重型与普通型COVID-19 患者康复期胸部CT图像对比观察

纪丙军，赵昱东，王振宇，张政国，王金玉，陈靖涛

阳光融和医院医学影像科， 山东潍坊 261061

2019 年12 月份爆发于湖北武汉的高度传染性 疾病，被证实为由一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起［1］，WHO 将其命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。2020年3月11日，世界卫生组织总干事谭德塞宣布世界范围内大流行，是近一个世纪以来，人类面临的最严重的全球公共卫生事件。目前，一大批疫情初期临床治愈COVID-19 患者已经出院恢复正常生活，社会大众十分关注他们身体恢复状况以及肺内遗留病变的吸收情况。国内外学者对COVID-19发病期间肺部疾病的CT 表现已有许多研究，对康复期的CT 表现也有较多报道，但对临床治愈患者出院后中长期肺内病变CT 特征及病情演变规律报道甚少。为此，本研究选取2020 年2 月—2022年9月潍坊市新冠肺炎集中救治中心集中救治的29 例重型COVID-19 患者和36 例普通型COVID-19患者病情进展期及康复期［临床康复出院后第3、9、15、21、27 个月］的胸部CT 资料进行分析，以期了解不同类型COVID-19患者康复期病情演变规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料 COVID-19 患者65 例，均经过临床和实验室病毒核酸检测确诊，且经过严格的隔离及有效的治疗达到出院标准并出院。排除标准：SARS-CoV-2感染前已存在着严重肺部其他疾病者、罹患恶性肿瘤者、患有肝肾功能障碍及其他系统严重原发性疾病者、临床病例及影像学资料不全或缺乏准确性者。COVID-19 患者中，重型COVID-19 患者29 例（重型组）、普通型COVID-19 患者36 例（普通型组）。重型组男18 例、女11 例，年龄36～86（61.62 ± 11.19）岁，身高1.65（1.56，1.76）m，BMI（22.26 ± 5.07）kg/m2， 糖尿病、高血压、冠心病、COPD、哮喘分别为3（10.34%）、12（41.38%）、3（10.34%）、2（6.90%）、1（3.45%）例。普通型组男19 例、女17 例，年龄22～65（43.14 ± 11.49）岁，身高1.68（1.61，1.75）m，BMI（22.39 ± 4.44）kg/m2，糖尿病、高血压、冠心病、COPD、哮喘分别为3（8.33%）、6（16.67%）、1（2.78%）、0、0 例。两组年龄比较，P<0.05；两组上述其他指标比较，P均>0.05。本研究方案的实施获得阳光融和医院伦理委员会批准（伦审第ky-2020-06号）。

1.2 胸部CT 图像观察及肺部病变范围分析 COVID-19 患者住院期间病情处于进展期（T0）时及康复期［临床康复出院后的第3（T1）、9（T2）、15（T3）、21（T4）、27（T5）个月］行胸部 CT 检查，如果在随访过程中，胸部CT 表现为正常时将停止随访，在后续的随访过程中认定胸部CT 为正常。CT 检查采用GE 公 司Optima CT680 Professional 螺 旋CT 机 和Body Tom® 32 排移动全身CT 机，由肺底到肺尖连续扫描。扫描参数：管电压100 kV，管电流70～210 mA，层厚5.0 mm，肺窗重建层厚0.625 mm，窗位-600 Hu、窗宽1 500 Hu。患者影像资料均传输到深睿医疗影像辅助诊断系统（AI）进行病变范围的定量分析，计算肺内病灶占双肺总容积的百分比（病变占比）。并由3名具有12年以上工作经验的副主任医师及以上职称的胸部影像诊断医师再次阅片，分析病变特点，协商解决差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料均进行Shapiro-Wilk 正态性检验。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较时采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料使用频数及百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T0时，两组胸部CT均异常，主要表现为GGO 或GGO 伴局部实变，其中以GGO 伴局部实变为主（75.4%），病变主要分布在肺野外1/3～2/3 带（89.2%），部分病例中伴有少许网格样、条索影，其中重型组4 例患者可见扩展支气管，普通型组4 例（6.2%）表现为孤立单发病变、61 例（93.8%）表现为多发肺内病变。重型组和普通型组CT 图像上病变占比分别为68.90%（55.55%，78.60%）、6.30%（3.80%，13.25%）。

T1～T5，重型组和普通型组分别有29、29、28、24、15 和36、4、2、2、1 例患者进行了胸部CT 复查。重型 组 分别 有29（100.00%）、28（96.55%）、24（82.76%）、15（51.72%）、13 例（44.83%）患者CT 检查存在异常，普通型组分别有4（11.11%）、2（5.56%）、2（5.56%）、1（2.78%）、1（2.78%）例患者CT 检查存在异常，两组比较，χ2分别为47.28、49.92、36.74、18.18、14.41，P均<0.05。

重型组T1时胸部CT主要表现为GGO伴条索影（93.1%），随后4 次（T2～T5）复查显示肺内病变范围不断吸收减小。T0 与T1～T5 病变占比差值（T0～1，T0～2、T0～3、T0～4、T0～5）分别为15.43% ± 9.66%、29.53% ± 12.28%、44.38% ± 14.03%、54.07% ±11.87%、56.43% ± 11.43%，相邻两者比较，t值分别为9.77、7.87、7.65、4.31，P均<0.05。T0～T5 相邻时间节点病变占比差值［同一患者相邻两次胸部CT复查，前一次CT 病变占比（病变体积/全肺总体积）减去后一次CT 病变占比，T0～1、T1～2、T2～3、T3～4、T4～5］分别为12.20%（9.15%，21.20%）、13.90%（8.35%，19.00%）、14.80%（6.85%，23.60%）、9.60%（3.35%，14.80%）、0.10%（0.00%，4.90%）。重型组患者出院后27 个月内，肺内病变不断吸收，吸收高峰为出院后的9～15 个月，随后病变吸收幅度逐渐减小，出院后21 个月后肺内病变基本处于稳定状态。随出院时间延长，肺间质改变愈加明显，T5 时病变主要表现为浅淡GGO、条索影、细小网格影、胸膜下线、蜂窝状改变以及牵拉性支气管扩张。T5 时右肺下叶、左肺下叶、左肺上叶、右肺上叶、右肺中叶受累患者分别为13（100.00%）、12（92.31%）、3（23.08%）、2（15.38%）、5 例（38.46%），T0 时 分 别 为29（100.00%）、27（93.10%）、7（24.14%）、5（17.24%）、11例（37.93%），不同时间比较，χ2=0.021，P>0.05。

普通型组T1～T5 时胸部CT 异常患者主要表现为少许浅淡GGO、条索影，T0～1、T0～2、T0～3、T0～4分别为7.79% ± 5.33%、9.31% ± 7.35%、9.72% ± 8.25%、9.80% ± 8.49%，相邻两者比较，t值分别为1.99、1.42、1.00，P值分别为0.049、0.165、0.324。T4、T5时36 例普通型患者仅有1（2.78%）例胸部CT 仍然存在异常，表现为条索影，与T3 时比较无变化。普通型组患者出院后3 个月CT 检查结果大多表现为正常，肺内基本无间质纤维化。

3 讨论

迄今为止，COVID-19患者康复出院后中远期胸部CT演变规律的报道不多见。特别是，随着国家对疫情防控政策不断优化调整，从起初的严密防控到后来的全力救治，SARS-CoV-2感染导致的肺内炎症患者短时间迅速增多，了解COVID-19 患者中远期胸部CT 特征、病情演变规律及影响因素尤为重要。本研究连续追踪分析了36 例普通型和29 例重型COVID-19 患者出院后第3、9、15、21、27 个月的胸部CT 特征，以了解肺内病变演变规律，为今后COVID-19患者中远期预后管理提供临床参考。

COVID-19 患者病程早期，SARS-CoV-2 主要攻击人类呼吸系统，损伤肺泡壁，导致多核巨细胞和非典型增大的肺泡细胞聚集肺泡腔内，在胸部CT上表现为GGO。随着病情进展，细胞纤维黏液性渗出增多，伴明显的肺泡上皮细胞脱落和肺透明膜形成；胸部CT 表现为病变范围增大，多个病灶融合成不按肺叶/段分布的不规则大片GGO，密度增高，伴局部实变。以淋巴细胞为主的单核细胞炎性浸润肺间质，导致血管通透性增加、毛细血管扩张，CT 表现为小叶间隔增厚、铺路石征以及肺动脉增粗；部分病例可引起肺结构扭曲、支气管柱状扩张［2］。值得注意的是，支气管扩张是一组异质性疾病造成的支气管管腔异常扩张，病因及病理过程复杂，以往认为支气管扩张不具有可逆性。但在我们的研究中发现4 例患者在住院病程处于进展期时病变区域出现支气管柱状扩张，在出院后的3 个月胸部CT 复查时，其中3 例扩张的支气管恢复正常，1 例患者支气管扩张程度减轻，但较前变迂曲，邻近区域病变范围减小，并出现条索影、片状实变影，提示邻近肺结构扭曲存在。支气管扩张消失这一现象的出现，笔者认为可能与以下原因有关：①疾病处于进展期时，细胞纤维黏液性渗出、间质浸润水肿，支气管壁弹性减弱，间质改变导致肺结构一过性扭曲，进而导致对支气管牵拉力度不均衡，引起支气管短暂性扩张；待肺泡内及间质炎性浸润吸收减轻后，支气管壁弹性、肺结构逐步恢复正常，支气管随之恢复。②炎性分泌物造成支气管腔内局限性堵塞，其远侧管腔一过性扩张，待分泌物排出后支气管恢复正常。③正常支气管肺泡灌洗液中IgG 是主要的免疫球蛋白，在部分支气管扩张患者中IgG 减少，提示IgG 缺乏是导致支气管扩张的原因之一［3］。SARS-CoV-2攻击人体免疫系统，导致免疫系统一过性受损，IgG 可能减少或缺乏；病情缓解后，免疫系统恢复正常，IgG 得到纠正，扩张的支气管逐步得到修复。

普通型组和重型组患者胸部CT 遗留病变演变规律存在明显差异，普通型组肺内残留病变吸收期限短，重型组患者吸收缓慢、吸收类型复杂。本研究显示，普通型组88.9%的患者3 个月复查胸部CT 表现为正常，病变吸收类型表现为先快后慢型，与文献报道［4-6］的普通型患者胸部CT 完全吸收大多集中在康复出院后的3～6 个月相一致。重型组患者在出院后9～27 个月的4 次复查中胸部CT 才逐渐正常，正常出现率分别为3.4%、17.2%、48.3%、55.2%，病变吸收高峰在出院后的9～15 个月；在之后的随访中，肺内病变吸收速率下降，提示SARS-CoV-2 感染导致的肺内损伤需要更漫长时间的恢复，引起的间质纤维化改变将可能长时间持续存在。本研究中，出院后27 个月时仍有44.8%的重症患者肺内残留细小网格影、蜂窝状改变、条索影、GGO、支气管扩张等间质性病变及纤维化样改变，与文献［4，7］报道相一致。推测原因可能与炎性细胞慢性浸润肺间质导致损伤过度反应，诱发、活化成纤维细胞及结缔组织增生，肺泡壁毛细血管网以及肺小间隔内小动脉、小静脉及淋巴管闭塞有关。也有学者［8］认为，出院后肺内长时间残留病变与患者基础疾病及免疫状态相关。

本研究中，重型COCID-19 患者27 个月胸部CT 复查存在异常者，病变主要分布在双肺下叶，以肺野外1/3 分布居多，分布优势基本等同于住院病程进展期。研究发现，肺内间质纤维化残留主要以双肺下叶分布为主，特别是住院期间接受过机械通气治疗的患者尤为明显，其原因可能为双肺下叶受重力依赖的影响，呼吸机相关肺损伤较为明显；在恢复过程中双肺下叶塌陷的肺泡不利于复张，分泌物、炎性坏死组织排出相对困难，导致肺内残留病变吸收期延长。这一分布规律在严重急性呼吸综合征（SARS）康复期随访观察中也能发现［9］。所以在后续的COVID-19 患者治疗过程中特别强调俯卧位治疗，以改善肺重力依赖区的通气/血流比例、改善膈肌运动方式、增加分泌物、炎性物质气道引流排出，从而改善预后［10］。

本研究还发现，出院后的27 个月间，重型组患者在病程演变过程中病变范围吸收速率存在差异，可表现为先快后慢型、中间吸收型、平稳吸收型、先慢后快型，区别于普通型的先快后慢型，笔者认为这一复杂吸收类型与重型组患者年龄、体质、住院进展期病情严重程度、是否合并基础病（如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺间质纤维化等）以及复杂的治疗过程有关。文献［11］中也报道，COVID-19 重症患者肺内病变吸收情况与患者年龄、疾病严重程度、运动等级、病情进展期淋巴细胞计数以及C-反应蛋白水平有显著相关性。

综上所述，重型和普通型COVID-19 患者胸部CT 遗留病变转归存在明显差异。普通患者肺内残留病变吸收期限短，出院后3 个月大多表现为正常，中远期肺内基本无间质改变残留；重型患者吸收缓慢，病变吸收高峰在出院后9 ～15 个月，肺内间质改变长时间持续存在。利用CT 进行动态观察，对于重型和普通型COVID-19 患者的病情把控、疗效评估及预后判断具有重要的临床指导意义。本研究在一定程度上揭示了重型和普通型COVID-19 患者康复期胸部CT 特征及残留病变的演变规律，但仍存在一定局限性。本研究样本量较小，有一定的偏倚；另外，本研究仅纳入了重型和普通型患者，缺少轻型和危重型患者的随访观察，限制了本研究成果在COVID-19 疾病应用的普遍性。期待大样本、多中心研究揭示COVID-19 不同病情程度患者的康复期胸部CT 特征及残留病变的演变规律。