Hb、Alb及PLR与壶腹周围癌患者胰十二指肠切除术后并发症及临床预后的关系分析

杨为中,丁烁,李云玖,苏展,车金辉

壶腹周围癌(vater ampulla carcinoma,VPC)是常见的消化道肿瘤,多发于40～70岁的人群中[1]。目前,临床上主要采用胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)治疗壶腹周围癌,该术式是壶腹周围癌获得根治的主要途径之一[2]。但PD需要切除和吻合的脏器较多,术后易出现感染、胸腹腔积液、胰瘘、胆漏等并发症,影响患者的术后恢复情况及预后[3-5]。鉴于此,寻找到能准确评估VPC患者PD术后并发症及预后的判断指标具有重要意义。血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、血小板与淋巴细胞比值(plateletlymphocyte ratio,PLR)与恶性肿瘤的发生发展关系密切[6-8]。故本研究以行PD治疗的VPC患者为研究对象,旨在探究Hb、Alb、PLR水平与上述患者并发症及预后的关系,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年1月徐州市肿瘤医院肝胆胰外科行PD治疗的壶腹周围癌患者102例为研究对象,其中男52例,女50例,年龄40～75(59.76±13.78)岁。术后根据是否发生并发症分为发生组38例和未发生组64例;对患者均随访1年,根据患者预后情况分为预后不良亚组和预后良好亚组。本研究已经获得医院伦理委员会批准(HZYLLKY202002805),患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1) 纳入标准:①均符合VPC的诊断标准[9],并经病理诊断证实;②均行PD治疗。(2)排除标准:①术前接受化疗、放疗等其他治疗方法;②合并严重的呼吸循环系统疾病;③合并严重肝肾功能障碍;④合并其他恶性肿瘤;⑤合并感染性疾病;⑥合并严重心脏病、高血压等基础病,不能耐受外科手术治疗者。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 Hb、Alb、PLR水平检测:术前抽取患者空腹外周静脉血4 ml,采用全自动生化分析仪(济南鑫润医疗设备有限公司,型号 BK-600)检测Alb水平,采用全自动血常规分析仪(济南爱来宝仪器设备有限公司,型号 TEK8530)检测Hb、血小板计数、淋巴细胞计数水平,根据血小板计数、淋巴细胞计数计算PLR。

1.3.2 术后并发症观察及随访:术后住院期间出现胰瘘、胆漏、感染、胃瘫、胸腹腔积液等并发症的患者纳入发生组,反之纳入未发生组。对患者均随访1年,截止时间2023年1月,以患者发生转移、复发以及死亡为终点事件,将发生终点事件者纳入预后不良亚组,反之纳入预后良好亚组。102例患者在随访过程中失访3例,失访率为2.94%(3/102),99例患者得到随访,发生预后不良35例(35.35%)。

2 结 果

2.1 VPC患者PD术后并发症发生情况 102例患者中发生并发症38例(37.25%),其中胰瘘3例(2.94%),胆漏4例(3.92%),感染15例(14.71%),胃瘫4例(3.92%),胸腹腔积液12例(11.76%)。

2.2 2组Hb、Alb、PLR水平比较 发生组患者Hb、Alb水平低于未发生组,PLR水平高于未发生组(P均<0.01),见表1。

表1 未发生组与发生组Hb、Alb、PLR水平比较

2.3 2亚组患者Hb、Alb、PLR水平比较 预后不良亚组患者Hb、Alb水平低于预后良好亚组(P<0.01),PLR水平高于预后良好亚组(P<0.01),见表2。

表2 预后良好亚组与预后不良亚组患者Hb、Alb、PLR水平比较

2.4 Hb、Alb、PLR水平与VPC患者PD术后并发症、预后的相关性 Spearman相关性分析显示,Hb、Alb与VPC患者PD术后发生并发症呈负相关(r=-0.354、-0.472,P=0.002、<0.001),PLR水平与术后并发症呈正相关(r=0.513,P<0.001)。Hb、Alb与VPC患者PD治疗预后不良呈负相关(r=-0.326、-0.453,P=0.003、<0.001),PLR水平与预后不良呈正相关(r=0.501,P<0.001)。

2.5 预后良好亚组与预后不良亚组患者临床资料比较 2亚组患者性别、年龄、BMI、合并基础病(糖尿病、高血压、心脏病)、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、分化程度、肿瘤直径、脉管侵犯、引流液淀粉酶比较,差异无统计学意义(P均>0.05),见表3。

表3 预后良好亚组与预后不良亚组患者基线资料比较

2.6 VPC患者PD治疗预后的危险因素分析 以VPC患者PD治疗预后(预后不良=1,预后良好=0)为因变量,以上述结果中P<0.05项目为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,Hb低、Alb低、PLR高水平均是影响行PD治疗的VPC患者预后不良的危险因素(P<0.01),见表4。

表4 多因素分析行PD治疗的VPC患者预后的危险因素

2.7 Hb、Alb、PLR对VPC患者PD治疗预后不良的预测价值 绘制Hb、Alb、PLR预测VPC患者PD治疗预后不良的ROC曲线,并计算曲线下面积(AUC),结果显示,Hb、Alb、PLR及三者联合预测VPC患者PD治疗预后不良的AUC分别为0.724、0.781、0.801、0.867,三者联合的AUC高于单项预测(Z/P=5.071/0.006、5.687/0.001、6.021/<0.001),见图1、表5。

图1 Hb、Alb、PLR预测行PD治疗的VPC患者预后不良的ROC曲线

表5 Hb、Alb、PLR对VPC患者PD治疗预后不良的预测价值

3 讨 论

PD是治疗VPC的常用术式,术中采用降落伞式吻合的方式充分暴露吻合处,每一针都在直视下做到准确可靠,减少对吻合口处组织的损伤,同时术中采用空肠残端造瘘,可有效减少胆漏、胰瘘等并发症的发生风险[10]。本研究结果显示,患者术后胆漏、胰瘘的发生率分别为2.94%、3.92%,本研究结果与上述观点一致,但PD术式因消化道重建多、手术步骤复杂、涉及脏器范围广,导致术后其他并发症发生率仍较高。本研究结果显示,102例患者术后并发症,总发生率为37.25%(38/102)。因此,寻找一种可靠的方式评估VPC患者PD术后并发症具有重要的临床意义。此外,因VPC患者术后易发生复发和转移,导致预后欠佳,故现阶段临床上在寻找一种安全有效的方式预测患者预后,以期制定个性化治疗方案,提高预后[11]。

现有研究表明[12-13],营养状态、炎性反应情况对恶性肿瘤根治术后并发症及预后具有重要影响,尤其对消化道恶性肿瘤来说其预后更易受上述机制的影响。王珂等[14]证实Hb在结直肠癌患者术后呈下降趋势,术前Hb水平是影响结直肠癌患者预后的独立危险因素。杨耀国等[15]发现术前Hb水平与腹主动脉瘤患者术后并发症的发生关系密切。本研究结果显示,Hb水平与VPC患者PD术后并发症及预后不良关系密切,且是影响VPC患者预后不良的独立危险因素。Hb水平较低表明患者机体营养状态差,不利于机体功能的恢复,且易导致机体免疫功能低下,不能很好地抵抗外界对机体的刺激,故低Hb水平的肿瘤患者术后更易发生并发症[6]。低Hb水平的肿瘤患者肿瘤细胞克隆具有更强的生物学侵袭性,导致此类患者更易发生转移,从而导致不良预后[16]。

孙丙亮等[17]研究显示,术前Alb水平较高是影响肾癌合并静脉癌栓患者术后并发症发生的保护因素,这表明术前Alb水平越低,患者术后并发症发生风险越高。朱士杰等[18]报道证实了术前Alb水平越低,宫颈癌患者预后越差。本研究结果显示,Alb水平与VPC患者PD术后并发症及预后不良关系密切,且是影响VPC患者预后不良的独立危险因素。这表明Alb水平越低,VPC患者术后并发症及预后不良发生风险就越高。其原因可能在于Alb水平低下,表明机体营养状态不佳,防御功能下降,机体恢复能力下降,对外界刺激因素的抵抗能力差,从而导致并发症的发生风险升高。此外,Alb是负性急性期蛋白质,故其水平低下表明患者机体炎性反应状态增加,增加术后并发症及预后不良的发生风险[19]。

相关研究表明[20-21],PLR水平与多种恶性肿瘤的病理特征关系密切,且对多种恶性肿瘤的预后具有较高的预测价值,如宫颈癌、胃癌等。但关于PLR水平与VPC患者术后并发症及预后的关系研究较少。本研究对此进行观察,结果显示,PLR水平的异常升高与VPC患者术后并发症及预后不良的关系密切。其原因可能在于PLR是反映机体炎性反应状态的标志物,为血小板计数与淋巴细胞计数比值,其水平异常升高表明术前机体炎性反应程度加重,增加术后并发症发生风险[22]。此外,PLR水平升高表明机体内血小板水平明显升高,而血小板对肿瘤的转移及趋化因子的释放起着促进作用,并可激活肿瘤细胞,诱导癌细胞的增殖,为肿瘤新生血管的形成提供有利条件,进而可增加肿瘤患者死亡风险[23]。

本研究结果还显示,Hb、Alb、PLR联合检测预测行PD治疗的VPC患者发生预后不良的AUC、特异度分别为0.867、0.953,均高于血清Hb、Alb、PLR水平单独预测。提示Hb、Alb、PLR水平联合检测对VPC患者PD术后发生预后不良具有较高的预测价值。分析原因:Hb降低表明患者机体营养状态不佳,免疫功能下降,肿瘤细胞的侵袭能力更强,更易促进细胞移行。Alb水平降低表明体内炎性反应程度较高,营养状态差,不利于患者预后。PLR水平升高可刺激肿瘤细胞,诱导期释放更多的血管活性物质,为细胞的转移提供有利条件。这3种指标联合检测能从多方面反映患者自身身体情况,故联合检测更能准确评估行PD术治疗的VPC患者预后。

综上所述,术前Hb、Alb、PLR水平异常与VPC患者PD术后发生并发症及预后的关系密切,且是影响VPC患者PD术后发生预后不良的危险因素,上述指标联合检测对VPC患者PD术后预后不良具有较高的预测价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

杨为中、丁烁:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;李云玖、苏展:实施研究过程,资料搜集整理,参与撰写,论文修改;车金辉:进行统计学分析