集束化护理在慢性结核性脓胸保留脏层胸膜纤维板手术中的应用价值

汪俊霞，柯 敏

（1.十堰市郧阳区人民医院，湖北 十堰 442500；2.十堰市人民医院耳鼻喉科，湖北 十堰 442000）

慢性结核性脓胸是一种特异性慢性感染性疾病，是由病原菌结核分枝杆菌进入胸腔而引发的感染性积脓。临床对于慢性结核性脓胸主要进行胸腔穿刺引流术、抗结核治疗，同时给予脓腔消除手术，其中以保留脏层胸膜纤维板手术较为常用[1-3]。慢性结核性脓胸患者病程较长，预后较差，易发生多种不同程度的并发症。采取有效的围手术期护理干预措施的意义重大，可改善患者的预后[4]。集束化护理是一种近年来新兴的护理模式，是由有循证基础的一系列护理措施有机结合而成，以处理某种疾病的方法，最初由美国健康研究所提出，旨在为患者提供优质化的护理服务[5]。本研究主要分析集束化护理在慢性结核性脓胸保留脏层胸膜纤维板手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2023 年1 月期间于十堰市郧阳区人民医院行保留脏层胸膜纤维板手术的慢性结核性脓胸患者60 例作为研究对象。将其分为对照组、观察组，每组30 例。对照组患者中，男性17 例，女性13 例；年龄19 ～68 岁，平均年龄（39.26±1.02）岁；病程2 ～19 个月，平均病程（7.32±0.16）个月；合并肺结核、糖尿病、支气管胸膜漏、低蛋白血症的患者分别有8 例、9 例、6 例、7 例；左侧病变16 例，右侧病变14 例；受教育程度为高中及以上、初中、初中以下的患者分别有17 例、8 例、5 例；住院次数2 ～6 次，平均次数（3.68±0.17）次。观察组患者中，男性18 例，女性12 例；年龄20 ～68 岁，平均年龄（39.63±0.89）岁；病程3 ～19 个月，平均病程（7.69±0.25）个月；合并肺结核、糖尿病、支气管胸膜漏、低蛋白血症的患者分别有9 例、8 例、6 例、7 例；左侧病变17 例，右侧病变13 例；受教育程度为高中及以上、初中、初中以下的患者分别有18 例、5 例、7 例；住院次数2 ～7 次，平均次数（3.85±0.17）次。两组的以上资料对比，P＞0.05。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合临床关于慢性结核性脓胸的诊断标准。（2）存在保留脏层胸膜纤维板手术适应证。（3）意识清醒，沟通能力正常。排除标准：（1）由其他原因引起的脓胸。（2）处于昏迷状况。（3）合并其他脏器功能障碍、恶性肿瘤。（4）既往有胸部手术史。

1.3 护理方法

在围手术期，对照组行常规护理，方法包括病情监测、饮食护理等。观察组行集束化护理，成立集束化护理小组，由科内高年资护理人员、护士长担任成员。分析慢性结核性脓胸的疾病特点、保留脏层胸膜纤维板手术的围手术期注意事项，确定护理要点为术前健康宣教、术中护理配合、术后恢复及并发症护理，制定护理方案，根据方案实施护理，具体方法如下。

1.3.1 术前护理 （1）在患者入院后，多方面了解其对疾病知识、胸腔闭式引流管日常维护方法、切口保护方法的掌握情况，明确其对健康指导的具体需求，并据此实施健康指导。根据患者的年龄、病程、受教育程度等，采取发放健康知识手册、播放视频等方式实施健康指导。与患者进行沟通，了解其情绪状态，评估其是否出现负面情绪。针对负面情绪，积极给予疏导，告知患者手术的必要性、围手术期注意事项、术后常规并发症临床表现及处理方法，多鼓励、安慰患者，给予患者情感支持。对于负面情绪较为明显的患者，在术前1 d 睡前可遵医嘱给予镇静药。（2）脓胸属于慢性消耗性疾病，患者常存在消瘦、乏力等营养不良症状，术前评估营养状况并加强营养干预十分必要。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化、高维生素的食物，避免食用刺激性食物。同时配合静脉输入营养液，以纠正贫血、营养不良。（3）术前常规抗感染2 周，遵医嘱应用敏感抗生素，同时注意观察用药后患者是否出现不良反应。（4）给予生活方案干预，禁烟禁酒，加强保暖，指导患者进行腹式呼吸训练（防止过度换气）、咳嗽训练、床上大小便训练，同时讲解术后留置引流管期间的翻身方法[6]。

1.3.2 术中护理 患者进入手术室后，首先给予情绪疏导，协助取合适体位，促使插管成功。手术期间及时吸出脓液，避免扩散。手术操作结束后对术腔先应用碳酸氢钠溶液（5%）冲洗，再应用温生理盐水冲洗，冲洗液变得清亮后将其吸净，于胸顶部、肺底部分别放置1 根引流管。

1.3.3 术后护理 （1）术后将患者送回病房，加强病情观察。患者去枕取平卧位，头部偏向一侧，调整氧气吸入流量，每隔15 ～30 min 监测1 次生命体征，并进行记录。待患者苏醒后，测量血压，若血压平稳，抬高床头15°～30°（减小腹腔张力）。同时观察手术部位是否出现皮下气肿。术后1 ～2 d 监测患者体温，若体温＞38℃，且无法自行退热，应及时通知医生处理。（2）术中因为剥离粘连胸膜和纤维板，创伤性较大，患者术后疼痛较为明显，易因无法咳嗽而影响肺复张，导致患者出现肺部感染等症。应评估患者的疼痛程度，术后3 d 内遵医嘱使用镇痛剂持续静脉泵注，以免影响患者睡眠，促使其体力尽快恢复。（3）结核性脓胸术后患者痰液量较多，无法有效咳嗽。为了防止大量痰液阻塞呼吸道，患者麻醉清醒后取半卧位，遵医嘱行雾化吸入。协助患者翻身，为其拍背，鼓励其自行咳嗽。术后1 d，进行呼吸功能训练（可采用吹气球法），训练期间若有气泡溢出，停止训练。（4）加强胸腔引流管护理，严密监测引流液颜色、性质，记录总量。注意观察水封管中液面变化情况，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。术后早期，每隔30 min 从上往下挤1 次引流管，随着时间的推移可延长至每隔2 h 挤压1 次。定时更换引流瓶，保证水封瓶不高过胸腔平面。患者下床活动期间，告知其要使引流瓶液面低于引流口水平面60 ～100 cm。（5）针对术后并发症，给予相关预防性护理。仔细观察患者的症状表现，若出现咳嗽剧烈、痰液浓稠且量大、引流管中存在气泡、体温升高等情况，考虑有发生支气管胸膜瘘的可能，应及时报告医生。手术期间患者胸膜纤维板剥离面广，剥离面出血量较大，导致引流液较多。若患者的血压持续下降，引流量每小时超过200 mL，且持续时间超过3 h，引流液颜色呈鲜红色，考虑有发生血胸的可能，应协助医生进行相应的处理[7]。

1.4 观察指标

（1）对比两组的术后切口一期愈合率、术后并发症（肺部感染、肺不张、血胸）发生率。（2）对比两组护理前后的疾病不确定感量表（MUIS）评分，该量表包括四个维度，分别为不明确、复杂性、与疾病相关的信息缺乏或不一致性、不可预测性，条目共32个。各条目均采用5 级评分法，分别赋分1 ～5 分。得分区间为32 ～160 分。得分越高，表示疾病不确定感越明显[8]。（3）对比两组护理前后的疼痛程度评分。评分工具采用视觉模拟评分法，分值区间为0 ～10分。得分越高，表示疼痛程度越明显。

1.5 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0 版软件进行统计学分析，计量资料、计数资料分别采用t检验、χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后切口一期愈合率、术后并发症发生率的对比

两组的术后切口一期愈合率相比，观察组高于对照组，P＜0.05 ；两组的术后并发症发生率相比，观察组低于对照组，P＜0.05。详见表1。

2.2 护理前后两组MUIS 评分的对比

护理前，两组的MUIS 中各维度评分相比，P＞0.05。护理后，两组的MUIS 中各维度评分相比，观察组均低于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 护理前后两组MUIS 评分的对比（分，± s）

表2 护理前后两组MUIS 评分的对比（分，± s）

组别 不明确评分 复杂性评分 与疾病相关的信息缺乏或不一致性评分 不可预测性评分护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组（n=30） 48.69±2.63 39.82±2.06 25.31±2.03 18.31±1.36 21.30±1.57 17.29±1.46 20.39±1.28 15.32±0.16观察组（n=30） 48.70±2.60 32.06±1.68 25.40±2.01 13.64±1.25 21.32±1.60 12.02±1.06 20.40±1.36 12.03±0.87 t 值 0.015 15.990 0.173 13.847 0.049 15.999 0.029 20.371 P 值 0.988 0.000 0.864 0.000 0.561 0.000 0.977 0.000

2.3 两组护理前后疼痛评分的对比

护理前，两组的疼痛评分相比，P＞0.05。护理后，两组的疼痛评分相比，观察组低于对照组，P＜0.05。详见表3。

表3 两组护理前后疼痛评分的对比（分，± s）

表3 两组护理前后疼痛评分的对比（分，± s）

组别 VAS 评分护理前 护理后对照组（n=30） 8.75±0.15 4.02±0.16观察组（n=30） 8.79±0.12 1.22±0.18 t 值 1.141 63.680 P 值 0.259 0.000

3 讨论

结核性脓胸患者病程较长，病情易反复发作，保留脏层胸膜纤维板手术是其临床治疗的首选方式。为了保障患者的手术效果，改善其预后，围手术期采取的护理措施应科学合理。近年来，循证医学理念在临床中的应用范围逐渐扩大[9]。集束化护理是一种新型的护理模式[10-11]。有研究指出，根据疾病类型、患者病情等实际情况实施集束化护理是一种可以提高护理服务质量、改善患者病情转归的结构化方法。研究发现，集束化护理可汇总一系列护理措施，并通过集中实施提高患者的治疗效果[12-14]。本研究中，将集束化护理应用于慢性结核性脓胸保留脏层胸膜纤维板手术患者的护理中，于术前、术中、术后三个阶段开展护理。术前护理期间，重点开展疾病知识宣教、心理疏导、手术前准备指导。进行疾病知识宣教可使患者了解手术治疗的必要性，掌握术后并发症的识别方法，使其若出现异常能够及时告知医护人员。给予心理疏导可在缓解患者负面情绪的同时，提高其治疗配合度。做好手术前准备是保障手术顺利进行的前提。术中护理环节重点关注缓解患者的紧张情绪，协助其取合适的体位及进行生命体征监测。术后护理环节包括病情监测、疼痛护理、肺功能康复护理、胸腔引流管护理及术后并发症预防护理[15]。本研究结果显示：两组的术后切口一期愈合率相比，观察组高于对照组，P＜0.05 ；两组的术后并发症发生率相比，观察组低于对照组，P＜0.05。提示应用集束化护理可促进切口愈合，减少相关并发症的发生。护理后，观察组的MUIS 中各维度评分均低于对照组，P＜0.05。提示采取集束化护理措施，可提高患者对疾病知识、治疗方法的了解程度，减轻其不确定感，在一定程度上提高其治疗依从性。护理后，观察组的疼痛评分低于对照组，P＜0.05。疼痛是慢性结核性脓胸保留脏层胸膜纤维板手术后常见的症状。采取集束化护理措施对减轻疼痛程度具有促进作用。

综上，将集束化护理应用于慢性结核性脓胸保留脏层胸膜纤维板手术患者的护理中，可提高手术效果，保障切口一期愈合，减少并发症的发生，提高患者对疾病的认知程度，减轻疼痛。