运水入土法小儿推拿治疗小儿顽固性便秘1例

石 萱,何雁玲,曾庆云

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250013)

小儿便秘是指排便次数减少、间隔时间延长,或粪质坚硬干燥、秘结不通,或虽有便意但排便困难的一种小儿常见的临床病证。儿童便秘流行病学调查显示,女性的患病率高于男性,低年龄组的患病率高于高年龄组[1]。便秘日久会引起其他全身症状,如腑气不通,浊阴不降,可引起腹胀、腹痛、头晕、纳差、眠差等症状,大便时过度用力也会导致肛裂或脱肛[2]。

现代医学认为,小儿便秘多与消化器官不成熟、胃肠道特别是结肠运动过缓有关。母乳喂养的幼儿,若哺乳量不足,残渣经消化吸收后剩余过少会出现大便次数、便量减少的症状;人工喂养的幼儿,由于钙与酪蛋白在牛奶中的含量较高,消化的过程中会产生较多蛋白凝块和钙皂,对肠道的刺激减少,肠道运动速度变慢,导致排便不畅;年长儿的饮食如果蛋白质较多,而碳水化合物少,过于精细少渣,会使肠道内的菌群结构发生改变,发酵减少,从而出现碱性干燥粪便,导致便秘;若蔬菜、纤维素摄入过少,也会使肠道蠕动变慢,粪便停留在结肠内的时间过长,粪便中的水分被肠道过多吸收导致大便干结难以排出;如小儿生活不规律,自幼未训练其按时自主排便,没有建立起良好的排便反射等,均可引起小儿便秘[3]。因此,对于顽固型便秘患儿,多通过增强胃肠动力、调节肠道菌群、训练排便习惯等方式对症治疗。

《灵枢·营卫生会》云:“故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠。”又云:“大肠者,传导之官,变化出焉。”大便秘结属大肠传导功能异常,同时与脾胃、肺、肝、肾等脏腑均有密切联系。脾主运化,将水谷精气输布至全身,濡养五脏,脾胃气化不利,则糟粕停留于体内,热耗肠液而致大便秘结。肺主气,通调水道,肺气虚或肺气壅滞则气机失调,推动功能减弱。肝主疏泄,调畅气机,肝气郁结易化火伤津,可致大肠燥结,传导失司;肾主五液,司二便,为一身阴气之源,肾阴干涸,则肠道涩滞,大便秘结[4]。中医根据小儿便秘的病因不同,将其分为实秘与虚秘。小儿实证便秘多为乳食积滞、过食肥甘厚腻、燥热内结和气机郁滞所致,治疗以清热通便、疏通气机为原则;虚证便秘多因患儿先天禀赋不足,气血亏虚,津液不足,肠道失于濡润、传导无力所致,治疗以健脾益气、调理气血、行滞通络为原则。

运水入土在临床操作中属于小儿推拿常用穴位中的特定穴,无明确寒热属性,主要治疗脾胃系统疾病,在日常儿童保健及治疗中应用较多[5]。万全认为,小儿“肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足”。吴鞠通认为,小儿为“稚阴稚阳之体”,生长发育的不完全导致其各系统功能薄弱。一方面,脾常不足、肾常不足是小儿脏腑生理特点的反映,既包含了形态的不足,又包含了功能的不足[6],导致小儿遇邪易从热;另一方面,小儿患病后素有“易虚易实、易寒易热”的病理特点,因脾虚气机运行不畅、传导无力及饮食不调,津液不足、肠道失润,热病伤阴、热耗肠液均可引起大肠传导功能失常,糟粕停留日久而致大便秘结不通[7]。《温病条辨》谓:“水不足以行舟,而结粪不下者,当增水行舟。”根据小儿生理病理特点,并结合临床体会,使用运水入土法小儿推拿治疗小儿便秘,通过滋肾阴、清脾胃之热,滋阴生津,润燥通便,以补其不足、泻其有余,达“增水行舟”之效。

1 病例举隅

患儿,女,2岁2个月,2022年1月14日初诊。主诉:习惯性便秘1 年余,加重1 周。现病史(家长代述):患儿平素习惯性便秘,大便干结,粪便中常带有未消化食物,长期使用开塞露辅助排便。1周前患儿过食肥甘厚腻后出现便秘加重,排便困难,予开塞露后排出少量,大便初如羊粪状,先干后软,粪便中带有未消化食物,大便时哭闹,努挣乏力,甚则肛门破裂出血,矢气臭秽,腹胀如鼓,喜饮水,面色偏黄,手、足心及脐周发热,体温37.4 ℃,烦躁不安;纳一般,食后腹胀加重,眠差,小便调;舌质红,苔黄腻,舌边有齿痕,脉细数。实验室检查:大便常规、血常规未见明显异常。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘(实热证)。治则:清热润肠,导滞通便。治法:清大肠500次,揉板门200次,清胃经200次,推下七节骨200次,退六腑200次,运内八卦200次,按揉膊阳池100次,顺摩腹5 min,每日1次。以此方连续治疗两次,患儿治疗后排气增多,腹胀稍有减轻,刻下大便未行,嘱患儿禁食肥甘厚腻,增加摄入粗纤维食物。

2022年1月16日复诊:现患儿大便未下,腹胀,口干喜饮,潮热、盗汗,手足心热,体温36.7 ℃;纳呆,眠差,夜间烦躁,小便短黄;舌质红,舌边有齿痕,苔前段少,后段黄腻,脉细数。复详询病史及首次就诊前症状,家长仔细回想后诉患儿曾因接种疫苗后出现低热,热峰37.6 ℃,午后热甚,无恶寒,夜间盗汗,隔日热退,3 d后即出现便秘加重症状。西医诊断:功能性便秘;中医诊断:便秘(阴虚证)。治则:润肠通便,滋阴补液,理气益气。治法:运水入土600次,清大肠200次,补肺经200次,按揉三阴交200次,运内八卦100次,按揉膊阳池100次,推下七节骨100 次,顺摩腹5 min。嘱患儿家长注意患儿合理膳食,添加粗纤维食物;患儿适当活动并增加饮水量;减少使用开塞露次数,培养患儿定时排便的习惯。以此方治疗后当日大便即下,以上方临证加减,每日治疗1次,治疗7次为1个疗程,连续治疗两个疗程后大便恢复正常,可自行排便。嘱定期推拿调理患儿体质,随访便秘未复发。

按语:本案患儿平素便秘,脾气虚弱,喂养不当易有积热。初诊时家长述患儿过食肥甘厚腻,大便干结,身热烦躁,矢气臭秽,表现为一派热象。患儿饮食不节,燥热内结,以致肠道内津液不足,大便干结难解,故诊为便秘(实热证)进行施治,治以清热通便。处方以清大肠为主,清热通便,辅以揉板门、清胃经、推下七节骨以消积导滞,退六腑以清脏腑之热,运内八卦以升清理气,按揉膊阳池、顺摩腹以理气通便。初诊治则以清为主,治疗后患儿却未见明显好转,复诊再次询问患儿发病过程,知患儿接种疫苗后出现低热,加之家长喂养不当。患儿过食肥甘厚腻,热病耗气伤阴,其热象实为虚热,大肠津液失枯,不能润下,致使大便秘结,半虚半实,属于便秘中的阴虚证。治疗当以润肠通便为主,佐以滋阴补液、理气益气,攻补兼施。处方以运水入土为主滋阴补液,辅以按揉三阴交养阴润燥,补肺经以养血益气,按揉膊阳池、顺摩腹以理气通便,运内八卦以升清理气,清大肠、推下七节骨以消积导滞。

2 讨论

运水入土的操作方法在古籍中有两种记载,《小儿按摩经》曰:“运水入土:以一手从肾经推去,经兑、乾、坎、艮至脾土按之,脾土大旺,水火不能既济,用之,盖治脾土虚弱。”《幼科推拿秘书》曰:“运水入土:土者,胃土也,在板门穴上,属艮宫。水者,肾水也,在小指外边些。运者,以我大指,从小儿小指侧巅,推往乾坎艮也。此法能治大小便结。”现代手法中运水入土的操作一般有两种,一种是由肾经穴推运至脾经穴,另一种是由肾经穴推运至板门穴[8]。临床多用第1种操作方法,患儿取坐位或仰卧位,医者站于患儿身前或一侧,一手握住患儿食、中、环、小指,使其掌面向上,另一手拇指外侧缘紧贴患儿皮肤,自小指肾经穴沿掌缘,经掌小横纹、小天心推运至拇指脾经穴,并呈单方向反复推运。

脾经穴位于拇指桡侧缘,自拇指指尖至指根呈一条直线,操作时由指尖推向指根方向为补脾经,由指根推向指尖方向为清脾经。肾经穴位于小指螺纹面,关于其功效古今医家看法不同,临床应用该穴位时一般认为向心方向操作为补肾阴,离心方向操作为补肾阳。据此,可以将运水入土分为3步,即补肾阴、由阴入阳、清脾经。运水入土中补肾阴以抑阳制热;由阴入阳,亦可制约阳热;清脾经清热利湿,祛邪以固本扶正。在临床诊疗中常认为小儿体质较差、脾胃虚弱,使用清脾之法容易攻伐太过,所以一般情况下多采用补脾经。临床证实,运水入土中清脾土之法所清者为脾胃之湿热,而非脾阳,并不会伤及脾胃,对湿热内蕴证有较好的疗效[9]。小儿器官、功能发育不足,虽大便秘结不通,但多为虚中夹实,治疗上不可峻攻急下,以防损伤正气。本案患儿热病伤阴,津枯肠燥,水不足以行舟,故在治疗时手法以运水入土为重,滋肾阴、清脾胃之热,增津补液润燥,达到增水行舟之效。此外,嘱家长为患儿合理搭配饮食,辅食中适量添入粗粮如玉米、红薯等,避免主食过于精细,注意饮水,减少开塞露的使用次数,训练患儿按时自行排便,锻炼排便肌,建立良好的排便条件反射,避免患儿习惯性便秘。

在临床诊疗中,由于小儿无法自行表达病情及症状,医师可获得的信息有限,需要医者向家长仔细询问患儿发病的原因及过程,以求其发病之根本,又因为小儿具有发病容易、病情进展快速的病理特点,对发病始末及发病原因稍有遗漏就可能影响诊断及治疗。《素问·疏五过论》指出:“凡欲诊病者,必问饮食居处……凡诊者,必知终始,有知余绪,切脉问名,当合男女……问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始。”说明诊治疾病时,一定要先问患者的饮食和居住环境,必须先了解其发病初期和现在的病情,要知道发病的本末,在脉诊问证时,应结合男女在生理及脉证上的特点。故治疗小儿疾病时,除了运用对症的推拿手法外,也应注意患儿的病史及患病经过,明辨证型,以免误诊,延误病情。前方之效未达预期效果,不仅需要考虑手法的力度与频次是否适用于该患儿,治疗者也应从诊断及证型角度思考诊疗是否出现偏差,从而及时调整处方。从另一种角度来说,未达预期效果的治疗处方也辅助医者做出正确的诊断。

此例小儿顽固性便秘病程较长,耗伤患儿正气,气血亏虚,且由于患儿大便干结难以自行排出,家长平素使用开塞露辅助患儿排便,便时患儿挣扎、疼痛,使其对排便产生了抵抗、惧怕的情绪,致气机不畅。气血亏虚则津液不足,肠道枯燥,传导无力;气机不畅则宣降失调,糟粕下行失畅。病情迁延日久,使患儿更易感受邪气侵袭,致症状加重。因此,前方重用清法、泻法疗效堪堪,此后以润肠通便、滋阴补液、理气益气为法,使气机调畅,宣降调和,传导得力,增液行舟,大便得通。小儿推拿利用对小儿特定穴位的刺激,通过经络联系使内在脏腑产生相应的生理变化,调整气血,平衡阴阳,不仅可以祛邪以缓解病痛,也可以提高儿童体质,扶正固本,以预防疾病的发生,达到治病和保健的目的。