日本居家养老服务模式建设经验及启示

陈平 陈若思

一、引言

根据联合国经济和社会事务部发布的《世界人口展望2022》，至2050 年世界人口将达到97 亿，其中，65 岁以上人口将达到16 亿，人口老龄化将成为全球性的社会问题（United Nations Department of Economic and Social Affairs，2022）。步入老龄化社会虽然是众多国家的必然趋势，但各国的老龄化进程却并不一致。以欧美为代表的西方国家由于在19 世纪率先开启了工业革命，科技飞速发展，社会经济、医疗卫生同时得到质的改善。受益于社会的发展，多数西方国家人口寿命不断延长，率先进入了老龄化社会，其中法国、瑞典、美国、英国的老龄化率从7%增长至14%分别历经126 年、85 年、72 年及46 年。与此相比，亚洲国家虽然于20 世纪70 年代后才逐步进入老龄化阶段，但其发展速度却远超欧美国家。

日本是老龄化进展最快、程度最深的国家之一，其65 岁以上人口占比从1970 年的7%上升至1994 年的14%，仅用了24 年的时间，老龄化速度是欧美国家的2 至5 倍。2020 年，日本老龄化率达到28.6%，位居世界第一；据预测2050 年该数值将增长至37.7%，届时每3 名日本人中将有一名65 岁以上的老人。日本快速步入老龄化社会，主要原因是其人口出生率的低迷及平均寿命的不断增长。日本总人口于2010 年达到历史峰值1.28 亿人后开始逐年减少。2021 年日本总人口约1.26 亿人，预计2050 年后总人口将跌破1 亿人，与此同时，日本平均寿命预计将由2020 年的81.56/87.71岁（男/女）持续延长至2050 年的84.02/90.40 岁（男/女）（内閣府，2022）。

尽管超老龄社会为日本经济及民生的发展带来了巨大挑战，但经过近70 年的发展，日本已逐步探索出符合其国情和文化的特色养老服务模式。在日本养老服务的众多特色中，居家养老服务体系的完善尤其具有借鉴意义，这既与老年人希望在地养老的意愿相一致，也是养老服务财政可持续的重要选择。我国快速发展的老龄化同样对养老服务体系建设提出了挑战。经过2000 年后特别是2013 年至今的快速发展，养老服务体系建设初见成效，但是面临的最大问题是老年人希望居家养老的意愿和居家养老服务体系尚不完善，尤其是专业性不足之间的矛盾。本文旨在通过对日本居家养老服务体系建设的发展脉络、运作模式和实践现状进行研究，为我国居家养老模式的发展提供借鉴。

二、日本居家养老模式的发展实践

随着老龄化的加剧，日本政府不断引导养老产业向更加规范、专业及多元化的方向发展，聚焦高龄失能老人所面临的养老及护理难题，持续加大对设施、人才、服务等的支持力度。在这一过程中直接推动了日本养老服务业向以地域及居家为主的居家养老模式转变。本部分内容将针对日本居家养老模式的形成背景及发展脉络进行梳理，围绕其实践及运作模式进行分析。需要明确的是，日本居家养老服务特指上门至老人熟悉的场所提供全链条的服务，确保老年人实现“在地安养”和“在地终老”（张继元，2021）。其中，熟悉的场所包含自有住宅、租赁住宅、老年公寓、介护设施等长期居住的场所，而所提供的服务则包含居家医疗、居家康复、居家预防、居家护理、居家照护等多全方位服务内容（厚生労働省老健局，2021）。因此，日本的居家养老模式是一个广义的概念，是以居家介护及居家医疗为核心，强调满足老人在家中或在熟悉的场所能够接受各类需求的综合服务体系。

（一）形成背景及发展脉络

日本居家养老模式的发展并非一蹴而就，其发展起源可追溯至20 世纪90 年代初，经历了萌芽期和发展期两个发展阶段（见表1），研究其发展历程有助于我们分析其规律及特点。

表1 居家养老模式发展历程

1.萌芽期（1990—2000 年）

伴随1958 年《国民健康保险法》及1959年《国民年金法》的相继出台，日本社会保障体系从以救助为目的走向了全民皆年金、皆保险的时代。此后，政府逐步颁布了撤销就诊限制、扩充医疗供给、提高保险支付率、允许自由就医等一系列福利制度，并于1973 年起实行高龄老人免费医疗。这一系列政策消除了日本国民就医的后顾之忧，满足了人民的医疗需求。然而，这些政策在之后的10 年中引发了日本大量非医疗目的“社会性住院”现象，老年福利的高耗费性与医疗保险制度对护理给付的非针对性使得国民医疗费用骤增，对财政的稳健运行产生了巨大的影响。根据日本《2020 年国家医疗支出概览》（《令和2 年度国民医療費の概況》），1973—1982 年间日本医疗费用由3.9 兆日元一路上涨至13.9 兆日元，增长了252%（见图1）（厚生労働省保険局調査課，2020）。当日本经济告别高速增长并于1990 年正式进入停滞期后，政府被迫重新审视健康保险制度，不断改革支付标准减少财政开支，逐步实行了如“医疗共付额增加”“参保自付比例增加”等限制性社会福利措施，并于1994 年发布了“新黄金计划”，将仅对“机构照护服务的支持”扩大至“对居家老人和失能失智老人的照料服务的支持”，居家理念开始萌芽。与此同时，日本经济的高速发展引发了城镇人口迁移，日本家庭结构也逐渐趋近于小型化及核心化，1990—2000年，家庭平均成员数量从2.99人减少至2.33人。其中，夫妻二人家庭占比由15%上升至约18.5%，有子女的夫妻家庭占比由37.5%下降至约31%（内閣府，2022）。与之相应的是家庭的养老功能日益弱化，大量高龄卧床老人及老年认知症患者的护理问题逐渐演变成为社会性难题。基于此情况政府开始构思医疗、介护及福利的拆分，于1995 年正式探讨介护保险，并于2000 年实施了《介护保险法》。介护保险制度的推出是日本居家养老发展的重要里程碑，为需要长期照护的老年人提供了必要的资金支持，为养老护理行业注入了新的动力。

2.发展期（2000 年至今）

为了进一步拆分医疗、介护及福利，使医院重心回归急救和治疗功能，同时缩短非急性期患者的住院天数，日本于2003 年在三级甲等医院实施医疗DPC 定额支付方式，这一制度的实施促使日本医院的平均住院时长从2004 年的19—20 天下降至2019 年的12 天（厚生労働省保険局医療課，2022），有效提升了医院的运行效率。与此同时，从医院中释放出来的非急性期患者及老年患者直接催生了院后康复及护理的服务需求。为了应对这一需求，在介护保险制度推行初期，政府依赖于提供综合介护服务的机构设施，以确保服务的可及性。由于政府运营的公立介护设施（如特殊养老护理院、介护老人保健设施等）费用低廉且能够提供综合的养老及院后康复服务，导致压床问题再次发生，大量占用了有效的护理资源，介护设施数量及服务人员不足的问题日益凸显，而居高不下的设施入住率又直接导致长期护理费用飞速上涨。据统计，2000—2005 年日本护理服务总费用上涨76.3%，以2000 年为例，当年日本公立介护保险设施的整体入住率达94.4%，其中特殊养老护理院入住率高达99.1%（厚生労働省老健局介護保険計画課，2000，2005）。为了快速补充服务供给，缓解财政压力，日本政府于2003 年提出了“地域综合照护”的概念，逐步摒弃建设大型公立设施的发展模式，转向整合地域内的中小型医养机构资源及社会力量，通过构建地域照护体系，引导服务对象向社区和居家环境转移。这一转变推动了日本养老服务由机构化向去机构化的方向发展（朱文佩、林义，2022）。与此同时，伴随介护保险的多次改革与修订（见表2），政府自2011 年起提出坚定发展以地域综合照护体系为核心的居家养老模式，一方面加速推进居家服务机构的建设，另一方面通过打通介护保险与健康保险的衔接机制，为综合照护体系提供支付保障。

日本介护保险在服务使用人数和服务费用规模方面的变化也从侧面印证了日本养老服务领域所经历的转变。2000—2020 年，日本介护服务使用人数由184 万人上升至583 万人，其中居家服务使用人数从2000 年的124 万人上涨至2020 年的399 万人，占2020 年总服务人数的68.4%（见图2）。在服务费用方面，2020年日本介护保险服务总费用规模已达10.72 兆日元，其中居家服务、地域密集型服务、介护保险设施服务三项的占比分别为49.8%、17.2%、33%。这些变化不仅仅是数量上的增长，更蕴含着日本养老服务体系结构在服务模式、资源配置和政策导向等方面的深刻演变。简而言之，伴随着介护保险制度的改革，居家养老已经成为日本主流的养老服务模式（厚生労働省老健局介護保険計画課，2020、2022）。

图2 2000—2020 年日本各类型介护服务使用人数变迁

（二）运作机制及关键要素

1.地域综合照护体系

地域综合照护体系①目前“地域”与“社区”意思相近。区别在于前者“开放”，没有明确行政界限。而后者“封闭”，有着明确的行政地理边界。在综合照护服务语境中，二者均强调以社区为中心。我国的社区综合照护服务逐渐突破了社区、街道等层面的行政界限。“社区”与“地域”之间的差别在逐渐缩小。是日本居家养老的核心内容。该体系的目标是通过人员、服务和多元化设施的协作，确保老年人能够在家或熟悉的区域中实现“在地安养”和“在地终老”。具体而言，地域综合照护体系是在打通医疗、照护、预防、保健、生活支援五类服务的基础上，构筑出一个以家和社区为核心、具备完善养老资源、距离老年人居住地步行不多于30 分钟的生活圈。在满足老人照护刚需的基础上，进阶提供由不同健康阶段所衍生出的24 小时全天候、无缝衔接的医疗和介护服务网络（付琳、刘晓梅，2023）。其背后所依托的是以“在地终老”为目标，紧密协作的医疗介护一体化服务网络。在实际运作中，政府、养老机构、医疗机构、非营利组织及各类型私营机构相互协作。其中，由“地域支持中心”作为协调枢纽，通过信息共享及标准化流程实现各方资源的整合（见图3）。地域综合照护服务体系的核心理念包括“自助、共助、互助、公助”四个方面：（1）“自助”强调社区居民自治及家庭成员的支撑。日本在多年的社区治理改革中，通过发展公民意识及居民自治，使社区居民、非营利组织与政府的关系从诉求和博弈发展到协商合作；（2）“共助”指支付层面由医疗保险和介护保险共同支付，并通过服务目的来进行划分，其中以短期治疗及康复为目标的服务由医保支付，以长期维持为目标的服务由介护保险支付；（3）“互助”指社区中的居民既是被服务者，同时也是社区的志愿者，强调了志愿者对于体系的协同作用；（4）“公助”指福利行政服务的支援（杜孝珍、袁乃佳，2021）。

图3 地域综合照护体系

地域综合照护体系在构筑30 分钟服务圈的过程中，直接推动了日本居家医疗及居家护理的发展及落地，并最终与预防、保健、生活支援打通，共同构筑了具备日本特色的居家养老模式。

2.多元化的服务设施

在日本多元化的居家养老服务主体中，介护服务主体占据着主导地位，并具有丰富多样的类型。介护服务主体又可划分为“设施”和“事务所”。相较于介护服务“事务所”，介护“设施”往往能够提供更加综合的服务，并拥有更大的规模。然而近年来，介护事务所业务范畴不断拓宽完善，逐渐对大型介护设施呈现出替代性的趋势（ケア資格ナビ，2023；丁英顺，2021）。同时越来越多的介护设施需要与事务所合作，来补充对医疗、护理和夜间巡回服务的需求（王吉彤、铃木博志，2021；贾洪波、李继红，2021）。截至2021 年10 月，在居家服务事务所中，提供访问和日托服务的事务所数量最多，分别为35612 家和24428 家。在地域密集型服务事务所中，提供定期巡回/按需访问的事务所和提供综合服务的复合型事务所数量增速最快，近9 年复合增速分别达到了36%和56%（厚生労働省福祉·介護施設調査事務局，2023）。正是这些多元化、专业化的服务设施构成了紧密协作的医疗介护一体化网络，从上游医院延伸到下游社区及家庭。

2.1 介护设施

介护设施侧重于提供长期、综合的介护服务，包含公立的特殊养老护理院、私立的收费养老院及团体之家（认知症患者共同生活的设施）等，通常对护理等级及入住时间有明确的限制。公共型介护设施是由国家、地方政府或社会福利法人运营的长期照护设施。日本四类典型的公共型介护设施包括（1）特殊养老护理院（简称特养）：主要提供全面的长期照护服务且费用低廉，是最供不应求的一类设施；（2）介护老年人保健设施（简称老健）：作为“院后”及“居家”间的过渡设施，提供护理及康复服务，入住期限制3—6 个月；（3）介护医疗院：以“回归生活”为导向，为有长期医疗计划的老年人提供医疗管理、医疗护理、介护服务及生活场景类服务；（4）介护疗养型医疗设施①因该类设施服务与医院及介护医疗院定位存在重叠，将于2024 年3 月31 日后过渡转换为介护医疗院。：通常附属于医院，以“疗养”为目的，为老年人提供医疗属性服务和介护服务。

与公共型介护设施相比，私立型介护设施价格高但能够提供更加丰富的服务。日本四类典型的私立型介护设施包括（1）介护型付费养老院：不仅包含生活援助和介护，还可提供护理和康复服务；（2）住宿型付费养老院：可容纳更多元的老年群体，丰富多彩的娱乐活动是其特色，但护理服务则需要通过与周边介护事务所及供应商合作来提供；（3）团体之家：协助认知症患者共同生活；（4）老年公寓：该类设施是提供介护服务的住宅设施，介护服务由周边介护事务所合作提供，适合自理能力较强的活力型老人。

2.2 介护事务所

相较提供长期照护服务的设施，事务所主要提供短期、高频次的日托介护及居家上门服务。包括以下三类（1）依托社区的小规模多功能事务所：既可以由符合标准的公司及企业经营，也可以由社会福利组织等非营利组织设立，特点是小规模和多功能，主要以日托为主，配套短住服务和上门护理服务的综合型服务，部分可满足夜间巡逻及24 小时响应需求；（2）专注提供上门服务的机构：该类机构既可以由符合标准的公司和企业经营，也可以由社会福利组织等非营利组织经营，主要提供上门沐浴、上门介护、短期生活支援、短期住宿等单次及短期服务。各机构可根据自身能力提供单个或多个服务，但主要以居家上门服务为主；（3）提供综合协调服务的地域支持中心：地域支持中心在日本地域综合照护体系中发挥着核心的作用。该类事务所目前20.5%由市政府直接管理，79.5%由市政府委托管理，类型包含居家介护支援事务所以及居家介护预防支援事务所。其作为居民及各方服务提供者之间的桥梁及导航员，负责线下整合并搭建地域内医疗、护理、照护等资源网络。与此同时，其还为老人们提供联系、协调、预防宣传以及申办介护保险等服务。

2.3 医院及诊所

居家医疗是居家养老中不可或缺的组成，主要服务方包含四大类：（1）保障居民入院转诊及急性医疗需求的专科医院及综合医院；（2）由医院在地域中设立的居家疗养支援医院、居家疗养支援诊所；（3）可派遣人员上门服务的一般诊所；（4）药店。在提供居家医疗的各类医疗设施及机构中，分布于地域内的居家疗养支援诊所及居家疗养支援医院是提供家庭医疗的主力单位，用于满足24 小时上门服务。截至2020 年10 月，日本居家疗养支援诊所数量已达14401 家，居家疗养支援医院达1494 家。伴随着居家医疗的稳步发展，具备提供居家安宁疗护能力的医院及诊所数量正在逐年增加，2015—2021 年，提供居家安宁疗护的医院及诊所分别由262 家、3042 家上升至492 家和4096家（厚生労働省，2023）。

3.全链条的服务内容

目前日本全链条的居家服务主要包含“介护服务”及“居家医疗”服务，二者相互配合、无缝衔接，使居民能够在熟悉的家及地域接受医疗、康复、护理、预防和生活支持等连续性的服务，直至生命尽头（在宅医療及び医療·介護連携に関するワーキンググループ，2022）。

介护服务是指为需要照护的老年人提供日常生活支持和帮助，旨在保障其身心健康和日常生活起居。介护服务主要包含生活照料、医疗护理、日托介护、健康管理、预防指导、适老化改造等内容，其中又包含众多细分服务项。在各项介护服务中，上门介护、日托介护、福利设备租赁和介护预防及居家介护支援服务是被使用频次最多的几项服务。其中，上门介护根据介护等级及服务内容，单次服务时长在20—90 分钟不等。居家医疗是居家服务的另一重要组成，是指由专业的医疗团队为患者提供上门服务，其目标是尽可能减少患者到院次数，从而节省医疗开支。日本居家医疗的核心在于构建了一种以“患者为中心”的服务体系，并明确家庭是医疗服务的场所之一。在这一场景中，患者本人是主角，医生只是家属、照护人员及护士的配角，负责按需提供上门服务（上野千鹤子，2021）。当产生必要的就医需求时，患者可通过地域转诊至医院接受更密集的诊疗服务。目前，日本居家医疗的四项核心服务包括（1）院后支持，即对患者进行首次家访评估并制定服务计划；（2）日常定期疗养支持，即满足日常生活的医疗，包括定期对患者进行家庭访问和监测，提供必要的医疗支持、康复训练、药品配送及指导管理；（3）紧急情况应对，即在紧急情况下提供及时的医疗支持和转诊服务；（4）临终关怀及姑息治疗。

为了提升服务质量及效率，减轻护理人员负担，日本厚生劳动省与经济产业省选定6 大技术领域（共13 项），围绕“辅助转移，辅助行走，辅助如厕，监护与交流，辅助沐浴及辅助护理事务”进行科技应用的开发研究。此外日本近年来逐渐将各类便携诊疗设备如便携X光机、床旁即时超声、便携眼底检查仪、便携心电图仪等设备设施融入到居家环境中，用于辅助部分疾病的初步诊断。科技的融合不仅提高了服务质量，还通过患者健康数据的积累，支持医护团队更深入地了解患者的健康状况，从而为提供额外的相关服务创造了更好的机会。

4.医养复合服务团队

专业化、细分化的介护人才认证培育体系是劳动密集型居家服务的发展引擎，政府通过顶层设计和政策法规，建立了完整且清晰的人才资格认证体系和培训机制，目前日本共有约80 种医疗、介护、福祉相关的细分资格认证（日本の資格·検定，2023）。典型的居家服务团队由介护福祉士、护士、社会福祉士、介护管理员（care manager）、医师和其他辅助人员构成。在前述人员中，介护管理员是伴随居家服务发展所衍生出的一种特殊职业，通过统筹协调实现最优匹配。《第8 期介护保险业务计划所需的护理人数》（《第8期介護保険事業計画に基づく介護職員の必要数について》）显示，截至2019 年日本共有介护服务人员210.6 万人，其中介护设施和居家介护事务所的从业人员数量最大，达99.9 万人及54 万人（社会·援護局，2021）。预计2035 年后，日本需要近297 万从业人员，届时将出现近 69 万的人才缺口。劳动力短缺和人力成本上升将挤压行业经营者的盈利空间，对日本养老产业造成多重压力。为了保证服务质量及供需均衡，政府正逐步提升行业人员薪酬及补贴①2021 年日常照护员的月平均工资为32.3 万日元，居家护理师为37.1 万日元。，提供免费的心理咨询及技能培训，并通过科技手段加快技术替代，以弥补养老护理服务人员缺口（厚生労働省老人保健課，2021）。

四、日本经验带来的启示及借鉴

经过几十年的实践和探索，日本已经找到一条独特的应对老年人长期护理的途径。与此同时，中国正处于深度老龄化社会初期，恰逢完善护理制度、健全养老服务体系的关键窗口期。鉴于此，日本在养老方面的模式和经验可成为中国探讨解决养老问题的有益参考。根据中日两国在1970—2050 年的既有数据及预测数据，中国2021 年的老龄化率为14.19%（2022年为14.89%）②国家统计局，https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01，最后访问日期，2023 年8 月2 日。，相当于日本在1995—2000 年的老龄化水平。

中国2021 年65 岁及以上老人的失能率大致为9.28%—11.15%，大约每年增长约100 万失能老人，这一水平同样与日本1995—2000 年的数据十分接近（廖少宏、王广州，2021）（见图4）。值得注意的是，1995—2000 年这5 年正是日本筹备颁布介护保险、制定应对老龄化

图4 中日老龄化发展进程对比

社会问题措施和未来养老发展方向的重要时期。正因为中日两国拥有相似的社会老龄化水平和失能化进程，总结日本进入老龄社会后的措施及实践经验可以为处于老龄化初期的我国带来重要借鉴和启示。主要体现在以下六个方面。

（一）健全政策制度，完善顶层设计

日本居家养老服务衍生于家庭的养老需求，其发展基于社会共识以及健全的法律法规体系（赵刚，2010）。其中《介护保险法》为社区及居家养老的发展奠定了法律基础，该制度具备人群覆盖广泛、筹资模式多元①由政府税收及个人共同负担，各占约50%，老年人平均每月缴纳6014日元的介护保费（约人民币300元）。、服务范畴全面、待遇标准清晰②包含“需支援1—2级”与“需介护1—5级”共7个等级，其中介护3级及以上才可享受机构介护报销待遇。等特点，确保了筹资的稳定性与支付的独立性；《医疗照护综合保障推进法》和地域医疗照护综合保障基金又进一步为地域综合照护体系及医养结合模式提供了制度和财政支持。截至2022 年3 月末，我国长期护理保险虽然自2016 年试点以来已覆盖49 个城市及1.45 亿人，但仍然面临着筹资模式单一③筹资模式分为一方负担（医保统筹基金划转）、两方共担（医保统筹基金划转+个人缴费）、多方共担（医保统筹基金划转+个人缴费+单位缴费+其他筹资渠道）三类，主要依赖医保统筹基金划转。、服务给付标准及方式不一等问题。未来，我国应借鉴日本多层次、多支柱的强制筹资体系，着重调整筹资模式、给付方式、服务范畴及监管机制，以逐步完善我国长期护理制度。

（二）搭建合理的管理架构，厘清各级的协作职能

在推进医养结合型社区养老发展的过程中，日本已拥有结构清晰的三级管理体系，中央政府负责制定综合照护服务方针，自上而下地指导政策落地；都道府县政府负责详细传达国家政策、培养人才及协助某些规模较小的自治体建立并推进业务；基层政府市町村则作为实施主体，因地制宜地保障服务落地（任雅婷、刘乐平、师津，2021）。为了加强各部门、主体间的协作，日本政府建立了医养结合联席会议机制，并通过社区综合支援中心实现资源的整合及调配。日本的三级管理体系既减少了职能重叠，保证了全国均衡发展，又为基层主体保留了一定的自治空间及发展弹性。反观我国，尽管部分城市已率先提出了市级指导、区级统筹、街乡落实、社区参与四级管理体系，但从全国来看，各级政府及相关部门间依旧存在着定位不清晰、认知不统一、多头管理等问题，从而导致了政策碎片化，举措难落地等现实困境。未来，我国应发挥政府主导作用，搭建更加合理高效的决策及管理架构，在明确牵头部门及协调机制的同时，激发基层社区的主观能动性。

（三）建立以社区为核心，多方协作的居家服务网络

日本成功的居家养老经验表明，构建以社区为基础的一体化服务网络是实现“医疗、康复、护理、照顾、预防支援”等整合性服务的关键。该服务网不仅统筹、整合服务资源，更就服务流程及品质进行监督和管理。目前我国尚未形成以社区为核心的居家服务网络，存在着各省市及地区发展程度不一，城乡资源分布不均衡等问题。未来我国应尽快建立以社区为核心的服务网络，并采取线上与线下相结合的推动方式。具体而言应从以下六个方面入手：（1）评估城市养老资源，划分养老生活圈，确保养老服务在不同区域均衡发展。同时在各区域设立政府引导、市场化运作的专属线下老年服务指导中心，链接社区周边服务资源和老年人群体，形成居家养老服务网络；（2）打造线上数据服务平台，以数字化和智能化的方式打破供需信息壁垒、融合各方面资源，为老年人提供多层次、便捷、连续性的居家养老服务。（3）激活日间照料中心、养老服务中心、养老驿站等已有资源，探索“多站合一”的社区小规模多功能设施。以北京为例，养老驿站是离老年人最近的社区服务设施。然而，养老驿站普遍存在着功能定位不明确、服务内容同质化、服务标准不统一、经营模式不清晰等问题，难以满足社区老人的居家养老需求。未来应率先激活此类设施，将其打造成可提供居家上门、日托、短期入住等服务的多功能设施；（4）各级财政积极支持社区养老服务机构建设，以促进并吸引社会资本参与；（5）增强上门照护服务能力，补充刚需类服务供给。引导家政中心及分散的居家服务商转型升级，不应局限于助餐、助浴、保洁等同质服务，特别增加更具专业性的针对失能老年人的大小便护理、皮肤护理、应急处理等内容；（6）加快构建基层医疗与养老服务设施之间的协作体系，通过分级转诊机制及“互联网+”解决居家养老中所面临的医疗问题。

（四）建立人才培养体系，改善行业激励机制

日本拥有完善的养老服务资格认证体系及人才培训机制，并由此衍生出了一系列全新的养老服务职业，“介护管理员”便是其中的典型案例，其作为专业的养老服务策划者，根据老年人及其家庭的需求匹配服务资源，同时进行全生命周期的健康状况监督和服务品质管理。介护管理员在具有相关职业经历的基础上，通过国家特定的培训考试获取执业资格。相比较之下，我国存在着养老服务人员职业类型固化、资格认证单一、发展前景不明朗及薪酬待遇较低等一系列问题。与此同时，专业照护人才的短缺导致我国照护服务过度依赖家庭成员，为服务质量的稳定和专业人才的发展带来了不利影响。未来，我国应尽快建立多层次、多维度的人才认证体系，使居家养老服务人员朝着职业化、专业化的方向发展，逐步形成行业人才准入门槛及综合评价体系，以此区分一般保姆、家政人员与专业居家养老照护人员，从而匹配相应的福利待遇及发展路径。同时，我国应搭建职业教育和短期培训体系，使课程系统化、专业化和体系化，从而形成可持续发展的“造血系统”。

（五）倡导健康预防意识，推广积极养老理念

在积极应对老龄化的发展进程中，日本十分注重加强低龄老人的自我保健和预防意识。政府为不同年龄、健康状况的老年人提供预防服务，并为他们提供认知症预防方面的支持，包括教育培训、再就业培训和社区社交活动。这些措施有助于延缓衰老进程。相比之下，目前我国老龄人口增长以低龄老人增长为主，但到2030 年前后，高龄老人将成为我国老年人口增长最快的群体，规模将达到6000 万人以上，超过整体老年人口的1/5。伴随高龄老人占比不断上升，老人对生活的照料和医疗需求将呈指数型增加（陈东升，2021）。为了应对这一挑战，让老年人少得病、晚得病、不得大病，我国应加强倡导和鼓励“预防保健”的理念。通过引导老年人积极面对衰老，以健康素养促进“主动健康”，从而重新审视寿命的“尺度”。具体而言，应加大社区老年人身体疾病预防科普及义诊巡诊等活动的开展力度。同时鼓励老年人更多地参与社交活动，从而提升他们的社会参与度及价值再创造的积极性。此外，民营康复机构和民营医院应成为推行保健预防理念及健康管理服务的重要支点。值得注意的是，在中国家庭中，子女往往是老年人的核心照料者及服务的关键决策者，因此，健康预防理念及养老服务的推广应将老年人子女纳入其中，从而有效地实现社会普及。这种改变将促进老年人再创造、再消费的能力，从而缓解国家及社会的压力。

（六） 引导社会力量参与，共建居家养老模式

日本社区居家养老的发展离不开社会企业的参与及支持。在日本，公立养老服务设施由政府或地方自治体直接运营，而私立养老设施则由民间企业或个人运营。截至2021 年，日本居家和社区服务事务所中营利法人平均占比超过50%（厚生労働省福祉·介護施設調査事務局，2023）。其中访问介护事务所和社区日托介护事务所作为居家和社区介护服务的核心服务载体，营利法人占比达到70%以上。私立的养老设施和事务所在日本养老保障服务体系的发展中起到了不可忽视的作用。在介护保险出台后，日本政府又通过税收优惠、贷款支持以及技术指导等举措为经营者提供了有利的经营环境，众多深耕培训教育，保险经营及安保安防等领域的民营企业跨界参与到养老服务体系的建设中，有效增加了居家服务的供给。目前中国社区居家养老领域虽已有超过2 万家企业参与，但是存在着市场集中度较低，服务高度同质化等问题，尚未形成规模化、集约化的产业格局。典型的企业类型包括属地化的养老服务机构、O2O 居家护理公司、布局大健康领域的互联网公司、科技企业以及各类家政公司等。近年来，部分保险企业也响应政府号召承接长期护理保险业务，并积极布局居家养老业务。为促进社区居家养老的发展，政府应该通过各种途径吸引社会力量介入养老产业建设，从而形成由政府、企业、社会组织和家庭组成的养老服务多元化社会网络，在此基础上建立共享互补机制，构建居家医疗与照护一体化网络服务体系（杨哲，王茂福，2021）。同时，应该鼓励那些已在养老服务行业具备优秀管理模式和人才的民营企业进行管理经验输出，以此推动整个养老服务行业向更高质量的方向发展。此外，政府还应该鼓励金融保险企业围绕筹资模式进行创新，通过发展保险第三支柱，如商业养老保险和商业健康保险，促使老年人获得更优质、更便捷的养老服务。总之，社会力量的广泛参与能够多主体、多途径推动我国社区居家养老体系的构建，从而保障老年人在长寿时代安度晚年。