头针对阿尔茨海默症的治疗和预防作用探析

李玉姣,陈 曦,马亚敏,赵 岚△

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

阿尔茨海默症(Alzheimer’s disease,AD)是一种进行性神经退行性疾病,表现为认知功能下降和神经精神症状,其病理变化除了淀粉样蛋白斑块和tau过度磷酸化形成的神经元纤维缠绕,还有神经元死亡和一些相关过程[1],虽然目前有很多对AD的治疗方案都进入了临床试验阶段[2-3],但大多是为了改善患者的认知功能和行为,而改变不了疾病的基本发展过程[4]。除了药物疗法,作为非药物治疗的中医传统疗法——针刺,在治疗AD相关的疾病方面,不断在国际上得到认可[5-6],而且已经得到了相关的专家共识[7]。

目前对于针刺作用的研究主要集中在神经系统、免疫系统和内分泌系统[8-9],并不断达成共识,提出了神经-内分泌-免疫网络系统,使针刺的作用机制不断得到完善[10]。针刺的治疗作用在国内外都是被肯定的,而且对于针刺预防作用的记载,甚至可以追溯到两千多年之前的东汉张仲景时期[11]。至于针刺对AD的治疗,黄海鹏、王洪峰等对近10年的CNKI核心期刊进行了归纳总结,得出了针刺疗法和其它方法的结合可以有效减少AD的发生,缓解临床症状,提高治疗效果的结论[12],在文献中多次提到了头针疗法,所以本研究探究问题的重点是在治疗AD的针刺方法选择上,头针是否排在最重要的位置,甚至单用头针疗法是否能起到治疗或预防AD的作用。

1 头针的理论来源

头针法,又称头皮针法,是指采用毫针或其他针具刺激头部特定部位,以防治疾病的方法。其理论依据有二:一是中医脏腑经络理论,二是大脑皮质功能定位[13]。头针法是在传统针灸理论基础上发展而来的。《灵枢·经脉》言:“黄帝曰:人始生,先成精,精成而脑髓生”。《素问·五脏生成》篇言:“诸髓者皆属于脑”。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”。《灵枢·大惑论》言:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精……裹撷筋、骨、血、气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中”。即人从精化生开始,五脏六腑,十二经脉的气血都汇聚于头和脑,因此头部是治疗人类疾病的重要部位。

2 头针对大脑皮层功能的作用机制

从上述研究可知,头针是传统医学与现代医学的有机结合产物。那么头针是通过什么方式和路径对大脑起作用,就值得去一探究竟。目前的相关研究显示[14],三叉神经主要支配了头针的穴位刺激和颅内感觉的传入,大致的过程可能是:头针对大脑进行刺激时,感觉神经的初级传入和次级传入都被瞬间激活,初级传入是位于三叉神经节的第一级神经元的轴突反射,其分支传递信号的轴突可以分别支配头面部的穴位和颅内组织;次级传入是指位于三叉神经脊束核第二级神经元突触前的背根反射以及突触后神经元的会聚作用,通过两者结合就使头面的穴位刺激和颅内组织的感觉传入,在三叉神经的第一级和第二级神经元可以会聚然后就有了相互的影响和作用。但这只是头针对大脑皮层影响作用研究的一小部分,研究还证实三叉神经主要涉及的是头部皮肤刺激对大脑皮层的作用,而头针作用的部位不单只是关于皮肤,还有筋膜,筋肉,甚至包括骨膜,相关的归纳总结也证实了[15]头部不同的解剖层通过神经信号传导,内分泌和免疫细胞这几种作用方式,都不同程度的影响到了大脑皮层的功能,这也呼应了笔者上述提到的针刺作用系统:神经-内分泌-免疫网络系统。

3 fMRI下的头针与AD

人类对大脑的不懈探索中,功能性磁共振(functional MRI,fMRI)扮演着越来越重要的角色,研究结果显示在运用fMRI技术的前提下进行头针刺激,刺激的结果显示相应的脑区被大面积广泛地激活,并因此被整合成了庞大的脑网络,从而发挥相应的作用,而且和传统的体针效果相类似,对大脑的刺激可以持续存在影响,甚至在局部也拥有双向调节的作用[16],重点对认知、精神等相关的颅脑疾病有很好的疗效;另外一项利用fMRI技术治疗特定人群AD的研究结果显示[17]:AD在大脑中的受累区域主要是额叶回和小脑,其中额叶脑回是脑部内部受损最严重的区域之一,小脑明显的局限性萎缩目前已经证实和AD有关;同样在运用fMRI技术的前提下,进一步的研究头针对痴呆相关的刺激区域定位,分析结果显示:前额叶皮层、颞中回、颞上回、颞极、辅助运动区、枕下回和楔前叶等大脑区域是头针可以治疗痴呆症的主要目标区域[18],但同时也应该明确一点,AD不完全等于痴呆,它是痴呆的常见病因之一,占痴呆病例的60%～80%[19],至于对痴呆研究得出的具体刺激定位,是否同样适用于AD以及针对AD的治疗具体定位在哪里,还需要更加严谨细致的探索。

4 头针代表性流派简述及与认知障碍性疾病相关研究

目前仅关于头针的流派就有10多种,流派虽然众多,但治疗的疾病主要都是神经系统和脑源性疾病[20]。本研究以比较有特色的方氏和林氏头针为代表用来作简单概述。

4.1 方氏头针

方氏头针是依据现代医学解剖以及取类比象的传统中医思维模式相结合,创新性的提出了伏象、伏脏、倒象与倒脏4个中枢刺激区和11个皮层功能刺激穴[21]。“伏象”是指伏于头部,而且貌似人体自身缩影的冠状缝和矢状缝的位置,是总运动中枢;“伏脏”是指仰卧在额部,同样貌似人体自身缩影的前发际两侧的位置,是总感觉中枢;“倒脏”和“倒象”分别代表感觉中枢和运动中枢在人体头皮上的投影;还有11个皮层功能刺激穴分别是:听觉、说话、书写、思维、嗅觉、视觉、信号、记忆、运平、平衡与呼循[22]。临床上可用于治疗多种科室的相关疾病,但对神经系统和神志相关的疾病疗效更佳[23]。在运用方氏头针治疗认知障碍性疾病相关的动物实验中证明:在血管性痴呆(Vascular dementia,VD)的发病早期,采用方氏头针控制病情的进展甚至逆转其认知缺损的症状发生大概是可行的,进一步研究发现了作用机制可能是调控了脑缺血损伤后海马组织中炎症因子TNF-α的有效表达,从而很好地抑制了大脑中的炎症发应[24]。这也为临床应用方氏头针治疗和预防认知障碍性疾病提供了实验依据。

4.2 林氏头针

林氏头针是根据传统中医针灸手法并结合现代脑科学理论,发现大脑皮层的联络区在头皮针中的重要作用,其中大脑功能定位区有3个,包括运动区、感觉区和视区;静区有12个,包括运动前区、感觉后区、情感智力区、附加运动区、胸腔区、腹腔区、盆腔区、听理解区、声记忆区、语言形成区、视联络区与忧虑区[25]。通过对大脑皮层功能定位以及联络区在颅表投影位置的准确定位,创新性地发现了2个小脑新区:小脑蚓区和小脑半球区,从而填补了头皮针的选区和治疗空白[26]。此外,在运用林氏头针治疗认知障碍性疾病方面:林氏头针在临床上用于老年性痴呆的治疗,林老认为该病时间跨度较长,可达近20年左右,如果能在发病的早期和中期就进行头皮针的治疗,大概可以延缓甚至有效治疗大脑的退行性病变。在临床的实际治疗操作中,会先让患者进行脑部的相关影像学检查,例如CT或MRI检查,目的是为了明确脑部的受损部位,以便在下针时可以针对性更强。治疗时多选用智力情感区、双感觉区上1/5、言语二区、小脑蚓区和同侧小脑半球区等。为临床预防和治疗认知障碍性疾病提供了宝贵的实践经验[20]。

以上内容只是对临床上常用头针的简单介绍,种种书籍和文献资料均可表明头针自身拥有很饱满的知识框架和理论体系,流派繁盛壮大,百家争鸣。在治疗各种疾病尤其神经和脑病方面有着自己的独到之处。

5 头针对AD作用的动物实验

利用头针疗法对AD的动物实验证实:头针丛刺通过对大脑特定区域的有效刺激,可以有效改善痴呆大鼠的学习记忆能力[27]。而且如果把海马体作为中间的介质去建立头针与AD的联系则会有更多的收获。

海马体对于认知而言具有非常重要的意义[28],这个大脑区域之所以令人感兴趣,是因为它拥有神经发生能力。所谓的神经发生就是在哺乳动物海马体中,由干细胞和祖细胞分裂产生新的神经元[29],普遍认为,成人海马神经发生会随着年龄的增长而下降。普遍共识认为人类的海马神经发生会持续在人类的整个成年期[30],这一个过程的发生位于齿状回,在那里新的神经元发育成为成熟的神经元,并在功能上整合到现有的神经通路上发挥作用[25]。现有的研究证实,当发生AD时,海马体是AD受影响最严重的区域之一[31],但相关的研究也证实:人类的海马神经发生在衰老的过程中持续存在[32],但水平会低于正常的年轻人[33];而且有直接相关的研究证实了:在患有AD的人脑中海马体仍然存在神经发生[28]。就是因为在衰老和AD的患者脑中神经发生是存在的[34],而且可以有效的再激发,具有可塑性[35]。所以探究头针对海马体的作用就激发了研究人员的动力。相关的大鼠实验证实:在脑缺血后,促炎细胞因子要远远高于抗炎细胞因子,即IL-6、TNF-α的表达高于IL-10的表达,这就导致机体无法自行恢复正常,但是被头针治疗后,在大鼠海马旁回IL-10表达增高,而IL-6、TNF-α的表达会明显降低[36],头针对大脑损伤后炎性因子的调控,更多的研究结果显示:头针干预通过上调缺血后海马旁回组织IkB表达,或抑制核因子(NF)-kB-IkB的解离和NF-kB激活,从而使得炎性因子IL-1β、TNF-α等的表达降低,减轻脑缺血后的炎性反应,最终可以改善神经功能缺损和神经行为学[37]。在头针治疗海马神经元的方面,头皮电针治疗脑瘫大鼠的实验结果显示:接受头皮电针治疗的大鼠,在研究的所有点上表现出改善的行为评分,海马神经元凋亡减少和Akt和p-Akt的海马蛋白表达水平升高[38]。在治疗中风后认知障碍时,选取印堂和百会两个头穴进行电针治疗,结果显示:电针印堂和百会可以减轻大鼠的中风后认知障碍,似乎可以增强神经保护作用并调节海马和前额叶皮层中的突触可塑性[39]。但要完全探究清楚并得出具体结论,可能还需要更多的动物实验来进行佐证。

6 头针治疗AD的临床试验

关于头针疗法的起源最早见于敦煌的《灸经图》,书中提及防治疾病的疗法首选头项部穴位,头脑为人体经脉的根源,脑强则身体健壮,四天庭穴和各发际穴构成了头针疗法的最早雏形;头针治疗疾病的记载始于《黄帝内经》,此后《针灸甲乙经》《针灸大成》不断推进头针理论的发展,最终历经理论与实践的不断证实,使得当代名家头针流派理论与古人的智慧结晶历经千年历史长河终不谋而和[40]。

当代利用头针对AD所进行的治疗,目前临床以嗅三针[41]、益智四项头针[42]和头针丛刺[43]为特色;而且在相关的临床研究网站检索针刺和AD时,有相关注册的临床试验可供参考。见表1。在针刺治疗AD的临床试验中,治疗穴位主要分布在头部和腿部,但使用频次最高的几个穴位分别是:悬钟、四神聪、神庭与百会。见图1～2。所以根据现有的临床试验突出了头穴的重要性,更加具体和明确的结论有待于临床试验数据的增多和更多明确使用头针治疗的临床试验案例来证实。

图1 临床治疗穴位分布部位

表1 针刺与AD的临床试验

7 头针对AD的预防作用

应用针灸方法治未病被称为“逆针灸”,这个词首见于明代高武的《针灸聚英》,即“无病而先针灸曰逆。逆,未至而迎治也”,是指机体在疾病没有发生或疾病即将发生之前,预先就应用针灸的方法,激发人体正气,调和人体气血,从而扶正祛邪,可以有效提高机体抵御各种致病因子的能力,最终防治疾病,减轻随后疾病的损伤程度或促进健康,益寿延年。针刺治未病的作用是毋庸置疑的[44-46]。目前传统中医理念的治未病与现代医学提到的人体免疫系统在多方面和多角度相契合[47]。相关研究可知,针刺可通过增加自然杀伤细胞、中性粒细胞与巨噬细胞等先天免疫细胞数量及相关分子而增强人体的免疫功能[48]。在上述研究提到头针与针刺的作用机制几乎一致,对大脑皮层的作用机制主要也是通过神经-内分泌-免疫网络;而且对于AD而言,先天免疫在其病因和治疗方面都起到了重要作用[49]。在最初的AD病理环境中,小胶质细胞和星形胶质细胞活化后,参与清除β-淀粉样蛋白,此时对大脑环境是有益的;但随着疾病的进一步发展,活化的小胶质细胞通过促炎因子的过度表达,会引起有害反应,使β-淀粉样蛋白清除率下降;因此,β-淀粉样蛋白在大脑中的积累增加,导致神经炎症,从而导致了神经的退行性病变。与此同时,反应性的星形胶质细胞表现出神经毒性作用,丧失神经营养功能;星形胶质细胞功能障碍导致细胞因子和炎症介质释放增加、神经变性、谷氨酸摄取减少和神经元突触丧失,最终导致了AD认知缺陷的产生[50]。如此可提出一个假设,假设尽早使用头针对临床上已判定罹患AD风险高的潜在患者,进行预防干预性治疗,让患者的大脑在患病的萌芽期,通过先天免疫的帮助,最终可以免于遭受AD的可能。

8 小结

AD目前是全球的第五大死因,预计到本世纪中叶,患病人数将达到1亿人[51]。而且随着人口老龄化不可逆转的全球化发展大势,AD与年龄的关系日益凸显,相关的研究结果显示:以每5岁为1个年龄间隔,从70岁起到95岁的特定发病率分别为0.31%、0.77%、1.77%、3.54%、6.65%与10.33%[52]。中国在21世纪之初就已经逐步进入了老龄化社会,在经济、教育与医疗等各行各业不断繁荣发展的20多年时间里,人类生存环境不断改善,寿命得以延长,但生育率却不断下降,最终使得人口老龄化的程度在不断加深,最近一次的全国人口普查数据明确显示:目前在中国,仅65岁以上的老年人总人口数大约为1.90亿人,占全中国总人口的比重约为13.50%[53]。所以根据中国的实际国情,在未来的社会发展中,AD大概率会成为阻碍人类追求幸福生活的障碍之一。作为中国传统医学的针刺,似乎能为解决AD的问题提供一条有效途径。现代科学探测仪器的不断发展,将运用在临床针刺中的穴位不断客观具体化[54];神经-内分泌-免疫网络学说的不断深入探究[55],使针刺理论得以从玄学走进现实;针刺除了具备有效性,更具科学性。头针在治疗脑病方面拥有优越性,流派众多,知识理论体系完整;通过现代科技手段可以直接观察到头针对大脑内部的有效作用,甚至可以进一步明确刺激区域;在实验动物身上不断探明与AD相关的作用因子;关于AD的临床试验,目前分析可得到头部的穴位是使用最多的,也是使用频次最高的,但结论受限制于临床试验数量;关于仅用头针疗法治疗AD的临床案例也有相关报道,但病例数量相对较少,值得收集更多的样本量进行更大规模和更加系统的探究。头针用来预防AD的发生,可能在未来全社会预防AD的保健上,不断被重视起来,虽然目前没有更多相关的临床报道,但通过上述研究的论述,头针-先天免疫-AD应该存在着某种内部联系,期待在未来更多的动物实验和临床实践中可以取得更大的突破。