CT 血管成像和三维重建技术在股前外侧皮瓣移植修复口腔颌面部大面积组织缺损中的应用

胡 乔，王建业，张 磊

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

目前口腔颌面部恶性肿瘤切除是临床导致口腔颌面部大面部组织缺损的主要原因，由于肿瘤切除范围大、周围淋巴清扫等，对口腔功能和面部容貌影响巨大[1]，随着微创整形技术的发展，即可皮瓣移植整形修复成为目前口腔颌面大面积组织缺损的首选治疗手段[2]。股前外侧皮瓣由于面积大、部位隐蔽、血管蒂长、对供区血管损伤小等优点，成为大面积组织缺损皮瓣移植的重要供皮区域；但该区域穿支动脉血管存在较大个体差异性，易存在多种解剖变异[3]，因此术前对该区域穿支血管的定位和评估尤为重要。目前临床对血管定位和评估手段有彩色多普勒超声（CDU）、血管造影、CT等，随着计算机成像技术的发展，三维立体成像在显示空间和位置关系方面，较常规成像具有显著优势[4]。本研究将回顾性分析CT血管成像（CTA）和三维重建技术与彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣移植修复口腔颌面部大面积组织缺损，术前穿支动脉定位和评估方面的应用效果，旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取2018年3月至2023年1月在我院接受股前外侧皮瓣移植修复口腔颌面部大面积组织缺损患者临床资料，根据术前对穿支血管检查方法不同，将术前采用CTA和三维重建技术对股外侧动脉和穿支血管定位和评估的患者设置为CT组，将术前采用彩色多普勒超声进行定位和评估的患者设置为CDU组。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：①术前经病理学检查确诊为口腔颌面部恶性肿瘤，且符合手术指征；②股前外侧皮肤正常，可以提供足够的移植皮瓣；③原发性肿瘤，术前未接受过放化疗；④肿瘤部位扩大切除且进行淋巴结清扫，存在大面积软组织缺损。排除标准：①合并严重心脑血管系统、呼吸系统等疾病；②下肢血管存在广泛性粥样硬化；③合并糖尿病、慢性肾病等；④合并凝血功能障碍；⑤术后随访失访者。

1.3 方法

1.3.1 术前穿支血管评估和定位

术前均对两组患者股前外侧供区和颌面部受区血管进行评估和定位。CT组采用德国西门子256层螺旋CT机和碘含量350mg/ml的碘海醇对术区进行增强扫描，扫描范围为腹主动脉至髌骨上缘和眶平面至锁骨平面，扫描参数为：管电压120KV，管电流250mA，层厚0.65mm，球管速度0.75s/圈，CT阈值为150HU，高压注射器设置速度为4.5ml/s。扫描结束后借助影像自带软件进行三维重建，在图像中以髂前上棘为原点，寻找股外侧动脉降支及分支位置和走向，并做好记录；将颌面部肿瘤部位三维重建，导入下肢CTA数据，分别测量股外侧血管和颈部血管内径、走向等进行测量记录，寻找与受区血管接近血管，选择符合设计所需皮瓣。CDU组采用飞利浦EPIQ 7C型彩色多普勒超声仪进行血管评估和定位，患者取仰卧位，充分暴露股前外侧皮肤，抬高同侧臀部，将设备设置为低速血流探测模式，将超声探头偏转与血流方向一致，并与声束夹角小于60°，探寻血管走向，并在体表做定位标记，同时测量穿支动脉血管内径，做好记录。

1.3.2 皮瓣制备和移植

扩大切除颌面部肿瘤，并彻底进行淋巴结清扫后，根据受区组织缺损大小和形状设计供区皮瓣，在股外做标记，依次切开皮肤，深度达深筋膜浅层，寻找穿支血管，再小心切开深筋膜，逆行游离股外侧动脉主干和侧降支，保留阔筋膜，沿血管蒂游离达所需长度后结扎血管，取下皮瓣移植至缺损部位，在手术显微镜下依次吻合面总静脉、甲状腺上静脉与股外侧动脉降支，颌动脉与旋股外侧动脉降支，评估血流情况，依次缝合皮瓣，常规防止引流管后加压包扎。术中记录动脉走向、穿支血管皮肤浅出点位置及血管内径。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量等手术相关指标；同时将术前评估所得穿支动脉内径和穿支血管皮肤浅出点位置与术中实际数值及位置进行比较，计算评估值与实际值间的差值。术后6个月复诊时统计两组患者皮瓣成活率，术后并发症发生率及美容满意度；其中美容满意度根据皮瓣存活质量、瘢痕形成、色素沉着、皮瓣弹性等指标进行评价，将其分为非常满意、满意、一般、不满意，美容满意度=（非常满意+满意+一般）/组例×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计学分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较差异t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象一般资料情况

本研究更收集到符合纳排标准患者35例，男20例，女15例；平均年龄（51.93±8.49）岁；其中CT组18例，CDU组17例，两组患者在性别、年龄、TNM分期、体质量指数、肿瘤部位等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术前评估穿支动脉内径与术中实际内径比较

CT组术前评估穿支动脉内径与术中实际内径比较差异无统计学意义（P＞0.05），CDU组术前评估穿支动脉内径与术中实际内径比较差异有统计学意义（P＜0.05），CT组较CDU组术前对穿支动脉内径评估更精确，见表2。

表2 两组术前评估穿支动脉内径与术中实际内径比较（±s）

表2 两组术前评估穿支动脉内径与术中实际内径比较（±s）

2.3 两组术前穿支血管皮肤浅出点定位与术中实际位置差值比较

CT 组术前穿支血管皮肤浅出点定位与术中实际位置差值为（1.25±0.49）mm，CDU组为（1.77±0.73）mm，组间比较差异具有统计学意义（t=2.488，P=0.018），CT血管成像和三维重建技术术前对穿支血管皮肤浅出点定位较彩色多普勒超声定位准确度更高。

2.4 两组手术时间、术中出血量比较

CT组手术时间较CDU组短、术中出血量较CDU组少，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

表3 两组手术时间、术中出血量比较（±s）

2.5 两组皮瓣成活率和术后并发症发生率比较

CT组皮瓣成活率和术后并发症发生率均较CDU组低，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组皮瓣成活率和术后并发症发生率比较[n(%)]

2.6 两组术后美容满意度比较

CT组术后美容满意度明显高于CDU组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后美容满意度比较[n(%)]

3 讨论

目前临床治疗恶性肿瘤的首选方式为手术切除，而口腔颌面部由于其自身解剖位置和解剖结构的独特性，手术切除后将存在大面积软组织缺损，不仅对患者的咀嚼、吞咽、呼吸、张口、语言等生理功能产生影响，而且还对患者的面部容貌造成严重损伤[5]，因此颌面部组织修复重建对于患者而言同肿瘤切除同等重要。随着整形外科和美容技术的发展，皮瓣移植技术成为解决该类患者软组织缺损有效方法，对患者面部修复和美容效果的提升具有重要意义[6]。移植皮瓣的质量和动静脉系统的吻合是保证移植皮瓣存活的重要基础，股前外侧皮瓣由于面积大、组织丰富、位置隐蔽、符合个体化皮瓣设计需求，成为皮瓣移植首选皮瓣供区。皮瓣面积、形状、血管蒂长度、血管内径等参数是皮瓣设计的重要内容，良好的皮瓣设计能够使受区和供区手术同期进行，大大缩短手术时间，减少术中出血量，减轻患者的创伤，同时还能够使血管游离和吻合更为精准，有利于移植皮瓣存活，从而提升皮瓣移植成功率[7]；但股前外侧动脉穿支存在较大的个体变异，因此术前准确地对供区和受区穿支血管进行评估和定位显得尤为重要。

彩色多普勒超声设备在临床应用十分广泛，具有价格低、无放射性、无创伤等优点，是临床常用的血管评估和定位手段，虽然可准确判断血流方向，但对血管与周围组织间的立体解剖位置关系的判断较差。CT血管成像能够清晰地显示血管走向、内径等参数，同时三维重建技术将穿支血管走向、形态及解剖位置关系显示得更为清晰[8]。本研究结果显示，应用CT血管成像和三维重建技术对术前供区穿支动脉内径评估的CT组，穿支血管内径与术中实际内径比较差异无统计学意义，而应用彩色多普勒超声术前评估的CDU组，穿支血管内径与术中实际内径比较差异有统计学意义，说明CT血管成像和三维重建技术对穿支血管内径的评估更为精确；同时，CT组术前穿支血管皮肤浅出点定位与术中实际位置差值明显较CDU组小，提示CT血管成像和三维重建技术对穿支血管的定位偏差更小，更为精准，这与其他学者[9]研究结论一致，分析其原因，CT血管成像能够精确显示内径＞0.3mm的小血管，而彩色多普勒超声对细小血管和深部血管的识别较弱，加上CT组配合三维重建技术，将血管的走向、分布、血供范围以三维可视形式展现，因此对血管内径和穿支血管皮肤浅出点定位更为准确。

本研究结果还显示，应用CT血管成像和三维重建技术的CT组手术时间、术中出血量均低于应用彩色多普勒超声的CDU组，且皮瓣成活率和术后并发症发生率均低于CDU组，美容效果满意度高于CDU组。分析其原因，术前皮瓣设计关系着手术切口，而手术切口又关系着对患者的创伤，并且影响着后期愈合效果，进而影响美容效果[10]。CT组术前对穿支血管内径和穿支血管皮肤浅出点定位的准确性给皮瓣设计、手术设计提供了良好且精准的参考，有利于指导术中对穿支血管的定位、走向的判断和游离，降低了对周围神经和血管的损伤发生率，大大减少手术不确定因素的发生，使手术顺着术前设计顺利进行，从而缩短手术时间，减少术中出血量；另外，顺利的手术减少患者损伤，血管内径和穿支定位的准确性保证了术中血管的精准吻合和修复，利于皮瓣存活，且降低术后并发症发生率；皮瓣的存活质量和切口愈合质量与美容效果关系密切，因此CT组术后整形美容满意度明显高于CDU组。

综上所述，CT血管成像和三维重建技术对移植皮瓣穿支血管的评估和定位较CDU精确，能够为手术提供更为精确的临床数据，是保障手术顺利完成、降低患者损伤和术后并发症发生率、提升皮瓣移植存活率和美容效果的有效手段。但临床需要注意的是，CT血管成像和三维重建技术容易受影像医生的专业性和测量习惯的影响，从而造成测量数据的误差，需要影像专业医生不断积累临床经验，规范测量方法，从而尽可能降低误差，为临床提供精准数据支持。