警惕4种要命的胸痛

蓝先旗

胸痛是急诊内科患者常见首发症状。近年来随着老年人口不断增长、人们生活方式与生活习惯的变化，因急性胸痛就诊的患者数量呈逐年增长的趋势。引起胸痛的疾病较多，包括胸廓及胸壁病变、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、腹部脏器疾病等。但并不是所有的胸痛都会威胁患者的生命安全，从目前急诊统计来看，以胸痛为首发症状的疾病中，以急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸的死亡率较高，且均有发病突然、病情进展速度快的特点。早期诊断、早期治疗，有助于降低患者的死亡率，但是在实际诊断中，由于生理、心理以及其他因素的干扰，这些疾病容易被误诊，进而出现延误治疗的情况，严重威胁患者生命安全。因此需要充分掌握致死性胸痛的特征，做好临床鉴别诊断，尽可能地改善患者的预后。

急性心肌梗死

急性心肌梗死主要是由于冠状动脉阻塞，心肌缺血缺氧坏死，引起心功能损害的一种急性疾病，属于急性冠脉综合症的范畴。本病的发生机制为心脏供血不足，心肌在缺血的情况下仍旧工作，耗氧量升高，引起供氧、耗氧失衡，从而导致心肌坏死。冠状动脉粥样硬化是该病发生的主要原因，剧烈运动、过度疲劳、暴饮暴食、情绪激动、寒冷刺激、用力排便等因素，也都可导致血栓形成、斑块脱落、冠状动脉痉挛，从而诱发疾病的发生。

该病在发生数天前，患者可能出现乏力、胸部不适、心悸、气促、烦躁、心前区疼痛等症状。心前区疼痛是该病发生最早的症状，常见于清晨、夜间，也可在休息、活动时出现，主要表现为服用硝酸甘油后疼痛仍旧存在。还有部分患者无疼痛症状，在发病早期可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，部分患者伴随意识模糊、面色苍白、四肢发冷、血压降低等休克症状。该病的典型症状为心前区疼痛，疼痛部位主要出现在胸骨后方，可向下延伸至肋骨、上腹部，也可放射到肩背部，甚至到口腔、头部。疼痛性质主要为心前区压迫感、沉重感，疼痛持续时间长，部分患者胸部无明显感觉，仅有其他部位出现不适感。在临床诊断中，除了需要及时进行心电图、心肌标志物检查如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等指标的筛查，对于确诊为急性心肌梗死的患者，需要尽早进行溶栓或介入治疗，有助于降低患者的死亡风险。

主动脉夹层

主动脉夹层也被称为主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的心血管疾病，主要是由于主动脉管壁内膜破损，血液从破口进入动脉壁中层，形成了夹层，并逐步剥离内膜与中层。该病根据分离形成的空间分为真腔与假腔，两者相通或不通，血液流动可能形成血栓。其发生机制复杂，与高血压、年龄、动脉粥样硬化、遗传性血管病变、主动脉炎症疾病、主动脉感染或外伤、妊娠、主动脉中膜退行性病变等因素有关。

本病临床表现多种多样，多数患者表现为剧烈胸痛，疼痛性质多为刀割样、针刺样、撕裂样，疼痛感强烈且难以忍受，即便使用阿片类药物，止痛效果也不理想；部分患者还会伴随出汗、四肢发冷、面色苍白等休克症状，但是临床中发生休克的患者较少。疼痛的主要部位和夹层发生的部位有关：夹层病变累及近端升主动脉时主要表现为前胸痛；累及升主动脉、主动脉弓时则可出现颈、咽及下颌部疼痛；夹层位于降主动脉时多表现为肩胛区疼痛；腹主动脉夹层可诱发腹部、下肢疼痛。若患者疼痛位置转移，则提示病情加重。

除了常规的体格检查、实验室检查，影像学检查在该病筛查中具有重要的应用价值，其中超声心动图具有操作简单、无创、经济实惠等优势，是初步筛查的常用方法；CT血管造影对于该病有着较高的敏感度与特异度，建议作为可疑患者的首选筛查方法；对于造影剂过敏的患者，则可进行MRI检查，但是其检查时间长，不适用于血流动力学不稳定的患者。在明确病因后，需要采取有效的镇痛、控制血压等对症干预措施，降低主动脉破裂风险。

肺栓塞

肺栓塞是指由于栓子阻塞肺动脉或分支，诱发肺循环、右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。在临床诊断中发现，肺血栓栓塞症所占比重在95%以上。肺血栓栓塞症的发生原因复杂，与凝血、抗凝、纤溶相关疾病发生有关。该病临床表现多样，缺乏特异性症状，部分患者由于栓塞不严重，无明显症状；典型症状为呼吸困难，胸痛、咯血则较为少见；一些患者伴随腿部疼痛、皮肤紫绀、发热、出汗过多、心跳加速、头晕等症状。

除了常规的体格检查、实验室检查、心电图检查，CT肺动脉造影是诊断该病的有效方法，可及时发现肺动脉栓子，但是该病不适用于肾功能不全、造影剂过敏患者；放射性核素肺扫描检查对于肺栓塞有着较高的诊断价值，可以弥补CT肺动脉造影的缺陷，适用于肾功能不全、造影剂过敏患者；MRI检查在该病诊断中也有较高的敏感性与特异性，适用于肾功能不全、造影剂过敏患者及孕妇。对于确诊为肺栓塞的患者，主要是采取抗凝、溶栓、病因治疗，及时复通肺动脉，并预防新的血栓形成。

自发性气胸

自发性气胸是一种急性肺病，是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔，严重者可威胁患者的生命安全。该病多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者，主要表现为呼吸困难、胸痛、刺激性咳嗽等症状，疼痛性质多为尖锐性刺痛、刀割样疼痛，疼痛程度与肺大疱破裂、肺压缩程度无关，主要与胸膜腔压力升高、胸膜牵张痛等因素有关。疼痛部位不固定，多为胸部疼痛，也可向背部、肩部、上腹部放射。合并纵膈气肿患者，可存在持续胸骨后疼痛。

目前临床对于该病的诊断主要包括体格检查、实验室检查、影像学检查。X线检查是诊断该病的常用方法，对于张力性气胸有着较高的检出率；CT对于该病有着较高的敏感度，可以观察到低密度气体影，并伴随肺部压缩萎缩改变；胸腔镜检查也可明确病因，且准确度高；双肺听诊对于气胸也有较高的敏感性，通过呼吸音双侧对比，可以及时筛查气胸患者；床旁超声检查可以快速评估气胸诊断，特别是张力性气胸，降低漏诊误诊率。在确诊后可以选择快速穿刺引流，减少张力性气胸对纵隔压迫影響血流动力学，减少病重率和死亡率。对于轻症患者，可自行吸收；重症患者可采取穿刺抽气或胸腔引流术治疗，从而减轻积气对肺的压迫，改善肺不张症状，同时使用抗生素预防感染。

临床上，胸痛的原因复杂多样且程度不一，有些胸痛对患者的健康无明显影响，但是有些胸痛若不尽早干预，可出现猝死结局。因此，需要重视胸痛的鉴别诊断，尽早发现致死性胸痛，并尽早明确病因，从而采取有效的救治措施，降低患者的死亡风险。