改良针刀术式治疗肩胛背神经卡压综合征的临床研究

朱轩艾,万碧江

(湖北中医药大学,湖北 武汉 430061)

肩胛背神经(Dorsal scapular nerve,DSN)来源于臂丛神经,通常自C5神经根颈前筋膜下[1]穿过斜角肌,向后下移行支配肩胛提肌及大、小菱形肌[2]。在其传导过程中,可能于C5神经根[3]或横贯中斜角肌的起始纤维处[4]受压引起神经纤维粘连、血神经屏障破坏,影响其所支配肌肉,造成肩胛背神经卡压综合征(Dorsal scapular nerve entrapment syndrome,DsnES),1994年陈德松[5-6]详细报道DsnES病例,并指出该病在中青女性人群中多见;起初以肩、颈部沉着和疼痛不适为表现,可能出现沿肩、臂和前臂后外侧的放射性疼痛;发病可能与伏案工作姿态不良、缺乏运动等生活习惯有关。由于DSN没有皮支,单纯的DSN卡压不伴随感觉缺损,卡压初期在临床上极易被忽视[7]。近年来随着相关研究的不断深入,有研究[8]提出该病可能是引起同侧肩胛区疼痛的主要原因,53%～62%的单侧肩胛间区疼痛的患者存在DSN病变[9],疼痛日久累及颈部、腋窝和侧胸壁,患者体表可触及压痛阳性的条索状物或继发肌筋膜疼痛综合征;若菱形肌发生萎缩则可能出现肩胛骨翼状突起[10]或出现肩关节活动障碍[11]。目前DsnES的诊断与治疗尚未取得统一标准。对于早期、初发或症状较轻的患者,西医暂无特效手段,临床上多采用痛点注射、封闭疗法与神经阻滞等方法[7,12-13]缓解疼痛,虽可即时镇痛,但不能消除卡压因素,易复发,且存在损伤DSN的可能性[3];对于症状较重、出现关节功能障碍或保守治疗效果不佳者采取切开手术[8],费用昂贵且技术要求高,存在术后感染、粘连及瘢痕等风险。中医多予针灸、推拿疗法与小针刀[14-15]治疗,疗效尚可,但治疗周期长、显效慢。笔者跟随万碧江副教授运用改良针刀术式治疗DsnES取得满意疗效,通过本研究进一步探索了针刀术式的临床有效性,以期为针刀治疗DsnEs患者提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年9月—2022年6月在湖北中医药大学国医堂门诊治疗且符合纳入标准的DsnES患者60例,使用随机数字表法将患者分为观察组与对照组,每组各30例。两组性别、年龄、病程与病变侧别差异均无统计学意义(P>0.05),可视作基线一致。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①以患侧肩、颈部沉着和疼痛不适为主诉,沿DSN行径路线压痛明显,尤其是按压T3、T4棘突可诱发同侧上肢麻痛者[7];②患侧手臂上举或后伸时沿肩、臂和前臂后外侧的放射性疼痛,累及颈部、腋窝和侧胸壁疼痛;③肩胛骨内上角、胸锁乳突肌中点后缘压痛阳性,可存在病理性条索结节,可伴有手指及上肢感觉异常;④已知晓本研究方案及目的并自愿签署知情同意书患者。

1.3 排除标准

①排除颈源性背痛、感觉异常痛、肩胛骨疾病与上肢神经疾病导致疼痛患者;②排除神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、肩周炎与胸廓出口综合征患者;③排除感染性炎症、肿瘤、结核或其他严重器质性疾病患者;④排除存在严重精神障碍而无法配合治疗及完成疗效评估患者。

2 治疗方法

两组患者均予特定电磁波谱(TDP)联合治疗,TDP具有加速血液循环,加快组织消肿、消炎与镇痛等作用[16],被广泛应用于慢性疼痛的临床治疗中。两组均20 min/2 d TDP治疗1次,连续3周为一疗程;在此基础上,观察组于疗程开始时进行针刀松解术治疗1次;对照组每周做痛点注射1次,连续3周。

2.1 改良针刀术式治疗

2.1.1 体表定位 参考《针刀治疗学》[17],患者取俯卧位,施术者沿着DSN行径路线按压触诊,依次寻找明显压痛点并用记号笔标记:①C6棘突旁小菱形肌起点处压痛点;②肩胛骨内上角脊柱缘压痛点;③取C6棘突及肩胛骨内上角二者连线中点,以该点为中心,触诊条索状物及明显压痛点,即为肩胛背神经出口卡压点。

2.1.2 治疗前准备 常规消毒、铺巾,用适量生理盐水将2%利多卡因(5 mL/100 mg,国药准字:H37022147,山东华鲁制药有限公司)稀释为1%溶液,各治疗点注射1 mL,行局部浸润麻醉。

2.1.3 针刀操作 施术者戴手套,持汉章I型4号针刀(保定华有医疗器械有限公司HZ系列针刀),刀体垂直皮肤表面,刀口线与人体纵轴一致,按照针刀四步进针规程从上述3个治疗点进针刀:①C6棘突旁压痛点:针刀到达颈椎棘突顶点骨面,先纵疏横剥3刀,后分别沿棘突两侧向棘突根部0.5 cm范围内提插切割3刀,以松解小菱形肌起点处的粘连;②肩胛背神经出口卡压点:注意缓慢进针刀,同时询问患者的感受,当感到刀下坚韧,患者诉局部有酸麻痛感明显时,即到达肩胛背神经在菱形肌上缘的粘连部位,先提插切割3刀,再纵疏横剥3刀,动作范围控制在0.5 cm内,解除肩胛背神经在菱形肌上缘的粘连卡压;③肩胛骨内上角脊柱缘压痛点:注意刀口线平行于小菱形肌肌纤维走行方向,在到达肩胛骨内侧骨面后小心向内寻找肩胛骨内侧缘,当刀下有落空感时,即到达小菱形肌止点骨面,调转刀口线90°向内铲剥3刀,范围0.5 cm;松解小菱形肌止点的粘连癜痕。用无菌纱布覆盖刀口,局部压迫止血3 min后,无菌敷贴覆盖针眼。

2.1.4 针刀术后手法 针刀术后休息1 h左右,嘱患者取坐位右手抱住左侧肩胛骨,左手抱住右侧肩胛骨,尽力做拥抱动作数次,以进一步拉开局部的粘连。

2.2 痛点注射治疗

2.2.1 药物配制 用适量生理盐水将2%利多卡因(5 mL/100 mg,国药准字H37022147,山东华鲁制药有限公司)稀释为1%,抽取2.5 mL1%利多卡因,加入0.5 mL曲安奈德注射液(1 mL:40 mg,昆明积大制药股份有限公司,国药准字: H53021604) ,加入维生素B12注射液(1 mL:0.5 mg,华中药业股份有限公司,国药准字: H42021509)1 mL配制混合液[5]。

2.2.2 具体操作 患者取俯卧位,施术者沿着DSN行径路线按压,寻找上述方法压痛点或明显筋结点的部位并用记号笔标记,各点常规消毒、铺巾作痛点注射,每点1 mL。每周1次,连续治疗3次。

3 观察指标

3.1 综合疗效评估

据《中医病证诊断疗效标准》[18]制定疗效标准,于疗程结束3个月后进行综合疗效评估。①临床治愈:患者颈、肩、背酸胀和疼痛等症状均完全消失,疗程结束3个月后无复发迹象;②显效:患者颈、肩、背的酸胀和疼痛等不适感基本消失,可以进行日常活动,疗程结束3个月后,患者颈、肩与背有轻微的疼痛,但功能没有受到影响;③有效:患者颈、肩、背、酸胀和疼痛的症状大多消失,颈、肩部活动能力得到了明显的改善,但在劳累后或天气变化的时候,仍然会出现酸胀和疼痛;④无效:患者颈、肩与背等不适症状没有好转,疗程结束3个月后甚至呈现加重趋势。愈显率(%)=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%;总有效率(%)=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.2 视觉模拟量表(Visual analog scale,VAS)评分

在白纸上印刷一条长为10 cm的水平直线,两端为“0”与“10”分别代表无痛与极痛,嘱患者根据即刻的疼痛感受,在线上标出相应位置。医者度量并记录数值用以表示疼痛的程度[19]。

3.3 颈椎的功能障碍(Neck disability index,NDI)评分

采用NDI量表[20],从疼痛程度等10个方面评价患者肩颈障碍程度,每个问题均有6项可选择的答案,对应分数为0～5分,颈椎功能障碍评分=量表总得分/(完成问题个数×5),分值越高代表肩颈部功能状况越差[21]。

3.4 SF-36生活量表评分

量表共36个条目,从躯体疼痛等8个维度评估疼痛的躯体感受及疼痛带来的影响,同时对患者整体健康进行评估[22]。以100分为最高得分,分数越高代表患者认为自身生活质量越高。转换得分=[(初始得分-最小可能得分)/可能得分区间]×100。

分别于治疗前、疗程结束后以及疗程结束3个月后随访时对上述各观察指标进行评估并统计得分。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组患者临床疗效比较

治疗后两组患者临床症状均减轻,随访发现观察组中部分患者条索、结节明显减少或消失,而对照组患者疼痛虽明显减轻但条索、结节未见明显改善。经Willcoxon秩和检验,两组间平均疗效水平,差异有统计学意义(Z=3.014 ,P=0.003<0.05);经卡方检验,总有效率和愈显率在观察组中均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

5.2 两组患者治疗前后VAS、NDI和SF-36评分比较

治疗后两组患者的VAS、NDI评分均较各组治疗前降低(P<0.01),SF-36评分均较治疗前提高(P<0.01)。疗程结束后,比较两组患者各项指标,差异无统计学意义(P>0.05);疗程结束3个月后,比较两组患者各项指标,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3～5。

表3 两组治疗前后各时间点VAS评分比较

表4 两组治疗前后各时间点NDI评分比较

表5 两组治疗前后各时间点SF-36评分比较

5.3 安全性评价

本研究60例患者均未出现晕针、皮下血肿等不良反应,说明两种治疗方法安全性尚可。

6 讨论

DsnES属于周围神经卡压疾病,亦属慢性软伤性疾病。在某些情况下可能涉及重负荷或由于慢性体位性劳损、长期姿势不良牵拉神经,造成其所支配的肌肉萎缩、功能丧失,如肩胛间区的感觉障碍以及肩部、颈椎不同程度地活动范围丧失[9]。在中医学中,DsnES并无明确与之对应的病名,所谓“痹者血气留闭而为痛也”,参考《素问·痹论》《素问·刺法论》,可考虑将本病归纳于中医“筋痹”“肩痹”的范畴。本病病位在筋与肉,病机为气血不足、肌肉空虚,所在经络不能滋养、不荣而痛;或是风寒湿外邪侵袭致使营卫不和,或是筋骨劳损,导致经筋气血不畅,出现结节、条索不通则痛。《灵枢·刺节真邪》曰:“以知为数,以痛为腧”,中医外治法指导本病可采用恢刺等治疗方式,达舒筋活血通脉、祛瘀和解除经脉痹阻之效。

针刀医学理论认为DsnES的根源在于机体弓弦力学系统力平衡紊乱。在软组织和骨构成的弓弦力学系统中,应力集中的最高点是软组织附着于骨面处,其次为软组织间摩擦的部位[23],这些部位最易产生病变。在DSN行经路线上有众多软组织,它们各自按照不同的方向走行,当DSN与其周围软组织发生粘连时,周围软组织因为粘连而对神经造成卡压,使得局部应力分布不均衡,当菱形肌弓弦结合部受损后,不仅会影响它所支配的肌肉本身收缩的功能,也会对相邻肌肉的运动产生影响。并以“点-线-面-体”的结构,影响邻近的弓弦结合部,妨碍其正常功能,逐步发展为立体网状的病理构架。

本研究结果显示,在TDP基础治疗及同样的压痛点上分别进行改良针刀术式和痛点注射治疗均能改善DsnES患者症状,针刀综合疗效比痛点注射更具有临床有效性;在短期疗效比较上,针刀组与痛点注射组缓解患者疼痛、改善患者肩颈功能提高其生活质量水平相当;但在长期疗效比较中,针刀治疗改善各项评分的效果更明显,随访时更有优势。因为本研究中患者查体局部压痛明显,存在条索、结节等改变提示人体失代偿后应力集中点产生粘连、癜痕、挛缩和堵塞,此时结合过往的临床经验,保守治疗的远期疗效一般,复发率高,需要进行侵入性治疗,尽快解除卡压,且患者尚未出现肩胛骨翼状突起及肩关节活动障碍等手术指征,不宜选用手术疗法。针刀疗法解除周围神经卡压疗效确切[15],作用于多个神经递质,通过调节神经递质的失衡状态[24],改善局部微循环[25]从而实现镇痛,且具有创伤小、恢复期短等优势。此外,本研究基于慢性软伤的“网眼理论”,在针刀治疗点位上进行改良,首先在肩胛骨内上角与C6棘突连线的中点附近进针刀对DSN在菱形肌出口处的应力最高点进行松解;其次考虑DSN与其所经行软组织的解剖位置关系,处理了小菱形肌的起止点处的粘连、瘢痕;对周围组织产生减张减压的效果,防止由“点”到“线”再到“面”最终形成立体网状病理结构,以期阻断并预防疾病继续发生发展。

总之,本研究初步验证了改良针刀术式与痛点注射均能改善DsnES患者的临床症状,具有良好的临床有效性与安全性。在短期疗效上,改良针刀术式与痛点注射疗效相当;在长期随访中发现改良针刀术式治疗在缓解疼痛、改善肩颈功能和提高生活质量上均有明显优于痛点注射治疗。在体征的改善上,改良针刀术治疗组的大部分患者均能观察到其患侧的条索、结节明显改善,而痛点注射组几乎未消除患侧的条索、结节。在此基础上,笔者建议临床中治疗肩颈部存在结节、条索及压痛的DsnES患者可采用针刀疗法。然而,本研究中DsnES缺乏相对客观的评价指标,观察指标较为局限,样本量相对缺乏,在之后的研究中将运用肌骨超声等影像学手段探索患者体征的客观变化,并对不同针刀治疗点位进行对比研究,以期优化DsnES患者的针刀治疗方案,同时为针刀治疗慢性软组织损伤及周围神经卡压提供有益的借鉴。