从少阳病论治甲状腺结节合并乳腺结节临床探赜*

曹小妍 廖开明

近年来,随着人民健康意识的提高及超声检查的普及,甲状腺结节、乳腺结节检出率呈明显上升趋势,二者虽然是分属于不同器官的独立疾病,但有多项调查研究发现,两种疾病同时存在的女性患者发病率不断升高,且乳腺结节与甲状腺结节的发病率之间有着高度的相关性[1-3]。甲状腺与乳腺均是通过下丘脑-垂体-腺体轴的正反馈、负反馈调节来正常工作,有学者研究发现,甲状腺疾病与乳腺疾病的发生有许多共同的内源性致病因素,认为内分泌功能紊乱与雌激素的波动均可出现甲状腺、乳腺组织的异常增生[4,5]。

对于超声提示BI-RADS 1-3类的乳腺结节及TI-RADS 1-3类的甲状腺结节现代医学无针对性的处理,主要采取定期随访观察,若结节增大或性质变化再进一步穿刺活检以指导治疗。这给患者造成一定的精神压力,也是其寻求中医药治疗的主要原因。

良性甲状腺结节与乳腺结节虽无局部或相关临床症状,但结节的产生必是气血津液失调的结果,及早进行干预,以“就其失常之处,从而调之”,是中医治未病思想的具体体现,正如祝味菊先生在《伤寒质难·潜伏期》中所描述:“微邪潜入,量少力薄,蕃殖未旺,规避正气,为患未彰,反射作用未显,故无所苦。及至局部既生变化,不久危象且见,不得以外形之未困,而谓之无病也……潜伏之初,病型未定,无有治法,中医就其失常之处,从而调之……纵使首慝未诛,而莠民既戢,邪势孤矣。中医初期疗法,每每消患于无形,所谓上工治未病也”。因此,可将现代超声检查作为望闻问切四诊的延伸,作为辨证论治的依据及早进行干预,调整气血阴阳的失衡,纠正身体偏颇状态,对结节的治疗及进一步发展起到一定的作用。笔者从少阳病入手,运用柴胡类方辨治乳腺结节合并甲状腺结节,临床取得一定疗效,现分享如下。

1 结节的中医认识

古人并无“乳腺结节、甲状腺结节”的相关认识与记载,有学者将其分别归属于中医学“瘿瘤、瘿病、肉瘿、乳癖、乳核、乳痞”范畴[6,7],但笔者认为,多数体检发现的良性结节,往往外观不易察觉,且触之无形,无明显局部症状,尚不能等同于“瘿瘤、乳核”,临床上甲状腺或乳腺结节均有进展为恶性病变的可能,需要动态观察其变化,因此可以认为“结节”为其初起或早期表现,病因及病机上还是可以互为参考,可以统归为中医“积聚”类疾病。周禄荣等[8]通过深入分析《黄帝内经》中关于“积、聚、结”的内涵,提出“积、聚”均为难治性的一类慢性疾病,均由气血痰水等邪气交结日久而致,而“结”多作为病机出现,是难治性疾病的主要矛盾或枢机点,治疗原则以“结者散之”,即用疏散的方法治疗。

2 少阳病内涵

“少阳”一词源于《周易·系辞》,“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦”。少阳为四象之一。《黄帝内经》继承《周易》易理[9],在哲学基础上系统认识人体及诊断治疗疾病,调养身心,奠定了中医学理论的基础,少阳在《黄帝内经》运气学说里属于“六气”的“三之气”,生理病理属相火,除此之外《黄帝内经》推演“二阴二阳”(四象)为“三阴三阳”,赋予了少阳新的内涵,《素问·热论》中对少阳经络运行进行完整的描述,并有“其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋”的论述,脏腑上《素问·热论》言:“少阳主胆”,《灵枢·经脉》有手少阳主三焦,从而与肝和心包形成表里对应关系。张仲景受《黄帝内经》理论的影响,撰写《伤寒杂病论》,首次提出“少阳病”名,运用柴胡类方,以和解之法治疗少阳病,其中少阳病篇仅10个条文,其余内容多散见于太阳病篇。从原文来看,少阳病涉及到了少阳经络、足少阳胆腑、手少阳三焦腑。少阳病因其特殊的病变部位及生理病理特点历年来都是众多医家争论及研究的热点,已被广泛应用于各个系统疾病及疑难杂症的诊治。李春红[10]认为少阳病的辨识,除原文所述脉证外,水饮痰湿类、情志病亦多属少阳。现分别从少阳经、少阳腑理论探讨少阳病与乳腺结节、甲状腺结节的关系,为辨治提供更广阔的思路。

3 少阳经与结节

《素问·热论》曰:“足少阳之经,起于小指次指,上结外踝……上走腋前廉,系于膺乳……手少阳之经,起于小指次指之端,结于腕……上肩走颈”。足少阳经别循行特点为入季胁,布胸腔,过心脏,而表现为“心烦喜呕、胸胁苦闷”,甲状腺、乳腺所在部位为手足少阳经脉循行之处,故少阳经气不利时可在甲状腺、乳腺所在部位有所体现,通过疏利少阳经气治疗甲状腺、乳腺相关疾病能取得良效,如黄金昶认为少阳枢机不利,气、火、痰、瘀壅结颈部是甲状腺结节基本病机,采用定位疏剿法,具体治疗过程中运用左升右降针法疏通少阳气机及局部围刺的方法,取得良好疗效[11]。范曼丽等[12]总结了针灸治疗乳腺疾病的思路,提出在“补虚泻实、标本兼治”治疗大法下,以足厥阴肝经、足少阳胆经、任脉上的穴位为主辨证取穴,疗效颇佳。

4 少阳胆腑与结节

“胆”属六腑之一,又属奇恒之腑,与其他腑传化物功能有所不同,胆腑具贮精汁、主决断、助肝疏泄的功能,如《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉”。中正即正直,不偏不倚,君主之命,靠中正之官的行令决断而后现,“胆主决断,心主神明”,故病理情况下,胆气虚无从决断,将出现一系列精神、神志症状。此外,胆为肝之腑,肝胆相依,脏腑相连,经脉相互络属,阳升阴降,相互协调而主疏泄,其主疏泄的功能经过历代医家及现代医学研究而有了更广泛的内涵,包含气机、气血、水液、冲任生殖之精以及调畅精神活动[7],现代伤寒大家刘渡舟认为:五脏神志活动取决于胆,疏泄其脏腑气血[13]。

目前普遍认为,甲状腺结节、乳腺结节的高发病率与现代工作、生活压力不断增大息息相关,结合临床观察,该类女性患者多有焦虑、紧张、忧虑、抑郁等情志不遂的临床表现,如纳差、夜难入寐、胸胁满闷、乳房胀痛、情绪低落或心烦易怒等。在古代医家对于“瘿瘤、乳癖”病机的描述中可看出,肝郁气滞、忧思过度是郁结产生的重要病理基础。如《济生方·瘿瘤论治》指出:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度而成斯疾焉,大抵人之气血,循环一身,常欲无留滞之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。《疡医大全·乳痞门主论》论: “乳癖乃乳中结核……多由思虑伤脾,怒恼伤肝,郁结而成也”。

由此,可通过解少阳胆腑气机,发挥胆腑中正之性,通过“胆-心”“胆-肝”联系能起到安神定志、疏肝解郁作用,以促进郁滞结节消散,改善患者情志不遂的症状。

5 少阳三焦腑与结节

手少阳三焦腑,历代医家均有对其有形无形的探讨,莫衷一是,但对于三焦腑的功能定位,甚为一致,正如《中藏经》云:“三焦者……总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大过于此也”。《难经·八十三难》云:“三焦也,有元气之别焉,主持诸气者”。《灵枢·本输》曰:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉”。以上是对三焦功能的高度概括,认为三焦是通行元气和津液运行的通道,统领各个脏器,沟通表里上下,参与气机升降出入及水液代谢。现代观点认为三焦为联系脏腑肌表的膜系管道,为人体器官的包膜、淋巴、间质组织等,是各个脏腑、皮肤之间联系的管道[14]。陈潮祖教授认为三焦实质为膜腠,遍布全身,无处不到,主行津气,与心系血络相随,是全身气血津液升降出入的通道[15]。故三焦气机不利,由气及血,水饮停滞,经络瘀滞,不能通行表里上下,气不行血,瘀血内生,痰凝气滞,瘀阻脉络,痰瘀互结,而成有形实邪。实邪停滞于颈前则发为甲状腺结节,停滞于胸前发为乳腺结节。姜良铎教授提出三焦郁滞不通是多部位结节形成的病机关键,采用升降散合四逆散加减“通调三焦”,临床疗效显著[16]。因此,通过疏利三焦可调畅气机,恢复正常水液代谢,阻止痰瘀形成,从而起到散结的作用。

6 医案举隅

李某,女,36岁。2018年12月14 初诊。病史:发现甲状腺结节、乳腺结节3年,近1年来因工作繁忙,作息欠规律,复查结节有增大趋势,头晕间作,气短、胃脘时有胀痛,喜温喜按,口干口苦,喜温饮,心烦易怒,手足不温,纳少,寐欠安,易醒,小便调,大便不成形。查体:舌淡红,舌尖稍红,苔薄黄,脉沉细弦。彩超检查:左侧甲状腺实性结节(TI-RADS:3类)。描述:大小6.92 mm×6.01 mm×4.14 mm,边界尚清,回声欠均;双侧乳腺无回声结节(BI-RADS:2类);血液检查:甲状腺功能、肿瘤标志物(CEA、CA125、CA199、AFP)均正常。西医诊断:甲状腺结节、乳腺结节;中医诊断:积病。中医辨证:属少阳经气不利,气机郁滞,痰瘀内生,阻滞经络。治法:疏利三焦,行气散结。方以小柴胡汤和四海疏郁丸加减:柴胡10 g,黄芩6 g,法半夏9 g,党参12 g,海藻12 g,昆布12 g,蛤壳25 g,海螵蛸15 g,山慈菇10 g,青皮6 g,当归6 g,赤芍10 g,炙甘草5 g。14剂,每日1剂,水煎服,早晚餐后1 h温服,嘱避免熬夜及辛辣刺激、生冷饮食。2019年1月11日二诊:药后精神得振,头晕无,胃脘胀痛、口苦好转,纳尚少,仍口干,寐欠安,大便稀溏,舌脉同前。方药:原方去当归,加茯苓、茯神各15 g。续服21剂。2月19日三诊:服上方后口苦进一步好转,大便软,尚成形,余无不适。续上方基本方继续服用,随证加减,1个月服用20剂左右,半年后复查超声:左侧甲状腺结节减小为5.02 mm×4.2 mm×4 mm。双侧乳腺未见明显占位性病变。

按语:该患者病程较长,寒热错杂,临床表现呈现上热下寒、内热外寒特点,口苦,心烦易怒为典型少阳经气不利,郁火内生表现,因平素失于调养,兼有脾阳不足而表现为胃脘喜温喜按,大便溏。治疗上予小柴胡汤和解少阳枢机,清解郁热,联合四海疏郁丸、山慈菇,行气散结,化痰软坚以消癥,久病必瘀,佐当归、赤芍活血。二诊患者症状改善,但大便稀溏甚,夜寐欠安,故减去当归之润下,加用茯苓、茯神健脾安神,顾护脾胃。经两次调方,患者无明显不适,即守方间断服用,半年后患者结节有减小。

7 小结

少阳病因其特殊的病变部位及生理病理特点,已被广泛应用于各个系统疾病及疑难杂症的诊治,少阳病涉及面广,柴胡汤剂运用机会多,尤其在情志疾病、气血郁滞、枢机不利等方面都取得较好的疗效。以甲状腺结节、乳腺结节为代表的全身多部位结节病的高发,考虑与现今社会压力大、生活节奏快、起居饮食失于调养所致的气机郁滞,血行不畅,脉络闭阻,痰瘀互结息息相关,临床常伴有胸胁苦满、口干、口苦、精神倦怠、焦虑易怒或心情低落等情志不遂症状,临床上从少阳病角度出发,运用柴胡类方辨治甲状腺结节合并乳腺结节的女性患者,通过疏利三焦气机、促进气血津液运行,发挥胆腑中正之性,调畅情志,疗效颇佳。