老年急性心肌梗死PCI治疗后死亡风险列线图模型构建及评估

浙江省东阳市人民医院心内科(322100) 夏志强 金婷婷

【提 要】 目的 老年急性心肌梗死(AMI)严重威胁老年人的健康,经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后容易发生心功能不全,进而造成长期死亡风险。本研究拟通过回顾性分析,探讨与AMI患者PCI后一年内死亡相关的危险因素。方法 选取2019年1月-2021年12月浙江省东阳市人民医院收治的老年AMI患者为研究对象,进行回顾性分析。通过logistic 回归模型建立风险预测模型,用R包rms绘制列线图,并且用校准曲线,受试者工作特征曲线(ROC)和决策曲线(DCA)分析该模型的预测效能。结果 与存活组相比,一年内死亡组年龄较高,CKMB水平升高,具有急性心衰、多支病变和ICU入住史,并且收缩压较低。结论 年龄、CKMB、急性心衰、多支病变和ICU入住是影响一年内死亡的独立危险因素,而收缩压是保护因素。该预测模型结果准确,具有较好的临床净收益,可供临床使用。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管死亡的重要原因,近年来发病率持续上升[1]。其临床症状主要表现为冠状动脉血液供应急剧减少或紊乱,导致严重且持续的急性心肌缺血及心肌坏死[2]。在人口老龄化加速的背景下, 老年AMI已成为临床心血管医学中的常见病[3],该病以起病快、进展快为特征,伴有心律失常、心源性休克和持续性胸骨后疼痛,对老年患者构成严重威胁[4]。老年患者由于脏器功能减退,基础疾病较多,因此发生AMI时,其死亡的风险较其他年龄组显著增高[5]。

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗AMI最常用的治疗手段,可迅速恢复冠脉血流,保护更多的心肌细胞。近年来,随着球囊扩张、金属裸支架和药物洗脱支架等医疗手段的应用,越来越多的老年AMI患者接收PCI治疗[6]。老年AMI患者病变常累及大血管,导致严重的病变如冠状动脉左主干病变、完全闭塞病变或者多支病变等,再加上合并基础疾病,心功能偏差,耐受心肌缺血能力减弱,PCI术后容易发生心功能不全,进而造成长期死亡风险。

目前对于老年AMI患者预后评估的研究较少[7],并且大部分为短期(90天)死亡风险,对于长期死亡风险的预测模型未见报道。PCI手术造成的血管内皮损伤,心肌细胞严重坏死等因素可能会造成长期影响,危急患者的生命。因此,本研究拟通过对老年AMI患者PCI后一年内死亡风险进行回顾性分析,探讨相关的危险因素,进而识别高危患者,指导其术后康复,改善预后。

资料和方法

1.研究对象

本研究选取2019年1月-2021年12月浙江省东阳市人民医院收治的老年AMI患者为研究对象,进行回顾性分析。AMI诊断及分级标准按照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会于2001年联合制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》。本研究病例纳入标准为:①年龄>60岁;②有临床缺血性胸痛史;③心肌坏死相关血清标志物动态变化;④心电图有动态演变图形。排除标准为:①患有主动脉夹层、心肌炎、肺心病等非冠心病患者;②合并有严重心肺功能不全,重度高血压及其他系统性疾病患者;③患有恶性肿瘤患者;④患者死于其他因素。通过对所有患者临床资料筛选,本研究共纳入符合标准的老年AMI患者374名,其中男性263名,平均年龄为(71.72±8.21)岁,女性111名,平均年龄为(76.22±8.52)岁。

2.治疗方案、观察指标及临床结局

所有患者急诊入院后予以冠脉内支架植入治疗,常规给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀治疗,心衰的患者使用呋塞米、螺内酯治疗。所有入组患者收集一般临床资料,包括年龄、性别、血压、是否有高血压和糖尿病等,同时收集患者各项实验室检测指标,包括血红蛋白、D二聚体(Dminer)、总胆红素、肌钙蛋白(troponin T,TnT)、肌酸激酶(creatine kinase-MB,CKMB)等。患者出院一年后通过随诊及回访调查临床结局,本研究中临床结局分别为存活和死亡。

3.统计分析方法

本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验进行分析,计量资料先进行正态性检验,符合正态分布(均数±标准差表示)的用t检验比较组间差异,不符合正态分布(中位数-极值表示)的用Wilcoxon秩和检验比较组间差异。在单因素分析基础上,将差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析,筛选出与老年AMI一年内死亡风险相关的危险因素,用R包rms绘制列线图模型,并用校准曲线、ROC曲线及决策曲线(DCA)对该模型进行评估。

结 果

1.入组患者基本资料及单因素分析

本研究共纳入老年AMI患者374名(表1),其中死亡29例(7.75%),男性14例,女性15例,平均年龄为(79.07±9.012)岁;存活345例(92.25%),其中男性249例,女性96例,平均年龄为(72.55±8.32)岁。单因素分析发现,老年AMI一年内死亡风险在男女之间存在显著性差异,女性患者发生死亡的风险高于男性患者(P=0.007),并且死亡组平均年均高于存活组。另外年龄、收缩压、急性心衰、多支病变、ICU入住、Dminer、TnT、CKMB等因素在死亡组和存活组之间有显著性差异。而高血压、糖尿病、总胆红素、血红蛋白等因素在两组之间无显著性差异。

表1 老年AMI患者临床资料

2.老年AMI一年内死亡风险的多因素logistic回归分析

以老年AMI一年内临床结局为因变量(0为存活,1为死亡),将单因素分析中有统计学差异的自变量纳入多因素logistic回归分析。结果表明(表2),患者的年龄是术后一年内死亡的独立影响因素,患者发病时年龄越大,一年内死亡风险越高。而收缩压是影响因素,收缩压高的患者较收缩压低的患者死亡风险低。另外,CKMB、急性心衰、多支病变和ICU入住均为AMI患者一年内死亡的独立危险因素。其他单因素分析有统计学差异的因素在多因素分析时均无统计学差异。

表2 老年AMI一年内死亡风险的多因素logistic回归分析

3.老年AMI一年内死亡风险预测模型可视化

根据多因素logistic回归结果,将年龄、收缩压、CKMB、急性心衰、多支病变、ICU入住等因素用R包rms绘制列线图模型。结果发现,患者年龄每增加一岁,模型评分增加1.2分;而收缩压每降低20mmHg,模型评分增加10分;CKMB增加100,模型评分增加5分。发生急性心衰的患者较未发生的患者模型评分增加36分,而多支病变患者增加25分,而ICU入住患者增加32分。

图1 老年AMI一年内死亡风险列线图模型

4.风险预测模型的效能评估

为了验证模型的预测效能,本研究使用了校准曲线、ROC曲线和DCA曲线进行评估。由校准曲线(图2A)可知,内部矫正曲线(apparent)和外部矫正曲线(bais-corrected)均接近理想情况下的预测结果,说明该模型有较高的准确性。ROC曲线(图2B)显示该预测模型的AUC为0.917,说明该模型对老年AMI患者的死亡风险预测能力十分显著。DCA曲线(图2C)表明,使用该模型预测结果对患者进行干预后,将获得较好的净收益。以上结果表明该预测模型具有较好的预测效能,可供临床使用。

图2 老年急性心肌梗死一年内死亡风险预测模型的校准曲线,

讨 论

近年来,随着生活水平和医疗水平的提高,人均寿命越来越长,老年人比例越来越高。AMI是最严重的一种冠心病,目前已经成为老年人致残和死亡的主要原因[8]。治疗AMI的关键在于通过溶栓疗法和PCI尽早重建冠脉血运,进而挽救缺血心肌,改善患者的近期和远期预后[9]。另外,通过预测模型对AMI患者PCI术后患者死亡风险进行评估,对高风险患者及时干预和治疗,能有效改善患者的临床结局[10]。目前,对老年AMI长期死亡风险的预测模型未见报道。本研究通过对老年AMI患者的临床资料进行单因素logistic回归分析,发现收缩压、Dminer、肌钙蛋白、CKMB、急性心衰、多支病变、ICU入住等因素与一年内死亡风险有显著相关性。而多因素logistic回归分析发现,年龄、CKMB、急性心衰、多支病变和ICU入住是影响一年内死亡的独立危险因素,而较高的收缩压是保护因素。

研究表明,AMI患者的预后与年龄有很大的相关性,年龄越高的患者发生死亡风险显著高于年轻患者[11-12]。本研究患者中,死亡组的平均年龄为(79.07±9.012)岁,而存活组为(72.55±8.32)岁,两组之间具有显著差异。logistic回归结果表明,患者年龄每增加一岁,发生死亡的风险增加0.093倍。死亡风险的增高可能与老年患者多合并有高血压和陈旧性的心肌梗死有关。另外,老年患者发生冠脉多支病变、心率失常等风险高于年轻患者,并且老年人免疫力降低,心肺功能显著减退,发生感染的几率大大增加,这些原因都可能导致老年AMI患者死亡率的增加。

CKMB是一种肌酸激酶同工酶,能灵敏地反映心肌损伤程度。陈力行[13]的研究结果显示,血清CKMB升高的患者,一年内发生心肌梗死加重、心肌再梗阻甚至心源性死亡的风险显著增加。CKMB是AMI患者近期和远期发生心血管不良事件的独立危险因素。Leisong[14]等分析了2485例慢性全阻塞患者PCI术后的CKMB和TnI水平,发现CKMB大于5倍参考值时会增加五年内心血管死亡风险(OR=9.88,95%CI:3.06～31.9)。CKMB增加患者死亡风险可能的原因是CKMB水平与心肌梗死面积正相关[15-16],CKMB水平越高说明梗死面积越大,进而导致患者长期预后不佳。与上述研究结果一致,本研究同样发现CKMB为老年AMI患者一年内死亡的独立危险因素。另外,本研究结果提示多支病变、急性心衰和ICU入住为老年AMI患者一年内死亡风险的独立危险因素,提示非单支冠脉病变、急性心衰及ICU入住史的患者在一年内的死亡风险较高,应做好及时监测和干预。

本研究通过多因素logistic分析确定了与老年AMI一年内死亡风险相关的6个因素,并建立了列线图模型。校准曲线结果显示模型的预测结果和实际结果具有良好的一致性。ROC曲线显示AUC为0.917,说明该模型能很好地预测一年内死亡风险。并且DCA曲线表明,该模型有较高的临床净效益,具有临床实用价值。

综上所述,本研究对374例老年AMI患者的临床资料进行研究,发现年龄、CKMB、急性心衰、多支病变和ICU入住与一年内死亡风险相关。PCI术后对以上指标异常的患者加强健康管理,可以降低长期死亡风险。