肩痛等；对手三里进行施针，可达到消肿止痛和疏经通络之功效，用于治疗上肢不遂和手臂无力等；臂臑可以理气消瘀，同时还能通经活络，有助于缓解肩臂疼痛[15]。因此，对上述相关穴位进行施针，能够达到行气活血和疏通经络等功效，对改善患者的活动受限和患肢疼痛具有重要作用，同时还能改善局部血液循环，消除临床症状。对于脑卒中后SHS患者而言，容易存在肢体疼痛现象，通常情况下，是患者体内胶原蛋白增多和有炎性物质而引起，导致上肢关节存在粘连现象，采用针灸的方式可以达到消肿止痛和通络止痛的效果，对患者采用推拿治疗，可以消除肌肉痉挛、肌肉粘连等，因此，对患者实施针灸推拿方案有助于改善患肢疼痛[16]。此外，对患肢穴位进行刺激，也能达到通经活络之功效，对改善患肢关节活动具有重要作用。由于SHS患者易受气血受阻、运行不畅等因素的影响，本次研究选取的针刺穴位主要以通经活络为主，随后再辅助益气活血，可以快速改善患者关节活动受限情况，同时还能达到疏通经络和消肿止痛的效果。研究结果显示，试验组临床疗效、FMA和MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而VAS评分、DASH评分以及中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且并未发现比较明显的不良反应，说明针灸推拿联合康复训练有助于改善患者临床症状，同时还能缓解疼痛，恢复关节活动能力，且能够激活患者的感觉-运动系统的反馈机制，扩张患者的局部血管，满足患者机体功能重组需求，有助改善活动受限、肿胀、疼痛等症状。

综上所述，临床治疗脑卒中后SHS患者时，可采用针灸推拿联合康复训练方案，这种方案有助于改善患者的临床症状，缓解患肢疼痛，达到通经活络和改善血液循环的效果，且临床疗效和安全性高，满足临床使用需求。