复方公英散联合戊酸雌二醇对宫腔黏连切除患者术后康复的效果观察*

徐凌燕， 魏民， 彭容

（青海省人民医院 妇科， 青海 西宁 810007）

子宫内膜的基底层包含各种组织细胞、干细胞，一旦子宫内膜基底层严重受损，子宫内膜的再生能力就会丧失，可导致宫腔黏连[1-2]。近年随着宫腔手术患者越来越多，宫腔黏连发生率也逐年递增，患者子宫或宫颈内的子宫内膜发生黏连或纤维化，以及子宫腔部分或完全闭塞，宫腔黏连最常发生在感染或创伤后，可导致不孕、反复流产及各种妊娠并发症，不孕症患者中宫腔黏连发生率在10%～40%[3]，30%～40%流产刮宫患者伴有宫腔黏连[4]。宫腔黏连切除是治疗中重度宫腔黏连的主要术式，但术后需药物辅助治疗以便促进患者子宫内膜修复，预防宫腔再黏连[5]。戊酸雌二醇是宫腔黏连切除患者术后常用药物，具有促进残余子宫内膜再生、覆盖创面、预防宫腔再黏连等功效，但疗效有限，部分患者仍存在术后复发情况[6]。中医将宫腔黏连归属于“经闭”“不孕”等范畴，瘀血滞停胞宫，阻滞胞脉，络脉不通，邪热郁结内生，致气机不利、痹阻脉络、冲任不通，经水不畅，瘀血阻滞、邪热郁结为其基本病机[7-8]。宫腔黏连切除术创伤又可进一步加重患者气血瘀滞，清热解毒、活血化瘀可为术后康复期间的治疗原则。笔者结合“宫络学说”、宫腔黏连切除患者病机、临床实践自拟具有清热散结、活血祛瘀等功效的复方公英散方剂，联合戊酸雌二醇用于宫腔黏连切除患者术后的康复治疗中，以便为临床治疗宫腔黏连提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年2 月—2022 年10 月青海省人民医院妇科收治的98 例宫腔黏连切除患者，按照随机数表法分为对照组与研究组，每组49 例。纳入标准：①符合宫腔黏连诊断标准[9]；②首次行宫腔镜宫腔黏连切除；③已婚；④患者研究知情同意。排除标准：①过敏体质；②伴其他恶性肿瘤；③重要脏器功能不全；④伴有宫腔积液、宫腔息肉、黏膜下子宫肌瘤等其他宫腔疾病；⑤医患沟通障碍；⑥子宫先天畸形；⑦伴有血液系统疾病、传染性疾病；⑧伴有严重内科合并症。两组年龄、体质量指数（BMI）、孕次≥2、产次≥ 1、病程、宫腔黏连严重程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较 （n = 49）

1.2 方法

两组均行宫腔镜下宫腔黏连冷刀分离术。对照组术后1 d 口服戊酸雌二醇，2 mg/次，2 次/d，持续3 周；术后15 d 口服地屈孕酮（国药准字HJ20170221，荷兰Abbott Biologicals B.V. 公司），10 mg/次，2 次/d，持续1 周；下次行经第5 天再按上述方案治疗。研究组在对照组基础上给予复方公英散方剂：蒲公英、紫花地丁、丹参各25 g，菊花、金银花、连翘各20 g，赤芍、熟地黄、当归各15 g，川芎、三棱、莪术、茯苓、水蛭各10 g，甘草5 g。上述药物1 剂/d，煎熬滤至200 mL 药汁，早晚各口服100 mL。两组均持续治疗3 个月经周期评价效果。

1.3 观察指标

1.3.1 子宫内膜厚度及宫腔容积 治疗前后采用彩色多普勒超声仪（荷兰PHILIPS 公司，型号：EPIQ7）检测患者子宫内膜厚度和宫腔容积。

1.3.2 子宫内膜动脉血流动力学指标 治疗前后采用彩色多普勒超声仪检测患者子宫动脉收缩期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、搏动指数（pulsatility index, PI）、阻力指数（resistance index,RI）。

1.3.3 临床疗效 参照《中医妇科常见病诊疗指南》[10]评价治疗效果。显效：月经量及宫腔形态恢复正常；有效：月经量及宫腔形态明显改善但未恢复正常；无效：宫腔黏连较术前未明显改善。总有效率=100%-无效率。

1.3.4 血液流变学 治疗前后采集静脉血，用全自动血液流变仪（北京中勤世帝生物技术有限公司，型号：LG-R-80A）检测患者全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容。

1.3.5 外周血细胞因子 治疗前后采集静脉血，离心分离收集血清，酶联免疫吸附试验检测患者血清转化生长因子-β1（transforming growth factor β1,TGF-β1）、基质金属蛋白酶抑制因子-1（(tissue inhibitor of metalloproteinases-1, TIMP-1）水平。

1.3.6 药物安全性 统计治疗期间两组不良反应情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫内膜厚度和宫腔容积的比较

两组治疗前后子宫内膜厚度和宫腔容积的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗前后子宫内膜厚度和宫腔容积的差值均高于对照组。见表2。

表2 两组子宫内膜厚度和宫腔容积差值的比较（n =49， ±s）

表2 两组子宫内膜厚度和宫腔容积差值的比较（n =49， ±s）

组别对照组研究组t 值P 值子宫内膜厚度差值/mm 2.31±0.32 2.62±0.35 4.576 0.000宫腔容积差值/cm3 2.29±0.41 3.01±0.44 8.380 0.000

2.2 两组子宫内膜动脉血流动力学情况

两组治疗前后子宫内膜动脉PSV、PI、RI 的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗前后PSV、PI、RI 的差值均高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜动脉PSV、PI、RI差值的比较（n =49，±s）

表3 两组治疗前后子宫内膜动脉PSV、PI、RI差值的比较（n =49，±s）

组别对照组研究组t值P值PSV差值/（cm/s）3.79±0.46 4.36±0.51 5.810 0.000 PI差值0.37±0.04 0.42±0.06 4.854 0.000 RI差值0.19±0.02 0.24±0.03 9.707 0.000

2.3 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.009，P=0.045）；研究组总有效率高于对照组。见表4。

表4 两组疗效比较 [n =49， 例（%）]

2.4 两组血液流变学情况

两组治疗前后的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗前后全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容的差值均高于对照组。见表5。

表5 两组治疗前后全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容差值的比较 （n =49，±s）

表5 两组治疗前后全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容差值的比较 （n =49，±s）

组别对照组研究组t 值P 值全血高切黏度差值/（mPa/s）0.49±0.18 0.63±0.11 4.646 0.000全血低切黏度差值/（mPa/s）1.03±0.14 1.28±0.16 8.231 0.000红细胞比容差值/%4.12±0.57 4.85±0.63 6.015 0.000

2.5 两组外周血细胞因子情况

两组治疗前后的TGF-β1、TIMP-1 的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于对照组。见表6。

表6 两组治疗前后TGF-β1、TIMP-1差值的比较[n =49， 例（%）]

2.6 安全性

两组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.122，P=0.727）。见表7。

表7 两组药物总不良反应率的比较 [n =49， 例（%）]

3 讨论

现阶段临床治疗宫腔黏连旨在恢复宫腔正常大小、形状及子宫内膜正常功能，以便增加患者受孕概率，宫腔黏连切除术是临床公认的高效方法，但是由于手术过程中的机械损伤，手术本身可能会导致再次宫腔黏连，术后辅助药物治疗可降低患者再次宫腔黏连的风险[11]。雌孕激素序贯治疗的应用在一定程度上可预防术后再次宫腔黏连，但对重度宫腔黏连疗效欠佳，且其长期使用的安全性尚存在争议[12]。

宫腔黏连患者子宫内膜受损，子宫结合带超微结构改变，子宫内膜细胞损伤，影响子宫内膜蠕动，使子宫内膜血流阻力增加，PI、RI 升高，影响内膜基底层功能，导致内膜纤维化，影响宫腔黏连带创伤修复。本研究显示，研究组治疗前后子宫内膜厚度、宫腔容积的差值均高于对照组，研究组治疗前后PSV、PI、RI 的差值均高于对照组，研究组总有效率高于对照组，提示复方公英散联合戊酸雌二醇治疗宫腔黏连切除患者可改善子宫内膜厚度、宫腔容积及子宫内膜动脉血流动力学情况，进而增强治疗效果。本研究中的复方公英散由蒲公英、紫花地丁、丹参、连翘等多种药材精制而成，方中蒲公英消痈散结、清热解毒、消炎抗菌，紫花地丁清热解毒、消痈散结，丹参活血化瘀、养血安神，菊花疏散风热、清热解毒，金银花清热解毒、通经活络，连翘清热解毒、消肿散结，赤芍养阴、行瘀、消肿，熟地黄滋阴补血、益精填髓，当归补血活血、调经止痛，川芎行气开郁、活血化瘀，三棱破血行气，莪术行气破血、活血化瘀，茯苓利水渗湿、健脾安神，水蛭活血化瘀、消肿止痛，甘草调和全方，诸药合用，共奏清热散结、活血祛瘀之功，进而增强临床疗效。现代药理学研究显示，丹参具有改善微循环、扩张血管、加快血液循环速度、改善血液流变性，抑制血栓形成、炎症因子分泌，减缓炎症损伤等多种药理作用[13]；川芎中含有挥发油、生物碱、多糖等化学成分，具有镇痛、抗炎、抗氧化、抗凝血、改善局部血液微循环等作用[14]；川芎中的川芎嗪可抑制炎症渗出，减轻炎症反应，促进创面愈合[15]。

TGF-β1可促进间质细胞合成，促进成纤维细胞及中性粒细胞生成，参与或促进宫腔纤维黏连形成[16]。TIMP-1 主要是由巨噬细胞及结缔组织细胞生成，过量生成可刺激纤溶系统失衡，使子宫内膜组织转变为结缔组织，造成子宫内膜纤维化，最终形成宫腔黏连[17]。研究组治疗前后红细胞比容、全血高切黏度、全血低切黏度的差值均高于对照组，研究组治疗前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于对照组，说明复方公英散联合戊酸雌二醇治疗宫腔黏连切除患者可调节血液流变学及外周血细胞因子表达，从而调整患者纤维化因子的表达，介导子宫内膜纤维化进程，这可能是研究组宫腔黏连切除患者术后恢复更佳的作用机制之一，但具体作用机制仍需后期进一步探讨。两组不良反应症状轻微，可自行消失，药物安全性良好。

综上所述，复方公英散联合戊酸雌二醇治疗宫腔黏连切除患者可改善子宫内膜厚度、宫腔容积及子宫内膜动脉血流动力学情况，调节血液流变学及外周血细胞因子表达，进而增强治疗效果，安全可靠。后续仍需更多的基础与临床研究进一步探讨其具体作用机制。