对比增强能谱乳腺摄影对乳腺癌新辅助化疗的效果评估及与分期和分子分型的关系研究*

杨晶菁， 鞠俊萍， 张宇， 胡茜， 张鹏

（河北大学附属医院 1.放射科， 2.乳腺外科， 河北 保定 071000）

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮及末段导管上皮的恶性肿瘤，发病率位居女性恶性肿瘤之首。乳腺癌具有不同的分型，常见的是Luminal A 型、Luminal B 型、三阴性型、Her-2 过表达型等，各分型具有不同的临床特征，进而在治疗方法及预后上也存在差异[1-2]。因此准确鉴别乳腺癌分子分型具有十分重要的临床指导意义[3]。近年来，新辅助化疗在乳腺癌的治疗中具有良好的效果[4]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）常被用于乳腺癌诊断及新辅助化疗的效果评估，但是其对乳腺癌分期及分子分型的鉴别不是最佳方式[5-6]。对比增强能谱乳腺摄影（contrast enhancement spectral mammography, CESM）经过注射非离子型碘对比剂可观察异常血流的病变强化特点，进而可以提供肿瘤信息[7]。有研究发现CESM 在诊断乳腺癌中的效能与MRI 相当[8]。且部分研究已经证实CESM 对乳腺癌诊断的敏感性优异[9-10]。但有关CESM 在乳腺癌新辅助化疗效果评估中的应用价值及CESM 特征与乳腺癌分期和分子分型关系的研究较少。基于此，本研究拟探讨此问题，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月—2022 年10 月河北大学附属医院就诊的87 例乳腺癌患者。患者年龄28～60 岁，平均（44.50±6.60）岁；临床分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期42 例，Ⅲ期17 例；分子分型：Luminal A 型患者34 例，Luminal B 型患者33 例，三阴性型患者20 例。纳入标准：①经穿刺活检明确诊断为原发性乳腺癌；②在本院接受新辅助化疗，化疗结束后行手术治疗；③女性患者；④接受CESM 及MRI 检查；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①已知的BRCA1或BRCA2 突变；②对比剂过敏或类过敏；③估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min、慢性肾病为3 期或更高；④新辅助化疗不完全者；⑤合并肝肾功能障碍、自身免疫系统疾病、血液系统疾病等其他严重疾病。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

应用多西他赛（齐鲁制药有限公司，规格：1 mL∶40 mg，批准文号：国药准字H20041129）75 mg/m2、吡柔比星（海正辉瑞制药有限公司，规格：10 mg，批准文号：国药准字H20045983）50 mg/m2、环磷酰胺（德国Baxter Oncology GmbH 公司，规格：0.2 g/支，批准文号：H20160467）600 mg/m2方案，化疗第1 天使用，21 d 为1 个周期；每3 周1 次。新辅助化疗完全结束后行手术治疗。

1.3 检查方法

1.3.1 MRI 检查 使用Signa 1.5 T 超导型磁共振扫描仪（美国GE 公司）进行扫描，常规实施乳腺横断位、矢状位、冠状位扫描。注射对比剂前先扫描1 次，然后经肘静脉用高压注射器注入生理盐水，然后以2 mL/s 注射速率注入剂量为0.2 mL/kg 的对比剂钆喷酸葡胺（德国Bayer Schering Pharma AG公司，规格：469.01 mg×20 mL，批准文号：国药准字J20130086），注射完成后将20 mL 生理盐水注入冲管，再扫描6 次，每次50.4 s。将上述获得的影像图像传入工作站进行分析。

1.3.2 CESM 检查 使用美国GE 公司Senographe Essential 型数字化乳腺机实施检查。以3.0 mL/s 的流率按照1.5 mL/kg 的剂量注射碘帕醇（30 gI/100 mL，上海博莱科信谊药业有限责任公司），注射大约100 s 后进行检查。进行轴位、内外侧斜位投照。1 s内采集每个体位的低能及高能图像各1 帧，5 min内采集4 个图像，经处理后形成1 幅减影图像，所有获得图像均为dicom 格式，总检查时间通常为7～10 min。经GE AW 4.4 工作站分析感兴趣区内肿块形态、肿块直径、强化、钙化、肿块边界情况。结果与MRI 进行对比。检查后，观察患者约30 min后可能发生的任何不良反应。由2 位具有10 年以上诊断经验的放射科医师进行评估。

1.4 判断标准

①术前疗效判断采用实体瘤标准RECIST 1.1 标准，将化疗效果分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展，其中完全缓解和部分缓解为化疗有效，疾病稳定和疾病进展为化疗无效[11]；②术后将使用CESM 评估的NAC 反应与组织病理学研究结果进行比较。以组织病理学分析为“金标准”，根据Miller-Payne（M-P）分级标准进行判断，该分级分为1～5 级，其中1～2 级为治疗无效，3～5 级为治疗有效[12]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件。计数资料采用构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较调整检验水准为α'（α'=0.0167）；CESM判断与病理一致性分析采用Kappa 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CESM判断与病理疗效判断一致性比较

CESM 判断化疗疗效与病理疗效判断，结果一致性较好（κ =0.800，P=0.000）。见表1。

表1 CESM判断与病理疗效判断一致性比较 例

2.2 CESM和MRI判断化疗疗效比较

CESM 和MRI 判断化疗有效的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 CESM和MRI判断化疗疗效有效的价值比较 （%）

2.3 不同临床分期病灶CESM影像特点比较

临床分期Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期病灶CESM 影像特点的病灶直径2 cm、病灶形态不规则、病灶边界模糊、明显强化、有钙化占比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同临床分期病灶CESM影像特点比较 例（%）

2.4 不同分子分型病灶CESM影像特征比较

不同分子分型病灶CESM 影像特征的病灶直径＞ 2 cm、病灶形态不规则、病灶边界模糊和明显强化占比比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Luminal A 型病灶直径＞2 cm、病灶形态不规则和明显强化占比明显低于Luminal B 型、三阴性型病灶（P＜0.05），而病灶边界模糊占比高于Luminal B 型、三阴性型病灶（P＜0.05）；Luminal A 型、Luminal B型、三阴性型有钙化占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同分子分型病灶CESM影像特征比较 例（%）

3 讨论

乳腺癌的发病率逐年增加，严重威胁女性健康。新辅助化疗是乳腺癌的有效治疗手段之一，影像学检查如X 射线、MRI 等可用于评估患者病情程度及新辅助化疗效果[13]。CESM 作为新型检查方式，在乳腺癌的诊断方面具有方便快捷的优点，然而有关CESM 判断化疗疗效及与病理疗效一致性的研究较少，且CESM 特征与乳腺癌分期、分子分型的关系尚需要进一步探讨[14]。本研究基于此进行探讨，为CESM 推广应用提供参考意见。

本研究结果显示，CESM 判断化疗疗效与病理学的一致性较好。有研究比较了CESM 与MRI 诊断乳腺癌的效果，认为前者的敏感性较高[15]。本研究对两种方式判断化疗有效的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值进行比较，发现其没有显著差异。MRI 可观测治疗前后病灶的形态学特征、大小、血流情况，并能充分显示病灶血管分布[16]。新辅助化疗后的病灶血流呈现流速不规则减低的情况，而CESM 在对此征象的检查和探查方面具有优势，此外还可以显示出化疗后变性及坏死区域。CESM 检查时间短，费用较低廉，该技术是在X 射线钼靶基础上，注射碘剂对比剂，结合双能量采集技术获取常规X 射线片和剪影图像。该技术可获得与病理学检查的相接近的结果，且在对新辅助化疗进行评估时，其可获取一些特异性征象，如肿块尺寸变小、边界清晰、密度降低、毛刺征逐渐消失等。此外，CESM 可较好区分新辅助化疗后病灶中残存的肿瘤和纤维组织，辅助化疗疗效的评估。

有研究显示[17]，免疫组织化学染色法是判断乳腺癌分子分型的标准方案，但是病理活检样本量较少可能会使结果出现一定偏倚。若是找寻一种可以辅助诊断的方式对提高分型准确率具有较大的临床意义。乳腺癌分型不同往往意味着临床生物学行为不同，患者预后有差异[18]。本研究对CESM 的鉴别诊断效果进行探究，结果显示，临床分期Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期病灶CESM 影像特点比较差异无统计学意义；Luminal A 型病灶直径＞ 2 cm、病灶形态不规则和明显强化占比明显低于Luminal B型、三阴性型病灶，而病灶边界模糊占比明显高于Luminal B 型、三阴性型病灶；三种分型病灶钙化占比没有显著差异。提示病灶直径、形态、边界、强化等CESM 特征与乳腺癌分子分型有关。CESM 和病理结果测得的结果一致性较高，CESM主要的优势在于低能图像在评价肿块、钙化等的形态和分布中的效能较好，因为注射对比剂后的CESM 检查图像将乳腺正常软组织剔除掉，获取的图像与MRI 增强图像类似[18]。CESM 兼具MRI 的部分优点，提供的病灶血供信息较准确，在判断乳腺癌分子分型中的作用就较为显著。

MRI 被认为是评估病灶直径、边缘和多灶性的理想方式，且也是评估化疗预后的较为理想的方式[19]。本研究结果显示，CESM 也是评估新辅助化疗病理反应的一种有用和有效的方法，其对乳腺癌新辅助化疗疗效的评估效能可以与MRI 相媲美。与目前其他可行的方法相比，CESM 的优势在于其在新辅助化疗前精确定义肿瘤，低能量图像中可疑钙化的直接集成可视化和重组图像中的增强，使得乳腺疾病得到了更具体的定性和更敏感的探查，这也是其他检查手段所没有的[20]。且CESM 检查简单易行、价格低廉，值得临床广泛使用。

综上所述，CESM 评估乳腺癌新辅助化疗效果有较好的效果，同时病灶直径、形态、边界、强化等CESM 特征与乳腺癌分子分型有关。