城市社区医疗服务供应链三级网络结构的竞争优势研究

何健锋，吴娟，谯焦

（1.达州市中心医院公共事业发展科，四川达州 635099；2.达州市中西结合医院肿瘤科，四川达州 635000）

一、背景

发展社区卫生服务有利于解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是提高人民群众健康水平的迫切需要[1]。随着我国医药卫生体制改革的不断深化，我国的社区卫生服务也得以完善，社区卫生服务机构在城市社区医疗服务供应链中也发挥着越来越重要的作用。此外，随着生活观念的转变，人们逐渐重视健康的重要性，对生活质量的要求也逐渐提高，但城市社区卫生服务离人民群众的要求仍存在一定差距，社区卫生服务工作也存在一些问题[2]。政府科学、合理地做好城市社区医疗服务供应链发展规划与设计，有利于优化医疗资源配置，缓解医患关系，推进分级诊疗制度的实施。

孙毓文[3]对杭州三家医院的患者进行了调查分析，发现病人对双向转诊不满意的主要原因包括对社区卫生服务机构不信任和不了解相关的医疗服务信息。卢扬[4]指出：“医院同社区卫生服务机构‘双向转诊’是二者互动的关键，医院与社区卫生服务机构间转诊不畅造成资源交流缺乏，使得在医疗服务体系中，资源比例与人们的健康需求不符，这是导致‘看病难，看病贵’的主要原因之一。”吴楠[5]对城市综合性医疗机构和社区卫生服务机构的发展与现状进行了研究，并构建了两者互动模型。张明新[6]与方鹏骞、林振威等人[7]研究了双向转诊的模式主要有协议合作模式、委托管理模式、院办院管模式三种。以上三种模式虽在各地进行了试点，但两者间的合作机制还不够清晰。毕芳、孙向军等人[8]将市场机制的激励引入双向转诊制度实施的对策中。阮陆宁、甘筱青等人[9]将委托代理理论应用于新型双向转诊模式的构建中，建立了社区卫生机构和城市医院之间的关系契约模型，激励二者加强合作，从而推进双向转诊制度顺利落实。笔者对现有文献进行了研究，发现对于双向转诊模式的研究主要是定性研究，对各级医院间双向转诊激励机制的定量研究较少。因此，我们分析城市医院与社区卫生服务机构之间的合作机理、优化社会医疗服务系统，具有重要的理论意义和实践价值。

城市社区医疗服务供应链网络结构涉及患者、社区医疗服务机构、城市医院、政府等多方面的行为主体。其中，社区卫生服务机构与城市医院是医疗供应链当中最基础、最重要的行为主体，他们连接着医疗服务上下游的各个部分，是双向转诊问题的关键因素。从管理学专业的角度来看，社区卫生服务机构与城市医院充当着供应链的供给方，本质上是经济行为主体，建设城市社区医疗服务供应链可以有效解决医疗资源分配不均的问题，有效促进社区卫生机构与城市医院的协调发展。从经济上来看，建设城市社区医疗服务供应链可以达到合作价值的最大化，最终目标是最大限度地满足人民的健康需求。Bhattacharya[10]认为协调服务链是医疗服务领域现阶段重点关注的问题。Cachon认为制造商和零售商可以采用利润共享合同来实现整个供应链的协调。肖条军构建了一个关于价格和服务竞争的供应链模型，探究了在需求不确定的背景下，供应链成员最优决策的问题，为解决城市社区医疗服务供应链中社区卫生服务机构与城市医院间的协调合作问题奠定了研究基础。

本文根据城市医院面临的社区医疗服务经营问题，构建了两种服务结构模式，分别为集中式服务供应链和分布式服务供应链，并对二者进行比较分析。本研究的结果表明，在城市社区医疗服务供应链的网络结构模式中，三级网络结构模式更具竞争优势。同时，笔者构建了具有无形性、生产消费同步性、易逝性和差异性等特性的医疗服务供应链双链之间的竞争模式，为我国社区卫生服务资源的合理配置提供了理论支持和政策依据。

二、模型构建与求解

（一）城市社区医疗服务供应链及其网络结构

Baltacioglu认为从功能型服务提供商到服务集成商的二级结构模式是服务供应链的基本结构。其中，服务集成商主要起到组织者的作用。随着服务供应链思想被引入医疗服务行业中，医疗服务供应链可以分为上游的服务提供商、下游的顾客以及中游的服务集成商，即服务供应链典型结构为：功能型服务提供商—服务集成商—顾客。医院作为医疗行业的核心，在整个医疗服务供应链中起到收集医疗服务的关键作用。医疗服务行业内的相关企业以医院为核心，形成一个完整的医疗服务供应链，医院在这个过程中就扮演着服务服务集成商的角色，相关企业就是这个医疗服务供应链中的功能型服务提供商。

笔者构建的城市社区的医疗服务供应链在原有的功能型服务资源提供商与医疗服务集成商之间增加了提供医疗服务的中间商。由于地域的原因，当地的医疗服务资源集成商（社区卫生服务机构）对于异地的医疗服务资源集成商（城市医院）而言，在同一条医疗服务供应链中就变成了医疗服务能力提供的中间商。城市医院在社区医疗服务经营方面主要存在两个问题。一是社区卫生服务机构是直接由城市医院在社区建点。二是城市医院与社区卫生服务机构签订契约，建立医疗服务供应链的合作关系。

集中式医疗服务供应链即城市医院直接与异地的功能型医疗服务资源提供商进行交易，通过医疗供应链的渠道，从他们手中购买医疗物资再销售给患者。分布式医疗服务供应链即城市医院不直接接触当地的功能型医疗服务资源提供商，而是通过提供医疗服务的中间商（社区卫生服务机构）来进行联系，由社区卫生服务机构收集当地的功能型医疗服务提供商提供的医疗服务产品，再通过医疗供应链这条渠道将其销售给异地的医疗服务资源集成商。集成式、分布式医疗服务供应链的网络结构模型如图1所示。其中，笔者所构建的城市社区医疗服务供应链三级网络结构就是分布式医疗服务供应链模型。

图1 两种医疗服务供应链的网络结构模型

（二）模型构建

1.基本假设和参数说明

对于医疗服务产品的可替代性问题，医疗服务产品的需求量是关于自身医疗服务质量的增函数，是关于竞争对手医疗服务质量的减函数。即当医疗服务供应链不断提升其服务质量时，医疗服务产品的需求量也会不断上升。相反，当其竞争对手不断提高医疗服务质量时，医疗服务产品的需求量就会不断下降。我们可以从中看出，医疗服务质量对于需求量有着重要影响。由于医疗服务质量是无形性的，笔者用医疗服务资源提供商对客户投入的医疗服务程度来体现其服务质量，并将医疗服务设为负值。笔者将两条竞争性医疗服务供应链都统一看作集中式医疗服务供应链或者分布式医疗服务供应链。同时，笔者假设功能型服务资源提供商提供的医疗服务产品的初始单价为c。服务质量是客户对医疗服务行业最关心的因素，客户的医疗服务需求又与服务质量相关，因此，竞争性的医疗服务供应链的需求函数可以表示为：

其中，Qi为医疗服务市场对第i条链的医疗服务产品的需求量。hi为医疗服务市场中，第i条链的医疗服务资源提供商（医院）为客户提供的服务质量。G表示总的潜在的医疗服务市场规模。ki表示医疗服务产品i的潜在市场份额，且。Gki表示当所有医疗服务都为0时，客户对医疗服务产品i的需求。V是指需求量从一条医疗服务供应链转到另一条医疗服务供应链的转移系数。Ui为被优质的医疗服务吸引来的顾客的敏感系数。笔者假设提升医疗服务质量会导致这两种类型的顾客增加：转移型顾客和敏感型顾客。其中，转移型顾客一定会在衡量医疗服务质量之后选择竞争医疗服务产品中的一个。敏感型顾客则是只有在医疗服务质量超出一定水平时，才会选择竞争医疗服务产品中的一个。在模型中，笔者分别以V、Ui来体现这两种类型的顾客。医疗服务资源需求量受到医疗服务质量的直接影响，即提升1单位的医疗服务质量，需求量则会增加V+Ui单位。

（三）两条城市社区医疗服务供应链的竞争

本节讨论仅含两条医疗服务供应链时，他们二者之间的竞争，即i=2，则竞争医疗服务供应链的需求函数简化为：

本节涉及的价格c是指初始医疗服务价格，ui表示中间医疗服务价格，pi为服务价格。假设医疗服务资源集成商（医院）对于医疗服务产品的服务价格Pi是关于hi的线性函数，则pi=λhi。

对于集中式医疗服务供应链而言，医疗服务资源集成商在满足自身利益最大化的情况下给出医疗服务产品的服务质量hi。对于分布式医疗服务供应链而言，占据主导地位的是医疗服务能力提供的中间商，他会提出一个中间服务价格ui，并通过观察医疗服务集成商对于这个中间价格的态度，从而最终决定ui，以此来使自身的利益最大化。在这个模式下，医疗服务资源集成商会根据医疗服务能力提供的中间商给定的中间服务价格ui，决定医疗服务质量hi，最终确定医疗服务价格pi，并尽可能让自身的利益最大化。笔者将分别讨论两种医疗服务供应链的网络结构模式竞争的均衡解。

1.两条集中式医疗服务供应链的竞争

对于集中式医疗服务供应链，医疗服务资源集成商以初始医疗服务价格c从医疗服务资源提供商处购买医疗服务产品，最后再以医疗服务价格pi转卖到客户手中。此时，医疗服务资源集成商i的利润表示如下：

对（2）式求导，获得两条服务供应链的医疗服务质量与医疗服务价格的均衡值分别为：

2.两条分布式医疗服务供应链的竞争

对于分布式医疗服务供应链，医疗服务能力提供的中间商以医疗服务单位价格c从功能型医疗服务资源提供商处购买医疗服务产品，然后将其以中间医疗服务价格ui卖给医疗服务资源集成商。为了使自身利益最大化，医疗服务资源集成商依据中间医疗服务价格ui决定医疗服务价格pi。此外，医疗服务能力提供的中间商可以预测出对于任意的hi，医疗服务资源集成商会采取的医疗服务价格pi决策，最终来实现利润最大化。此时，医疗服务能力提供的中间商与医疗服务资源集成商的利润分别为：

我们可以据此求得医疗中间服务价格、医疗服务价格、医疗服务产品需求量、医疗服务能力提供的中间商利润以及医疗服务资源集成商利润各自的均衡值：

其中，

此时，一条城市社区医疗服务供应链中的医疗服务能力提供的中间商与医疗服务资源集成商两者的总利润为：

那么，整个医疗行业的总利润为：

三、算例分析

通过赋值，我们可以看出城市社区医疗服务供应链的利润与竞争强度的函数关系。研究数据表明，在城市社区医疗服务资源竞争激烈的背景下，城市社区医疗服务供应链的分布式相较于集中式有着更大的优势。以上研究也表明构建城市社区医疗服务供应链三级网络结构具有必要性。

取c=20，λ=-2，Ki=0.5（i=1,2）,Ui=1（i=1,2）,G=250,结果如下。

图2反映了一条集中式城市社区医疗服务供应链在医疗服务资源市场份额一样的情况下，它的利润随着医疗服务资源竞争强度的变化而出现的变化。医疗服务资源竞争强度逐渐增大，集中式城市社区医疗服务供应链的利润越来越少，并逐渐趋近零。

图2 一条集中式城市社区医疗服务供应链的利润

图3为一条分布式城市社区医疗服务供应链的利润变化情况。在医疗服务资源市场份额一样的情况下，随着服务资源竞争强度的增加，均衡利润先增加再逐渐减少。即适当地增加服务竞争强度，所有供应链上的成员都会有所获益，但是过度的服务竞争会损害成员的利益。

图3 一条分布式城市社区医疗服务供应链的利润

图4表明了随着医疗服务资源竞争强度逐渐增加，城市社区医疗服务供应链在两种网络结构下的均衡利润的变化情况。通过比较分析这两种城市社区医疗服务供应链的总利润，我们不难看出，在医疗服务资源市场竞争激烈的背景下，城市社区医疗服务供应链的分布式更具优势，即本文所构建的城市社区医疗服务供应链三级网络结构更占优势。

图4 两种网络结构下的城市社区医疗服务供应链的整体利润

四、结束语

城市社区医疗卫生服务作为国家卫生体系中的关键组成部分，是保障全民健康的基本环节和处理社区常见医疗服务问题的有效途径[11]。笔者运用供应链的管理理念，构建了城市社区医疗服务供应链三级网络结构，并从合作和协调两个方面来阐述城市医院与社区卫生服务机构之间的关系，最后证明了构建城市社区医疗服务供应链三级网络结构的必要性。本研究的理论意义在于从一个全新的角度来理解社区卫生服务，实践意义在于对促进城市社区卫生服务的可持续发展和城市区域卫生规划起到积极的推动作用。