齐刺针法联合火龙药灸治疗风寒湿痹型肩峰下滑囊炎验案※

白雪欢,金晓飞

(山西中医药大学,山西 太原 030024)

肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩关节及周围韧带无菌炎症的一种常见的关节炎症表现,主要是由于患者肩关节劳损外伤或长期受到挤压、摩擦等刺激,使滑囊出现充血、水肿、粘连等炎性反应,临床主要以肩周疼痛、活动受限(包括外展、外旋、内旋、后伸)、肌肉痉挛为典型表现[1]。流行病学调查显示,SAB在我国的发病年龄主要聚集在40～50岁,并且发病人数逐年增多[2]。SAB 严重影响患者的生活质量及身体健康,为了恢复患者的肩关节功能,减轻其痛苦,在临床上对SAB的研究和治疗成为热点。西医治疗SAB时,一是药物治疗,如口服非甾体抗炎药、注射封闭针,二是手术治疗,如微创关节镜、神经阻滞等治疗方法,在临床中取得一定的效果,但由于药物治疗不良反应大,有手术适应证的限制及风险、治疗费用高等因素,多数患者更愿意选择安全且保守的治疗方法[3]。中医认为,SAB 通常因风、寒、湿三邪夹至,致经络凝滞,不通则痛,所以治疗SAB 通常采用温经化瘀、活血消肿止痛的方法。临床研究发现,相比单一的针刺方法,齐刺针法联合火龙药灸可以快速缓解及改善SAB患者症状,现将1则验案整理如下。

患者,男,58 岁。初诊日期:2022 年2 月18 日。主诉:左侧肩部疼痛伴活动障碍两个月余,加重半个月。患者两个月前外伤后出现左肩前上方疼痛,此后遇冷或劳累即疼痛发作,休息或自行热敷后疼痛缓解,曾服阿司匹林等西药疗效不佳,未经系统治疗。近半个月来左肩痛感越来越重,举高、穿衣严重受限,日常生活受到严重影响,特来就诊。症见:左侧肩关节疼痛,夜间痛感尤甚,穿衣、上举均受限,患侧肩恶风寒,纳可,眠差。查体:左肩峰下及肱骨大结节近侧压痛(+++),肩前部压痛(+++),撞击试验(+),外展约55°,上举、后伸不能,舌色暗淡,苔薄白,左脉细滑,右脉弦。西医诊断为肩峰下滑囊炎。中医诊断为肩痹,证属风寒湿痹。治宜温经活络、散寒止痛,采用齐刺针法联合火龙药灸治疗。第1步:患者首先取坐位,先取右侧阳陵泉,穴位消毒后用0.35 mm×40 mm 一次性针灸针直刺30～35 mm,待穴位出现酸胀得气感后,行平补平泻手法,同时嘱患者缓慢活动左肩,以向活动受限或疼痛明显的方向活动为主,行针约1 min后出针。第2步:嘱患者取坐位,定位患者左臂疼痛最剧烈的阿是穴(即肩髃穴),穴位常规消毒后,第1针向三角肌方向刺入30 mm,再在第1针左右两旁向肩髃穴方向各斜刺25 mm,3针并为一排,捻转得气;再取患侧合谷、外关、手三里、曲池、肩贞、肩髎、阳陵泉、养老,对选取穴位进行消毒,选取0.35 mm×40 mm 一次性针灸针,于肩髎向下方斜刺25 mm,于养老斜刺15 mm,于肩贞、臂孺、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉(左)直刺进针25～35 mm,养老行捻转补法,内关行捻转泻法,其余穴位行平补平泻法,留针25 min,并照射TDP灯。第3步:患者针刺治疗结束后,嘱患者取坐位,呈两手环抱椅背状,头偏向右侧,充分暴露左侧肩膀局部区域后进行施灸(将羌活、独活、防风、细辛、干姜、乳香、没药、桃仁、红花、威灵仙、伸筋草、豨莶草、菟丝子、骨碎补等中药制成粉剂,每种药各取10 g,用姜汁和95%酒精调成约8 cm×10 cm 大小,厚约1 cm 的类圆形药饼待用)。先在肩部拔罐15 min,使毛孔打开,再进行施灸。火龙药灸操作方法:首先拿4条干燥的毛巾盖于待灸肩周皮肤上,其次将准备好的药饼平整敷在肩部疼痛待灸处,使药饼完全盖在疼痛位置上,用湿毛巾(略小于药饼)盖于其上,再喷上95%浓度的酒精后,将毛巾点燃。最后当患者感到皮肤出现烫热感时迅速盖住燃烧的毛巾,直到毛巾温热感消失,可再次进行施灸,每次重复施灸4次[4],6 d为1个疗程。第1个疗程结束后,患者诉肩部受风寒后仍有轻微疼痛沉重感。第2个疗程结束后,患者诉肩部疼痛症状完全消失,肩关节活动度恢复正常,无其他任何不良症状。1个月后随访,患者诉肩部无任何不适感,精神状态良好。

按语:SAB发病一般是在外伤劳损等因素的刺激下,致肩峰下关节囊产生的无菌性炎症,痛点一般位于肩峰下和大结节等部位。该病发病分为慢性和急性,结合患者症状,当属SAB 急性期失治,逐渐转化为慢性。SAB属于中医“痹证”范畴,多归因于中老年人外伤劳损,肝肾亏虚,筋脉退化,致气血不通,腠理不密,风、寒、湿之邪乘机侵入人体,经络阻滞,瘀血阻于经络,生为该病。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”病因主要为风、寒、湿邪,主要表现为肩部有窜痛感,遇到寒冷之气疼痛加剧,得温热则疼痛减轻,夜间疼痛明显加重,伴有沉重感。《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻……久而成痹也。”由此可见,本病是由于长年劳损、身体衰弱、营卫亏虚,导致机体易感邪气,邪气客于脉络则致经脉痹阻不畅,瘀血凝滞于双肩而发病,不通则痛,引起肩部疼痛、肌肉痉挛萎缩和关节活动受限等症状。“七七任脉虚……七八肝气衰……肾脏衰,形体皆极”,本病患者处于男子七八阶段,年老体衰、肝肾亏虚为其内因,外受风寒湿邪为其外因,二者合并致邪气客于经脉,则经脉拘急、血行不畅,治疗以散寒祛湿、宣痹通络为原则。

本案选取合谷、外关、手三里、曲池、肩髃、肩贞、肩髎、阳陵泉、养老、阿是穴进行针刺。《灵枢·经脉》载:“大肠手阳明之脉……上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉。”手阳明大肠之脉多气多血,合谷、曲池、手三里同属于此经脉,合谷穴经气旺盛,是止痛之穴,合而刺之,调和气血、止痛效果较佳;外关穴为三焦经的常穴之一,又乃阳维之会,具有补阳气、络气血之效。《灵枢·经脉》中载“小肠手太阳之脉……上循臑外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上”,此经脉串连肩背,养老为小肠经穴,《针灸甲乙经》曰:“肩痛欲折,养老主之。”此穴可充养阳气,配肩髃治肩背痛效果较好。阳陵泉为筋会,在《类经图翼》中云“阳主乎动,阴主乎静”,通过运动针法以动制静,针刺后结合肩关节运动,可加强气血运行,改善局部循环[5]。《针灸大成》云“主臂痛,肩重不能举”,肩髃、肩贞和肩髎被称为“肩三针”,主治肩臂疼痛、痿痹不举,具有舒筋逐痹的作用;采用局部阿是穴三穴齐刺,取穴精简,疗效甚著。《灵枢·官针》载:“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者。或曰三刺,三刺者,治痹气小深者也。”其手法为病处直刺一针,左右两边各刺一针,三针齐下为齐刺,是“十二节刺”之一。此针法主要针对寒邪留滞于范围较小且邪气较深的痹证,对该患者局部疼痛及风寒湿痹的症状有奇效。齐刺法较单一刺法受作用面积和刺激量大,数针聚集,激发经气传导,在增强针感的同时,还可以有效改善病变部位气血运行,缓解疼痛。上述手法及穴位联合使用,共奏通经逐痹、活血止痛、补益肝肾的效果,达到标本兼治的目的。

《医学入门》云:“凡病是药之不及、针之不到,必当灸之。”灸法是中医学的重要组成之一,适宜于风、寒、湿邪导致的疾病与慢性虚弱性疾病。火龙药灸作为一种大范围的疗法,可以同时作用于数十个穴位,能有效调动全身气血运行,激发经气流转,相较于单一灸法疗效显著。火龙药灸有温、通、调、补之效,此疗法以火攻邪祛寒,有通经散滞、调节脏腑气机、补益强身、提高免疫力等作用。本案采用的灸药有温阳活络、化瘀止痛、补肾助阳的作用,其中羌活、独活、防风祛风除湿止痛;细辛、干姜温阳祛寒;乳香、没药、桃仁、红花活血化瘀;威灵仙、伸筋草、豨莶草祛风湿,通经络;骨碎补、菟丝子补肾助阳。在临床中,火龙药灸不但适用于各种腰背肩颈疼痛不适病证,对于寒湿、湿热和风湿等证型也有独特的效果。火龙灸在灸的同时,可借火热之力,通过腠理吸收、经络传输以提高药物的效力,增加药物的渗透和吸收,有效消除和改善施灸部位深部组织的水肿面粘连和挛缩缺血等病理改变,有效改善患者的临床症状[6]。

现代研究认为,SAB 与血清中肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1β的水平有密切关系[7]。齐刺针法能调节血管、淋巴管和神经系统,通过刺激产生多种血管、神经的活性酶,加速局部深层微循环,减轻炎性渗出,加速炎症渗出物吸收,有效降低白细胞介素-6(IL-6)在血清中的含量[8]。齐刺针法能最大化激活内源性吗啡样物质,同时增加5-羟色胺在血清中的含量,进而减轻疼痛,且针刺刺激还可改善病损组织新陈代谢能力,使炎性物质加快吸收,从而降低神经敏化,疏解僵化组织,最终达到镇痛的目的[9]。此外,针刺还可以促进大脑皮质抑制性物质的传导,抑制神经兴奋,达到镇痛的目的[10]。

齐刺针法联合火龙药灸在调整局部阴阳气血运行方面有显著的优势,同时可以促进局部炎症介质吸收,达到疏通经络、止痛的效果。两种疗法联合相得益彰,不仅能宣痹止痛、温阳祛湿,有舒缓肩周局部疼痛、改善肩关节活动度的效果,并且对于患者而言,该疗法经济高效、安全便捷、无毒副作用,患者容易接受,治疗效果也较为满意。因此,齐刺针法联合火龙药灸可有效改善寒湿痹阻型SAB 患者的临床症状,疗效肯定,值得临床推广应用。