衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症、预后的影响及干预管理方法应用进展

张凯思，张启慧，陈强谱，

1 滨州医学院附属医院普通外科，山东滨州 256600；2 滨州医学院附属医院临床营养科

结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。随着老龄化社会的到来，老年结直肠癌外科患者逐年增多，老年患者的衰弱问题成为围术期管理的研究热点之一。衰弱也称为虚弱，涉及生理、心理、社会和环境因素等方面［1-2］。文献中报道的老年结直肠癌患者衰弱的患病率有差异，可能与衰弱的诊断标准不同以及地区相关差异有关。MCGOVERN等［3］的Meta 分析中报道，结肠直肠癌患者中衰弱患病率最高为56%，最低为12%。另外一项研究［4］显示，在88 名60 岁以上结直肠癌患者中衰弱发生率为22.7%，衰弱前期状态的发生率为47.7%，衰弱的患者年龄更大、体力活动更少。西班牙的一项研究［5］结果显示，结直肠癌手术患者衰弱患病率为39.6%。老年结直肠癌患者衰弱的患病率较高，且与患者的术后不良预后相关。衰弱状态是可逆的，但其病因较复杂，且尚未完全阐明，因此缺少针对衰弱的标准治疗方案。目前针对老年结直肠癌患者衰弱的干预主要是在明确衰弱状态的前提下积极进行康复干预，使得衰弱或衰弱前期状态扭转，从而使手术患者获益。现就衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症、预后的影响及干预管理方法应用进展综述如下。

1 衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症及预后的影响

衰弱是老年结直肠癌患者面临的一个突出健康问题，与单纯的生理功能下降相比，衰弱涉及到身体机能、神经功能衰退减弱，这些功能的下降可能使得手术患者并发症增多、预后不良。

1.1 衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症的影响 术后并发症是指手术治疗后可能会发生的不良后果，常见的术后并发症包括出血、感染、吻合口瘘等。并发症的发生轻则加重患者的痛苦、延缓病情恢复，重则威胁生命。多项研究表明，术前衰弱对老年结直肠癌患者术后并发症的发生有一定的影响。陈明芬等［6］比较术前衰弱和非衰弱结直肠癌患者的临床、实验室和手术资料，结果显示衰弱患者术后并发症发生率更高。另外一项研究［7］也证明，临床衰弱与术后严重并发症相关。在CAI 等［8］一项Meta 分析中，衰弱对结直肠癌术后的轻微并发症没有显著影响，但对严重并发症有显著影响。

老年衰弱患者可同时伴有脑功能下降，手术应激可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。在最近一项对107 名来自意大利的80 岁老人的研究中，证实了衰弱状态是外科结直肠癌患者术后谵妄的关键决定因素［9］。宋珂珂等［10］研究发现，老年胃肠道肿瘤手术中术前衰弱患者术后谵妄发生率明显高于非衰弱患者，术前衰弱患者较非衰弱患者术后谵妄发生率高2.323 倍，衰弱是术后谵妄发生的独立危险因素。同样，另外一项研究［11］表明，衰弱评分指数升高是老年结直肠癌患者术后谵妄发生的独立危险因素。衰弱状态与手术谵妄的发生有一定的关联，但谵妄的持续时间、严重程度等还未有研究报道。

1.2 衰弱对老年结直肠癌患者预后的影响 肿瘤的临床结局重要评价指标是患者的死亡率及长期生存率。了解衰弱对老年结直肠癌患者生存率的影响从而展开进一步的优化措施对于改善临床结局至关重要。多项研究［12］表明，衰弱影响老年结直肠癌手术患者的死亡率及长期生存率。在接受直肠切除术的患者中，衰弱与死亡率具有强相关性。一项关于结直肠癌术后预后的Meta 分析［13］发现，衰弱患者的总体生存结局比非衰弱患者更差，在1年及5年的随访中，衰弱的结直肠癌患者术后死亡率更高。CHEN 等［14］的Meta 分析证明，入院时的衰弱与结直肠癌患者较差的生存率相关。另外一项Meta分析［8］得出同样的结论。然而有一项研究［5］显示，结直肠癌衰弱患者与非衰弱患者相比，衰弱患者手术死亡率更高，但是两组患者术后90 天和1 年的死亡率无显著差异；此外两组间5 年生存率差异无统计学意义。这表明，术前衰弱影响结直肠癌患者的术后死亡率，但针对长期生存率的研究结果不一致，仍需要进一步研究。

2 老年结直肠癌衰弱干预管理方法的应用

结直肠癌患者的衰弱与多种术后不良结局密切相关，患者术前衰弱筛查、评估及干预是医护人员需要解决的临床问题。老年结直肠癌患者中衰弱的干预管理方法主要有老年综合评估（CGA）、合理营养、积极运动、心理指导及综合管理等，使得衰弱或衰弱前期状态扭转，从而使手术患者获益。

2.1 CGA 在老年结直肠癌衰弱患者中的应用CGA 是以一系列评估量表为工具，从医学问题、躯体功能、认知功能、情感、生活环境、社会支持系统和信仰心灵状态等多层次对老年患者进行全面而详细的评估，以明确可以干预和治疗的目标。CGA 方法确定了患者医疗、社会和功能的需求［15］，有助于持续个性化护理及干预措施的制定和实施。它可改善衰弱患者的护理管理，从而降低术后风险［16］。术前对老年患者的衰弱进行定义和量化，评估其状态，才能根据结果优化干预措施。有研究对接受手术的老年患者进行衰弱的筛查和评估［17］，并基于衰弱的状态进行适当干预，结果患者术后30、180、365 d 的死亡率显著下降。研究表明，将CGA 方法介入衰弱管理模式有助于减少患者的术后并发症，改善其认知功能，提高生活质量［18］。

2.2 营养支持在老年结直肠癌衰弱患者中的应用 营养在老年患者术后康复中至关重要，合理有效的营养补充可以改善衰弱状态。蛋白质、维生素D 、omega-3脂肪酸和核苷酸等营养素与营养状态相关。低水平维生素D 是衰弱的危险因素，维生素D缺乏可增加衰弱的患病风险［19］。在一项前瞻性研究［20］中，对结直肠癌患者给予omega-3 脂肪酸和核苷酸进行术前口服营养干预，结果发现，术前营养支持可减少术后脏器感染，故推荐使用术前营养作为管理衰弱结直肠癌患者预康复计划的一部分。已经有研究［21］证实，蛋白质和维生素D 的补充可以改善癌症患者的营养状况。对于血清25-羟维生素D 水平较低的老年人，补充维生素D可以改善肌肉功能，降低跌倒风险［22］。

对于改善结直肠癌衰弱患者的临床预后中，短期营养干预也有意义，可采用口服、管饲、静脉营养等多种方式。许桂平等［23］对老年衰弱患者进行口服营养制剂补充（ONS）干预，3 个月后接受ONS 干预的老年衰弱患者微型营养评分、优势手握力及步速均高于未干预患者，证实口服营养制剂可有效改善老年患者的健康情况，延缓和改善衰弱状态。同样，在结直肠癌患者的营养治疗专家共识［24］中，有营养风险的患者也被推荐使用肠内营养，例如使用鼻肠管、鼻胃管、胃空肠造瘘等；当不能通过消化道喂养时，则推荐使用肠外营养。但结直肠癌患者为消化道病变，个体间可能存在消化功能差异，因此针对不同患者及合并症情况，可进行个性化定制营养干预方案。

2.3 运动训练在老年结直肠癌衰弱患者中的应用 运动训练可以改善老年人的身体机能，延缓或者扭转衰弱的状态。衰弱患者接受运动训练，可以降低术后并发症的发生率。多数结直肠癌患者可进行适当的主动躯体运动训练，但卧床患者需要采用器械辅助运动。

主动躯体运动训练常见的包括抗阻运动、有氧运动、柔韧性及平衡锻炼等。一项研究对≥60 岁接受结直肠癌切除术的术前衰弱患者进行了一项为期3 周个性化运动干预［25］，干预包括利用自行车测力计进行40分钟有氧训练和20分钟阻力训练，与未进行运动干预的患者相比较，术前运动干预的患者术后并发症发生率低。CHANG 等［26］纳入6 篇研究进行Meta 分析发现，与对照组患者相比，接受运动干预的结直肠癌患者术后并发症发生率和住院时间显著减少。严悦等［27］对老年衰弱人群的研究结果表明，在有氧运动、平衡训练及阻力运动干预中，单项或多组分运动干预均有助于衰弱老年人改善健康状况。研究［28］显示，精心设计的多成分运动项目锻炼下，参与者中有至少50%的人衰弱状态改善。既往研究表明，八段锦能够改善衰弱前期老年人的衰弱状态，提高下肢运动能力，延缓衰弱进程。戈玉杰等［29］的研究中，简式太极拳训练可以改善并逆转衰弱前期老年人的衰弱状态，提高其平衡能力。

针对因过于衰弱而卧床的结直肠癌患者，评估其衰弱程度后可适当采用器械辅助运动。常见的床上器械包括床上脚踏车、握力球（或握力圈）等。床上脚踏车避免了患者下床运动所产生的跌倒风险，是一种相对安全的床上运动，目前床上脚踏车多应用于ICU 患者。研究［30］证明，床上脚踏车可使ICU获得性衰弱状态、骨骼肌活动效果、心功能及胃肠功能改善。握力虚弱是衰弱的一种表现，握力球是一种简单易学且安全的锻练器械，有助于老年人提高上肢肌力，改善握力虚弱。现有多项研究表示，握力球抓握训练有利于上肢骨折术后患者肢体功能的恢复［31］，PICC 置管患者血栓发生率降低等［32］。神经肌肉电刺激是目前临床中广泛开展的治疗神经肌肉疾病的一种物理治疗手段，它是指利用低频脉冲电流刺激肢体的神经或肌肉，诱导肌肉非自主收缩，从而达到提高肌肉功能的目的，是一种肌肉自主收缩的替代方式。老年患者卧床时可考虑作为抗阻训练的替代疗法来预防、改善老年人的下肢肌力下降，促进衰弱患者的早期康复［33］。

2.4 心理指导在老年结直肠癌衰弱患者中的应用 部分行结直肠癌手术患者的术前心理状态较差，可能会出现焦虑、恐惧、抑郁等不良心理状态，有的甚至可能出现应激反应，导致多种不良后果。术前合理的心理干预不仅能够稳定手术患者情绪，同时可以预防围术期不良事件的发生，有助于术后恢复。在一项100 例结直肠癌手术患者的研究［34］中，实施了包括心理支持在内的加速康复外科干预，患者术后48 h 焦虑抑郁水平明显低于对照组，两组焦虑抑郁评分差值比较差异有统计学意义。说明心理干预可以增强结直肠癌手术患者的信心，有助于手术顺利进行及术后康复。

2.5 综合评估管理模式在老年结直肠癌衰弱患者中的应用 近年综合评估及管理模式广泛应用于结直肠癌衰弱患者围术期管理中，对结直肠癌衰弱患者进行全面、准确评估，从而制订协同性干预方案，最大程度改善患者衰弱状态、情绪与认知状况。在高丹等［35］的一项针对结直肠癌手术患者衰弱的研究中，观察组通过老年综合评估管理模式开展围术期管理，包括老年综合评估及评估后营养等干预措施，对照组给予常规围术期管理。结果表明，观察组术后下床时间、排气时间、进食时间、住院时间均短于对照组。另外一项研究［36］中，对患者进行全面的CGA 和（或）营养支持和（或）运动干预等综合评估管理，结果显示，综合评估管理可以预防70 岁结直肠癌衰弱患者术后并发症的发生。因此综合评估管理模式应用于结直肠癌衰弱患者围手术期，可有效改善患者衰弱状态，有利于术后康复、缩短康复时间。

综上所述，衰弱是老年人常见的一种多维度临床综合征，在老年结直肠癌患者中有较高的患病率，且对术后并发症和预后产生不良影响，针对老年结直肠癌衰弱患者进行CGA、合理营养、积极运动、心理指导及综合管理等干预措施，可使衰弱或衰弱前期状态扭转，改善患者的临床预后及生存质量。因此，应将衰弱的评估纳入到临床术前常规评估中，从而准确地识别术前高危患者。针对结直肠癌衰弱的患者，临床医生术前应根据患者基本情况和手术方式指定个性化干预措施，以最大限度地减少衰弱对患者生活质量和临床预后的不良影响。但截至目前，针对性干预措施仍然缺乏标准建议，未来需进一步探讨。