警惕多囊远期并发心脑血管疾病

李力 李颜希

生殖功能障碍和糖代谢异常并存

多囊卵巢综合征（PCOS）是由遗传和环境因素共同导致的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常。本病发病率较高，大约6%～20%的女性患有此病，年龄主要集中在18～45岁。

100多年前，有医生发现部分闭经者存在卵巢多囊样改变（PCO）。直到1935年，多囊卵巢综合征才被首次报道为Stein-Leventhal综合征，因此，可以说它是一种相对“新”的疾病，人们对它的研究还在深入。卵巢多囊样改变与多囊卵巢综合征是两个不同的概念：前者只是形态上的特征，即指卵巢增大，包膜呈光滑瓷白色，一侧或双侧卵巢内有直径2～9mm的卵泡≥12个；后者是既有超声改变又出现内分泌紊乱、雄激素过多、多毛和肥胖、月经失调、生育障碍等临床表现，因此称为综合征。20%的女性可有卵巢多囊样改变，多半在超声或病理中提示。也就是说，卵巢多囊样改变对明确多囊卵巢综合征诊断非常重要，但它并不是多囊卵巢综合征女性特有的表现。

那多囊卵巢综合征的诊断标准是什么呢？目前，我国相关指南中建议采用2003年鹿特丹诊断标准，即符合以下3项中的2项，并排除其他疾病就可以诊断： ①稀发排卵和（或）无排卵，排除高催乳素血症、甲状腺疾病、低促性腺性腺功能减退症、卵巢早衰等引起的无排卵；②高雄激素血症和（或）高雄激素体征，并排除先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素肿瘤、库欣氏综合征等其他引起高雄激素血症的疾病。③超声检查显示卵巢多囊样改变：一侧或双侧2～9mm的窦卵泡≥12，或卵巢体积>10ml。

除了排卵障碍，还要关注其远期危害

由于孕酮的缺乏、雄激素过多和雌激素增加，卵泡发育和成熟受到抑制，多囊卵巢综合征患者会持续无排卵，继而月经失调、不孕；还可能导致体重增加、多毛症、男性型脱发、皮脂分泌旺盛、痤疮等；患者怀孕后的流产率比正常女性增加2倍，妊娠期糖尿病和妊娠高血压疾病的发病率增加3～4倍。

除了会引发女性生育障碍，多囊卵巢综合征的远期影响更不容忽视。临床观察到，多囊卵巢综合征患者中约有50%～70%存在胰岛素抵抗；约有50%～70%的患者属于肥胖体型，主要表现为脂肪分布不均（向心性分布），腰臀比比例增加（腰围/臀围>0.85）。众所周知，胰岛素是人体内唯一的降低血糖的激素。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。也就是说，胰岛素“搬运”葡萄糖的工作能力下降，需要增加更多的胰岛素才能完成相同的工作量。胰岛素抵抗导致脂肪合成、葡萄糖向细胞内的转移利用等过程受到抑制，引起循环中胆固醇、脂肪酸和葡萄糖堆积，即血脂、血糖异常。在这样的进程中，可诱发高尿酸、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化、凝血异常、超重，甚至冠心病、脑卒中。此外，由于稀发排卵，子宫内膜长期受单一雌激素刺激，容易发生子宫内膜病变。据统计，多囊卵巢综合征女性罹患子宫内膜癌的风险是正常女性的3倍。

鉴于上述原因，近些年临床对PCOS的界定，已经从一种育龄期妇女的生殖功能障碍疾病，演变为一种影响患者未来健康的復杂、多系统的隐形“杀手”之一。只有早期发现并及时干预，才能降低PCOS患者发生心血管疾病的远期风险。

生活方式干预是基础

由于多囊卵巢综合征患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此，临床会根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。

生活方式干预是多囊卵巢综合征患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的患者。生活方式干预应在药物治疗之前和（或）伴随药物治疗时进行。患者应该做到：调整生活作息时间，少熬夜，减少精神、心理应激；坚持每天做适量的运动（30分/天，每周至少5次），可以选择自己能够接受的方式，例如跑步、瑜伽、游泳、跳绳等，减少久坐久卧；饮食应控制热量摄入，保证每天所需的蛋白质、维生素、矿物质和膳食纤维的摄入的前提下，减少碳水化合物摄入，远离油炸油腻的食品，有一定的能量缺口，以减轻体重；戒烟、少饮酒、少喝咖啡。

肥胖与多囊卵巢综合征的病理生理机制有密切的关系，因此，超重或肥胖患者的一线治疗和目标是减重，应该尽量在半年内将体重减轻5%～10%。体重减轻后胰岛素抵抗、稀发排卵以及高雄激素血症问题可能会得到缓解。当然，减重不是盲目的，一味节食可能会有体重的减轻，但减的主要是肌肉里含的蛋白质，脂肪没有减少，也会带来闭经等风险，必须引起高度重视。

对于同时有胰岛素抵抗或者合并糖尿病的多囊卵巢综合征患者，可以在医生指导下服用二甲双胍等药物进行干预。

45天以上不来月经的患者，还需要去医院检查，排除怀孕后，用药物调整月经。子宫内膜长时间不剥脱是子宫内膜癌的高危因素，即使年轻的患者也一定要重视月经紊乱问题。多囊卵巢综合征的患者在控制好体重、改善代谢问题后可以生育。正常夫妻生活半年以上仍未妊娠的患者，应去医院监测排卵，确定是否存在排卵障碍，并排除其他不孕因素，例如女性输卵管因素、男方精子异常，然后根据情况予以诱导排卵或其他辅助生殖技术。

由于激素紊乱、体形改变、不孕恐惧心理等多方面因素的联合作用，多囊卵巢综合征患者的生命质量降低，心理负担增加。因此，患者家属要耐心开导，调整、消除患者的心理障碍。

总之，作为一种目前病因尚不明确、暂无法得到治愈的疾病，多囊卵巢综合征患者重在对症治疗，并进行终身管理，以降低发生子宫内膜癌、糖尿病和心脑血管疾病的风险。