三孩生育政策下的人类辅助生殖技术发展刍议

周长友，李 杰

（重庆医科大学，重庆 400016）

随着我国工业化和城镇化进程的加快，人们的生育观念也随之发生了转变。我国妇女的总和生育率从1980 年第三次全国人口普查的2.24 下降到2020 年第七次全国人口普查的1.3，严重低于2.2 左右的正常世代更替水平，处于严重少子化状态。面对人口出生率的下降和老龄化程度的加深，2021 年5 月31日，《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》提出，宜优化生育政策，实施一对夫妻可以生育三个子女政策及配套支持措施。2021 年8 月20 日，《中华人民共和国人口与计划生育法》[1]指出，国家提倡适龄婚育、优生优育，一对夫妻可以生育三个子女。三孩生育政策的实施无疑将会对我国计划生育技术服务水平提出更高的要求。

生产本身包括物质资源的生产和人自身的生产，一定历史时代和一定地区内的人们生活于其下的社会制度，受到两种生产的制约：一方面受劳动发展阶段的制约，另一方面受家庭发展阶段的制约[2]。长期以来，人类自身的生产在学术界受到的关注度远不及生活资料的生产。虽然人类的生育行为源于生物学本能，但却鲜明地受社会因素的影响和制约。人类文明的发展和科学技术的进步在人们生育行为中发挥着越来越重要的作用，人类辅助生殖技术的发展和应用即是科学技术进步服务人类生育行为的典型例证。人类辅助生殖技术的发展为部分不孕不育症患者带来了福音，有助于克服生育过程中的部分生理或病理障碍，保障了人们生育愿望的实现，但也带来了技术滥用风险，这将成为国家法律监控的重点领域。本研究尝试从经济学角度出发，对三孩生育政策背景下我国人类辅助生殖技术的需求和供给问题进行初步分析，并提供相应的建议。

1 三孩生育政策背景下人类辅助生殖技术的需求分析

三孩生育政策的实施有助于满足部分人的生育意愿，但也给部分人带来了高龄生育的风险。这要求国家加大对人们计划生育技术的支持力度，以满足三孩生育政策背景下人们对生殖技术服务的需求。《中华人民共和国人口与计划生育法》[1]指出，医疗卫生机构应针对育龄妇女开展围孕期、孕产期保健服务，承担计划生育、优生优育、生殖保健的咨询、指导和技术服务。《中华人民共和国人口与计划生育法》以法律形式规定了国家通过积极提供医疗卫生服务以保障人们生育权利的法定责任。

随着我国从传统农业社会到现代工业社会的转型进程，人们受教育年限普遍延长，结婚年龄和生育年龄也随之升高。2017 年全国生育状况抽样调查数据显示，我国妇女平均初婚年龄呈明显的上升趋势，2016 年全国育龄妇女的平均初婚年龄为26.3 岁，其中城镇为26.9 岁，农村为25.6 岁。随着妇女初婚年龄的升高，妇女初次生育年龄也随之升高。该次调查结果显示，2016 年我国育龄妇女的生育峰值年龄升高到26 岁，育龄妇女平均初育年龄为26.9 岁，二孩平均生育年龄为30.2 岁[3]。《2020 年民政事业发展统计公报》[4]数据显示，2020 年我国共办理结婚登记居民814.3 万对，其中20～24 岁占18.59%，25～29岁占34.90%，30～34 岁占19.32%，35～39 岁占8.33%。由此可见，25～34 岁的人已成为我国当前登记结婚的主力军，其构成比超过全年登记结婚人口数的50%。按照大多数女性一般会在婚后一年开始准备初次生育的情况，结婚年龄的升高意味着女性初次生育年龄的相应升高。在此背景下，女性的三孩生育年龄必然会因初次生育年龄的升高而随之升高，从而增加罹患临床不孕不育症的风险。因此，在三孩生育政策背景下，人们对人类辅助生殖技术的需求必然将随三孩生育政策的实施而增加。

1.1 生育权保障的需要催生了对人类辅助生殖技术的需求

1980 年，《关于控制我国人口增长问题致全体共产党员、共青团员的公开信》提出，提倡一对夫妇只生育一个子女，标志着我国生育政策开始进入严格控制人口增长数量的一孩政策阶段。由于这一阶段人们的生育愿望受到政策的严格限制，人类辅助生殖技术的应用空间也同样受政策的严格约束。随着三孩生育政策的实施，生育政策对人们生育子女数量的限制减小，人类辅助生殖技术的应用空间则随之扩大。学术界普遍质疑三孩政策的实施效果，在此背景下，如何保障有生育意愿夫妇的生育权利成为一个值得关注的问题。三孩生育政策的实施扩展了人们的生育选择空间，发展生殖医疗技术以保障人们的生育意愿无疑成为一个重要的配套政策选项。在三孩生育政策背景下，人类辅助生殖技术的发展不仅可促进我国医疗技术的进步，同时也能更好地满足三孩生育政策下人们的生育需求。

1.2 高龄生育意愿的增强对人类辅助生殖技术的需求

近年来我国人口登记结婚年龄呈逐年升高趋势，晚婚必然导致晚育，这导致在三孩生育政策背景下，育龄妇女的三孩生育年龄将会大大高于二孩生育年龄，预计将达到34 岁左右。2018 年中国家庭追踪调查（CFPS）数据显示，在18～49 岁的受访对象中，仅9.23%的男性和8.32%的女性有三孩生育意愿，两者比例均低于10%。各个年龄组受访对象的三孩生育意愿在4%～17%之间，其中18～24 岁组最低，其次是35～39 岁组，接下来是40～44 岁组，45～49 岁组最高。由此可见，受访对象年龄越小，三孩生育意愿越低；受访对象年龄越大，三孩生育意愿越高。这意味着在三孩生育政策背景下，许多育龄妇女在生育过程中会面临高龄生产难题。育龄妇女生育年龄的升高必然导致其罹患不孕不育症的概率随之升高，从而对人类辅助生殖技术的需求增加。

1.3 国际生殖技术市场的挤压助推了对人类辅助生殖技术的需求

由于世界各国对人类辅助生殖技术的发展持不同态度，从而导致各国法律对人类辅助生殖技术的管控存在明显差异。《人类辅助生殖技术管理办法》指出，我国对人类辅助生殖技术的应用应以医疗为目的，并符合国家计划生育政策、伦理原则和有关法律规定，严禁以任何形式买卖配子、合子、胚胎，医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术。这说明我国同法国、德国及日本等国家一样对人类辅助生殖技术的应用持非常谨慎的态度，严厉禁止任何形式的代孕技术。俄罗斯、白俄罗斯、乌克兰及美国的部分州则对代孕行为持完全开放的态度。加拿大、瑞典、英国及澳大利亚等国虽然禁止商业性代孕行为，但允许非营利性的慈善代孕行为合法存在。各国在人类辅助生殖技术方面的立法差异使我国部分民众通过跨境生育等方式，规避了国内代孕法律风险。经济全球化人口跨境流动的日益频繁，对我国人类辅助生殖技术行业的进步和发展提出要求。

2 三孩生育政策背景下人类辅助生殖技术供给失衡

我国生育政策先后经历 “一孩政策”“双独二孩”“单独二孩”“全面二孩”和三孩生育政策演变阶段。2018 年3 月，第十三届全国人大第一次会议批准国务院机构改革方案，设立国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会。这标志因实施计划生育政策需要而组建的国家“计划生育”部门正式成为历史，我国生育政策也由此开始步入“后计划生育”时代。2021 年8 月20 日，《中华人民共和国与计划生育法》提出，一对夫妻可以生育三个子女，从法律上正式宣告我国生育政策进入了三孩生育政策发展阶段。三孩生育政策不仅是允许人们生育子女数量的简单变化，同时还具有区别于以往严格调控人口增长数量的深刻政策内涵。这意味着我国人口政策正在经历从以往计划生育时代强调“少生优生”向鼓励“推动实现适度生育水平，优化人口结构，促进人口长期均衡发展”的方向转变。在此背景下，人类辅助生殖技术的发展无疑是保障公民享有计划生育服务及提高公民生殖健康水平的重要举措。

人类辅助生殖技术从字面意义上理解是指运用医学技术和方法代替自然生殖过程中某一步骤或全部步骤的技术手段。世界各国由于对人类辅助生殖技术持不同态度，从而对其的定义也有一定差异。2001 年2 月20 日，《人类辅助生殖技术管理办法》指出，人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术，分为人工授精和体外受精—胚胎移植及其各种衍生技术[5]。由此可知，我国对人类辅助生殖技术的针对对象和使用目的均有着非常严格的限制，对提供人类辅助生殖技术的医疗资源发展也有严格限制。虽然这些限制有助于推动我国人类辅助生殖技术行业的健康、有序发展，避免了人类辅助生殖技术的滥用，但也因此产生了人类辅助生殖技术资源的供给失衡问题。

2.1 人类辅助生殖技术供给区域资源失衡

人类辅助生殖技术是一把双刃剑，既可以服务于人类生殖过程中的医疗目的，但也存在明显的技术滥用问题。基于防止人类辅助生殖技术滥用的需要，我国法律对人类辅助生殖技术的应用进行了严格限制。在人类辅助生殖机构管理过程中，我国对开展人类辅助生殖技术的医疗机构实施 “规划+ 审批”的严格市场准入制度。相关部门根据区域卫生规划、医疗需求和技术条件等情况，制订人类辅助生殖技术应用规划，医疗机构根据申请开展的业务类型向卫生主管部门申请审核同意。《人类辅助生殖技术配置规划指导原则（2015 版）》和《人类辅助生殖技术配置规划指导原则（2021 版）》的先后发布，对我国开展人类辅助生殖技术的医疗机构筹建布局进行了合理规划，以期形成供需平衡、布局合理、规范发展的人类辅助生殖服务技术体系。截至2020 年12 月31 日，我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共536 家，设置人类精子库的医疗机构共27家[6]。这些经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构大多位于东部发达省份，其中广东省以56 家的数量居全国之首，远远高出具有同等人口规模省份四川的4 倍，而西藏仅有1 家。经卫生部门批准设置的27 家人类精子库中，北京、上海和河南各拥有两家，而黑龙江、青海、宁夏及西藏等则没有。这说明当前我国人类辅助生殖技术资源分布存在区域失衡问题。

2.2 人类辅助生殖技术供给技术资源失衡

我国法定允许实施的人类辅助生殖技术包括夫精人工授精技术、供精人工授精技术、常规体外受精—胚胎移植技术、卵胞浆内单精子显微注射技术、植入前胚胎遗传学诊断技术等6种类型。国家卫生主管部门根据申请医疗机构的软硬件条件进行评估后核准该医疗机构可开展的人类辅助生殖技术范围。在经批准可开展人类辅助生殖技术的536 家医疗机构中，仅有49家可开展5 种以上的人类辅助生殖技术，占机构总数的9.14%。这些经批准可开展5 项以上人类辅助生殖技术的医疗机构大多集中于东部省份，其中上海市以6 家的数量居全国之首，而江西、贵州和宁夏等无一家。在经批准可开展人类辅助生殖技术的536 家医疗机构中有120 家仅能开展夫精人工授精技术，占经批准医疗机构总数的22.39%，这些开展人类辅助生殖技术的医疗机构技术力量非常有限，仅能开展最简单的夫精人工授精一项业务，且大多分布于我国西部地区。在陕西省经批准可开展人类辅助生殖技术的10 家医疗机构中，其中5 家仅可开展夫精人工授精一项业务，占50.00%。这说明我国人类辅助生殖技术资源的分布呈现非均衡性，从而导致各地区人们在获得人类辅助生殖技术服务的可及性方面必然存在明显差异。

2.3 人类辅助生殖技术供给城乡资源失衡

城乡二元体制不仅导致我国城乡之间在经济和社会发展等方面存在明显差距，在医疗资源配置上也具有显著的城乡差异。2001 年，《人类辅助生殖技术管理办法》明确规定，我国实施人类辅助生殖技术必须在医疗机构中进行。因此，我国医疗机构分布的城乡差异必然导致我国人类辅助生殖技术供给上的城乡差异，从而最终影响城乡居民获得人类辅助生殖技术服务的可及性。在我国经批准的536 家可开展人类辅助生殖技术的医疗机构中，超过80%的医疗机构位于省级中心城市，仅有河南省两家医疗机构位于县级城市，但都仅能开展夫精人工授精这一项业务。2020 年全国第七次人口普查结果显示，虽然我国人口城镇化率已经达63.89%，但仍有50 979 万人居住在农村地区[7]。县域医疗服务无疑是广大农村地区居民获得医疗服务可及性的主要保障。当前我国县域人类辅助生殖技术医疗资源分布现状意味着广大农村地区不孕不育患者需要前往离家较远的城市，甚至是到省级中心城市才可获得必要的医疗服务。这无疑制约了广大农村地区居民获得人类辅助生殖技术服务的可及性，增加了这些地区罹患不孕不育症夫妇的医疗负担。

3 三孩生育政策背景下的人类辅助生殖技术发展建议

国家统计局于2022 年1 月17 日发布的统计数据显示，2021 年我国出生人口1 062 万人，死亡人口1 014 万人，人口净增长48 万，自然增长率0.34‰[8]。这一数据超过部分学者认为我国2021 年将会出现人口负增长的预期，但却是自1962 年以来我国人口净增长率最低的一年。人口增速放缓是人类社会工业化和城镇化发展到一定阶段的必然结果。美国、日本等国家早已经出现少子化发展困境，韩国和新加坡等国家也同样出现了低生育率困境。随着我国工业化和城镇化进程的推进，老龄化和少子化将成为不可避免的现象，但迅速下降的出生人口数量和快速增加的老龄人口数量会加重我国人口结构的失衡性矛盾，从而对国民经济发展产生一系列不利影响。截至2021年年底，我国60 岁以上人口达到2.67 亿人，占全国总人口的18.9%，65 岁及以上人口2 亿人，占14.2%，均早已超过联合国一个国家或地区60 岁以上人口超过10%和65 岁以上人口超过7%的老龄化衡量标准。出生人口数量的迅速降低将进一步加快我国迈向超老龄化社会（65 岁以上人口达21%）的步伐，人口出生率的迅速下降和老龄化社会的进程是未来我国社会发展面对的新挑战。

面对当前我国人口出生率迅速下降和人口老龄化带来的双重压力，2021 年6 月26 日，《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》提出，国家应采用综合措施，推动实现适度生育水平，优化人口结构，促进人口长期均衡发展。该决定据此提出到2025 年积极生育支持政策体系基本建立，2035 年促进人口长期均衡发展的政策法规体系更加完善的奋斗目标。由于积极生育支持政策体系的构建是一个综合多方面力量形成合力的过程，除经济和社会政策支持外，医疗卫生服务等技术支持同样是不可或缺的重要内容。《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》将保障孕产妇和儿童健康、综合防治出生缺陷和规范人类辅助生殖技术应用作为提高优生优育服务水平的主要政策内容。这说明人类辅助生殖技术在保障人们生育权利中的重要作用已得到国家生育政策的明确支持。因此，该决定将构建供需平衡、布局合理的人类辅助生殖技术服务体系，开展孕育能力提升专项攻关，规范不孕不育诊治服务等作为未来发展我国人类辅助生殖技术及构建积极生育政策支持体系的重要内容。鉴于我国当前人类辅助生殖技术发展存在的需求和供给失衡问题，未来我国应重点从构建均衡的人类辅助生殖技术服务体系、减轻人类辅助生殖技术个人医疗负担及提高人类辅助生殖技术服务水平3 个方面推动人类辅助生殖技术产业发展，共同服务于三孩生育政策背景下的人口发展目标。

3.1 构建人类辅助生殖技术服务体系

1978 年7 月25 日，世界首例试管婴儿在英国诞生标志着人类辅助生殖技术进入应用阶段。1988 年3 月10 日，首例试管婴儿在北京大学附属第三医院诞生标志着我国开始进入人类辅助生殖技术应用阶段。《人类辅助生殖技术管理办法》要求人类辅助生殖技术的应用必须符合国家计划生育政策，明确了我国人类辅助生殖技术发展同计划生育基本国策间的关系。人类辅助生殖技术的发展旨在服务国家人口政策调控的目标。计划生育政策背景下严格的生育子女数量限制极大地压缩了人类辅助生殖技术的应用空间，从而导致人类辅助生殖技术的发展显得较为被动和消极。随着三孩生育政策的实施，人们选择生育子女数量的空间迅速扩大，从而导致罹患不孕不育症人群对人类辅助生殖技术的需求随之增长。这要求我国人类辅助生殖技术的发展不宜继续沿用以往消极被动的产业发展方针，应积极主动地通过发展人类辅助生殖技术以更好地满足人们的生育意愿，从而保障人们的生育权利。鉴于三孩生育政策实施后人类辅助生殖技术需求增长和供给失衡现状，国家应加大人类辅助生殖技术医疗资源建设力度，通过合理规划和严格技术审批合理布局人类辅助生殖技术服务体系。

3.2 减轻人类辅助生殖技术服务个人医疗负担

虽然当前我国每年约有30 万名试管婴儿诞生，但个人高昂的医疗费用是许多罹患不孕不育症夫妇家庭关注的焦点。这是由于人类辅助生殖技术作为一项随着现代生物技术的进步和发展而衍生的医疗技术，较高的科学技术含量和复杂的医疗操作流程决定了其不菲的价格，这也与我国各地普遍尚未将人类辅助生殖技术医疗服务费用纳入医疗保障体系有关。虽然不同类型的人类辅助生殖技术医疗费用在不同地区有差异，但一个试管婴儿周期的平均价格均在5 万元左右。由于我国人类辅助生殖技术资源空间分布的失衡情况，除人类辅助生殖技术服务高昂的个人医疗费用外，治疗周期中的交通和住宿等费用同样也是一笔不菲的支出，个人医疗服务费用必然影响部分低收入人群获得人类辅助生殖技术服务的可及性，从而影响推广应用。因此，国家除了加大人类辅助生殖技术资源调控力度及均衡布局人类辅助生殖技术资源外，还应通过设立公益基金或医疗保险等方式减轻个人医疗负担。《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》对体外受精胚胎培养等53 项人类辅助生殖技术项目进行了统一定价将其中16 项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围[9]。此举在全国首开将人类辅助生殖技术项目纳入医疗保险报销的先河，即是在三孩生育政策背景下减轻人类辅助生殖技术服务个人医疗负担的一次有益尝试。

3.3 提高人类辅助生殖技术服务水平

人类辅助生殖技术服务不仅与技术发展成熟度紧密相关，同时还取决于人类辅助生殖技术的市场认可度。虽然我国人类辅助生殖技术自1988 年北京大学附属第三医院首次开展试管婴儿技术以来已经走过了30 余年的发展历程，已跻身世界人类辅助生殖技术应用大国之列，但我国人类辅助生殖技术服务的市场渗透率却远远低于美国等西方发达国家。2018 年美国人类辅助生殖技术服务市场渗透率为30.2%，而同期我国市场渗透率仅为7.0%，两者之间尚存在数倍的差距，同我国作为人类辅助生殖技术应用大国的地位不匹配。这说明我国人类辅助生殖技术尚存在巨大的市场发展空间。随着三孩生育政策的实施，市场对人类辅助生殖技术的需求会进一步增加，人类辅助生殖技术的发展也必将由此迈上新台阶。虽然我国人类辅助生殖技术的成功率已不输西方发达国家，可医疗资源的分布失衡问题导致人类辅助生殖技术的市场渗透率较低。因此，三孩生育政策背景下不仅需要通过技术的进步来促进人类辅助生殖技术水平的提高，还需要通过均衡资源配置来提高民众获得医疗服务的可及性，让人类辅助生殖技术能更好地服务于民众。

4 结语

通过2018 年CFPS 数据分析了人们三孩生育意愿的结构性特征，指出随着三孩生育政策的实施，高龄妇女生育意愿增强，对人类辅助生殖技术的需求也随之升高，这主要表现在生育权保障的需要、高龄妇女生育意愿的增强及国际生殖技术市场的挤压。当前我国人类辅助生殖技术供给存在区域资源、技术资源、城乡资源失衡等问题。未来我国应通过构建人类辅助生殖技术服务体系、减轻人类辅助生殖技术服务个人医疗负担及提高人类辅助生殖技术服务水平等措施推动人类辅助生殖技术的发展，从而保障三孩生育政策背景下人们的生育权利。