如何应对降糖药物的副作用

宋玉萍

1.磺脲类

如格列美脲，这类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用，所以适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。常见副作用是低血糖和体重增加，发生低血糖主要与用药过量及使用强效磺脲类降糖药有关。

【对策】

（1）对于肥胖患者，建议此类药物不作为首选药物。

（2）建议从小剂量开始，根据血糖检测情况逐渐增加药物剂量，定时定量饮食，避免剧烈运动，如果出现摄入减少（如恶心、呕吐、腹泻等）情况，及时减少药物剂量。同时还要注意肾功能状况，尤其是老年患者。

2.双胍类

如二甲双胍，这类药物的主要作用机制是减少肝糖生成，降糖作用不依赖于胰岛功能的完整性，因此对于完全丧失胰岛功能的患者仍有降糖作用。主要的副作用是胃肠道反应和乳酸酸中毒，其中胃肠道反应的发生率较高；乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应，其发生率很低，致死率却高达50%。

【对策】

（1）为减少胃肠道反应，建议患者餐中或者餐后服用，从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，可以降低患者胃肠道反应的发生率。

（2）发生乳酸酸中毒，主要是由于组织缺氧导致乳酸生成过多，或者是由于严重肝功能受损导致乳酸利用减少。二甲双胍一方面可以通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积；另一方面，二甲双胍可以抑制肝脏糖异生酶使乳酸代谢通路受阻。因此，在应用二甲双胍之前，要评估患者的肝肾功能及心肺功能。

3.格列奈类

如那格列奈，这类药物与磺脲类同属于胰岛素促泌剂，也是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用，因此它的副作用与磺脲类药物相同。但是格列奈类属于餐时血糖调节剂，作用时间短，一般不会引起低血糖；如有，主要是由于剂量过大或者患者进食量减少引起。

【对策】

建议患者在餐前即刻服药。

4.α-糖苷酶抑制剂

如阿卡波糖，这类药物的作用机制是抑制小肠葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖。主要副作用是胃肠道反应，如恶心、食欲减退、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、多屁等，大多数出现在早期。

【对策】

（1）胃肠道对药物有一个适应的过程，因此建议使用此类药物时从小剂量开始，逐渐加量，可以减少胃肠道反应。

（2）单用这类药物一般不会发生低血糖，如有发生，要注意使用葡萄糖纠正低血糖反应。

5.噻唑烷二酮类

如吡格列酮，这类药物属于胰岛素增敏剂，可以增加胰岛素对周围组织的敏感性，改善胰岛素抵抗。在门诊我们偶尔会遇到糖尿病患者服用后出现颜面及双下肢浮肿，甚至有些心衰患者症状加重，主要是由于这类药物会导致水钠潴留。另外，此类药物还可引起肝功能异常和骨质疏松。

【对策】

（1）肝功能异常（丙氨酸氨基转移酶超过正常上限2.5倍）的糖尿病患者禁用此类药物。

（2）有膀胱癌病史及骨质疏松患者避免使用吡格列酮；有水肿或者心脏功能差的患者尽量不要使用此类药物。

6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

如西格列汀，这类新型降糖药物是通过抑制二肽基肽酶-4的活性，减少肠促胰素GLP-1（胰高血糖素样多肽-1）的失活，增加其水平，GLP-1可促进胰岛β细胞分泌胰岛素从而发挥降糖作用。不良反应主要有头痛、鼻咽炎、上呼吸感染，胃肠道反应相对来说较轻，有可能会出现低血糖反应，但出现的几率较其他口服药低。

【对策】

这类药物相对来说耐受性良好，一般情况不需要停药，少数患者症状严重可停药。

7.钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

如达格列净，这类新型降糖药物主要通过作用于肾脏近曲小管的SGLT-2，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出达到降低血糖的目的。其主要副作用有：

（1）泌尿生殖道感染。这类药物通过增加尿糖排泄来降低血糖，会使泌尿生殖道局部的葡萄糖水平升高，增加泌尿生殖道感染的机会。在女性患者当中主要是阴道念珠菌感染，导致外阴阴道炎；男性患者常见为念珠菌龟头炎和阴茎包皮炎。

（2）低血糖。此类药物与其他强效降糖药物（如磺脲类药物、胰岛素）联用时，患者低血糖发生风险会增加。

（3）糖尿病酮症酸中毒（DKA）。在临床上偶尔会遇到患者服用此类药物后出现糖尿病酮症酸中毒，我们发现，这些患者往往胰岛功能较差，而且伴有诱因（如过度运动、其他药物的突然停用以及其他应急事件等）。

（4）头晕、乏力（低血压）。由于此类药物会使尿量排出增加，如患者进水量不足，有可能会导致低血容量和低血压，但发生率低。

【对策】

（1）详细询问患者近半年内是否有反复发生泌尿生殖道感染的病史，若有，不推荐使用。在使用过程当中要告知患者适量饮水、注意个人卫生等，并关注是否有泌尿及生殖道感染，如有，建议停药并给予抗感染治疗。

（2）与其他药物联用时，尤其是磺脲类药物、胰岛素，应注意预防低血糖发生。

（3）服用此类药物时避免剧烈运动等可能诱发糖尿病酮症酸中毒发生的情况。或者使用1周后测尿常规，必要时查血酮体水平。一旦发生糖尿病酮症酸中毒应立即停药。

（4）用药前评估患者是否存在血容量减少，如有，不建议使用。或者密切检测患者的症状和体征。

8.胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

如艾塞那肽，这类药物近几年备受广大患者青睐，除了减肥、降糖，还具有心血管及肾脏等保护作用，因此在糖尿病患者及肥胖患者中应用越来越广泛。主要副作用有：

（1）胃肠道反应，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，多为轻度到中度。

（2）低血糖，这类药物往往在與其他药物联用时出现低血糖，单独使用一般不会出现。

（3）胰腺炎，属于罕见级别，不能因为一个罕见的副作用而抹杀它带来的更大的益处。

【对策】

（1）为了增强患者对此类药物胃肠道的耐受性，建议开始使用时从小剂量开始，逐渐加大药物剂量。

（2）在与其他药物联用时注意药物剂量的调整以免发生低血糖。

（3）询问患者既往是否有胰腺炎病史，并关注患者甘油三酯水平，如升高明显建议先将TG降至正常水平。

9.胰岛素

由于目前使用的胰岛素多数为人工合成和人胰岛素，过敏反应很少见，最常见的副作用是低血糖。

【对策】

建议从安全剂量开始使用，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量，在使用过程当中要定时定量饮食。