经尿道铥激光切除术联合五苓散及X 线防护罩对浅表性膀胱肿瘤患者的治疗效果

陈 微，赵丽艳，刘 微，栗 英，李 纯，侯继光，吴沛珊

近年来，受到人们不良生活习惯和环境恶化的影响，癌症患者越发增多，且有低龄化发展的趋势，其中浅表性膀胱癌是临床泌尿科最常见的泌尿系统肿瘤之一，在男女性中均具有较高的检出率[1]。据临床研究发现，浅表性膀胱占全部膀胱癌发病率的70%左右，具有局部浸润性、易远端转移、易复发等特点[2]。还有研究发现，浅表膀胱癌是男性泌尿系统肿瘤中导致患者死亡的第一位因素，对人体的生命安全造成了严重的威胁，而目前尚未有完全有效的特效药物治疗[3-4]。目前临床对膀胱癌主要采用切除术进行治疗。随着微创手术的发展和科学技术水平的进步，临床中针对浅表膀胱癌的手术方式涌现了诸多手段，且利弊不同，其中经尿道铥激光膀胱肿瘤切除术是得到较多认可的微创手术治疗方法[5-7]。但由于技术的局限性，可能会因手术切除不干净导致病情复发。五苓散出自张仲景所著《伤寒论》，通过调理肾之阴阳平衡，改善气的升降运动，调气以行水，兼有健脾运湿之效、益气养阴、软坚散结，临床随症加减，可以改善肿瘤患者的生活质量。X 线防护罩对人体产生一定的生物效应，主动防护减少受检者的损伤。为完全解决手术残留癌细胞的问题，本研究探讨经尿道铥激光切除术联合五苓散及X 线防护罩对浅表性膀胱肿瘤患者术后并发症及复发情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018 年10 月—2021年6 月我院泌尿外科门诊收治的102 例接受手术治疗的浅表膀胱癌患者，按照患者接受的手术治疗术式不同，将102 例患者分为观察组和对照组各51例。其中观察组中男性35 例，女性26 例；年龄35～70 岁，平均（53.18±11.72）岁；肿瘤位置：侧壁肿瘤28 例，三角区及颈口肿瘤13 例，顶壁肿瘤5 例，多发肿瘤5 例；肿瘤直径1.5～3.5 cm，平均（2.05±0.73）cm；病程2～14 个月，平均（7.71±2.59）个月；分级：I级18 例，II 级25 例，III 级8 例。对照组中男性37例，女性24 例；年龄35～70 岁，平均（53.72±10.98）岁；肿瘤位置：侧壁肿瘤25 例，三角区及颈口肿瘤14 例，顶壁肿瘤7 例，多发肿瘤5 例；肿瘤直径2.5～4.9 cm，平均（2.79±1.31）cm；病程2～14 个月，平均（7.52±2.48）个月；分级：I 级17 例，II 级24 例，III 级10 例。两组患者的一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学赫尔辛基宣言》对伦理学的相关要求。

1.2 纳入标准 所有患者均具有相关体征表现，经病理或影像学等检查确诊，符合浅表层膀胱癌的诊断标准和手术治疗标准[8]，首次发病，无其他原发性癌肿史，均为移行细胞癌，不存在手术禁忌证。排除标准：存在麻醉禁忌证或麻醉不耐受者；认知功能障碍或无法沟通的患者；合并心脑血管疾病、重要器官器质性变化、血液系统或免疫系统疾病者；存在精神病史、药物依赖史、并发或原发其他癌症肿瘤的患者；过敏体质、对本研究涉及到的药物有过敏史或使用禁忌证、处于妊娠期或哺乳期的患者。剔除临床资料不全、无法坚持完成本研究、依从性较差的脱落病例。所有本研究患者均知情同意并签署同意书。

1.3 方法 所有患者均由同一医护团队完成所有的诊治和记录、随访工作。均在术前接受常规检查，常规手术消毒和身体机能监控，均接受硬膜外阻滞麻醉。对照组采取经尿道铥激光切除术治疗，具体操作为：患者术前准备等与对照组相同，采取截石位，采用铥激光手术系统(Vela 铥激光)进行手术（图1），将设备激光功率设定为50 W，利用膀胱镜观察肿瘤的具体情况，沿操作通道将光导纤维送至膀胱内，通过显示屏上的观察视野观察患者膀胱内肿瘤情况，调整激光纤维末端，使铥激光刀能沿肿瘤基底附近的正常组织进行扇形切割，在生理盐水清洗下进行观察，由肿瘤边缘位置切除深达肌层肿瘤病灶，并用激光汽化切割肿瘤附近2 cm 范围内的黏膜组织。对体积较大肿瘤先用激光将其切为小块，然后用水流冲至镜鞘内冲出。术后常规留置导尿管并预防性使用抗生素。观察组患者在对照组基础上联用五苓散及X 线防护罩，其中五苓散的处方为：茯苓180 g，泽泻300 g，猪苓180 g，肉桂120 g，白术（炒）180 g，炮制上五味，粉碎成细粉，过筛，混匀，口服，每次6～9 g，每天2 次。X 线无菌防护罩制作及使用方法：以麻醉面罩为防护罩的模型制造纸模，将纸模摊平后进行剪裁，选择铅当量为0.5 mmPb X 射线防护的铅单进行裁剪，大小以可覆盖住患者外生殖器为佳，按照纸缘进行粘合，然后采用环氧乙烷低温灭菌处理。对灭菌后的铅防护罩安全性和有效性进行检测，在空机下进行X 射线屏蔽效果测试，规避因手工制造存在差异问题带来的屏蔽效果下降。将经过安全检测的X 射线防护罩覆盖患者外生殖器进行放射治疗和检测。

图1 铥激光切除膀胱癌手术前（左）和术后（右）视野

1.4 观察指标 观察并比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间和患者术后并发症的发生情况。术后随访1 年，对比两组患者的术后复发情况。按照WHO 的实体瘤评价标准，将患者疗效分为病程进展（PD）、疾病稳定（SD）、部分缓解（PR）、极好地部分缓解（VGPR）、完全缓解（CR）共5 个等级，其中客观缓解率(ORR)=(CR+VGPR＋PR)/总人数×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+＋VGPR＋PR+SD)/总人数×100%。检测并对比患者治疗前后癌胚抗原（CEA）和细胞角蛋白19 片段（Cyfra21-1）含量。于X 射线机下观察射线成像情况，采用X 射线剂量检测仪对患者的防护及非防护区域进行检测；记录患者手术切口感染发生情况。

1.5 统计学方法 采取统计学软件SPSS 20.0 对两组患者数据进行统计分析，计量资料以±s 表示，比较采用独立样本t检验；计数资料比较使用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 观察组的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况对比

2.2 两组患者并发症发生情况对比 两组均未出现严重不可控的并发症和术后不良反应情况，观察组的尿路感染、尿道狭窄及切口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组膀胱穿孔、闭孔神经反射发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者复发情况对比 随访1 年期间未见失访病例，对照组10 例患者复发，复发率为19.61%，观察组仅3 例复发，复发率为5.88%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.276，P=0.019）。

2.4 两组患者治疗效果比较 观察组患者DCR 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组方案治疗的疗效对比

2.5 两组治疗前后血清CEA 及CYFRA21-1 含量对比 治疗前，两组CEA 及CYFRA21-1 差异无统计学意义；治疗后，两组CEA 及CYFRA21-1 均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清CEA 及CYFRA21-1 含量对比

3 讨论

膀胱癌是临床泌尿科检查中常见的恶性疾病类型，根据相关研究统计，目前该病约占全部恶性肿瘤的3%左右，若不能得到及时有效的治疗，容易发生远端转移和全身性疾病，影响患者的预后和生存率[9]。临床病理检查中发现，原发性膀胱肿瘤中的主要类型是浅表性膀胱癌，具有极强的浸润性和远端转移性，因此早发现、早治疗是浅表膀胱癌的首要原则[10]。开放式手术作为既往常用的治疗手段，在其应用历史上为患者带来临床治疗效果，但受到开放手术出血较多且影响手术视野的问题以及操作者熟练度水平的影响，疗效水平欠佳，且开放手术对患者的伤害较大，术后感染风险也较大，进一步增加了患者的痛苦[11]。

随着微创手术的发展和近些年科学技术水平的进步，尤其是电镜医学和激光医学的发展，越来越多的治疗方式能供给临床浅表膀胱癌患者选择。Vela 激光作为第二代2 μm 级别激光，设备采用1.9 μm 波长激光，在水中吸收率最高且汽化切割效率高，此外，该波长的激光组织中穿透深度浅，仅0.1～0.2 mm，切割组织更精准[12]。有临床研究指出，该设备能够瞬间达到电切手术需要的温度要求，因而在临床中能发挥精确切割、有效止血的作用，患者电切综合征发生率较低，操作较简单，临床应用效果满意[13-14]。此外，铥激光切除术具有很多优势，如：该术式的耐受性要求较低，对于老年患者和体质较弱的患者，尤其是对安装了心脏起搏器、正进行抗凝治疗或存在轻中度凝血功能障碍的患者，均具有一定的手术耐受性[15]。其次，采用铥激光治疗时的麻醉要求较低，能进一步降低麻醉苏醒可能存在的问题；该技术凝血效果好，手术视野更清晰，配合纤细、柔软的纤维软管几乎术中无盲区，有较高的切割准确度[16-17]。铥激光对组织的穿透深度较小，能避免因闭孔神经反射造成大出血、膀胱穿孔问题[18]。铥激光术不存在挤压，通过气化肿瘤、非接触切割，因此理论上手术清除效果更彻底，可减少并预防术后肿瘤复发[19-20]。

五苓散被历代医家奉为经典名方，重用泽泻为君药，以其甘淡渗湿利水；猪苓、茯苓为臣药，协助和加强利水渗湿之功；白术、桂枝为佐药，一以健脾而运化水湿之邪，二以温阳化气而利水，外散风寒以解表。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。五苓散对改善泌尿系统、神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、眼部疾患、皮肤病、下肢疾患以及骨折等疾病的临床症状、体征及临床相关指标等有明显的优势。本研究结果发现，观察组的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），提示五苓散联合铥激光术治疗的观察组患者术中情况更佳，手术时间短且出血量低，故而冲洗时间较短，术后的常规置管也更短，这主要是由于该术式视野更清晰，气化切除更为彻底且激光刀温度更为安全，因此显著改善了患者的手术时间并能更快地止血，降低了术中出血量，有利于患者的术后康复和机体恢复。五苓散温阳化气，健脾祛湿，加阿胶补血止血，滋阴润燥，以发挥本方扶气养血，温脬利尿的作用。本次研究辅以X 射线防护面罩，可以大大降低患者术中及不同时期检测对X 线及辐射的吸收和影响，这在一定程度上降低了患者的并发症及不良反应发生率。本研究还发现观察组尿路感染及尿道狭窄发生率显著低于对照组，说明铥激光术式及X 射线防护面罩具有更好的安全性，与传统电切术比较，该术式避免了高温造成的电切损伤，手术创伤更小，术中吸收的射线更少。观察组的复发率显著低于对照组，说明观察组治疗有效率更佳，患者的术后不良反应情况较少，安全性可控。五苓散通调全身气机，调理气之升降，兼以益气养阴药、软坚散结，已达到抗肿瘤治疗目的。有研究报道认为血清CEA 及Cyfra21-1 与浅表性膀胱肿瘤的临床分期呈正相关[21-22]，因此本研究选此作为治疗前后评判病情变化的指标。浅表性膀胱肿瘤患者正气虚弱，手术更加损耗正气，常见乏力、口渴、心动过速、脉细提示气阴两虚，出现水肿为正气不足，运行无力，血不利则为水，气血不能通达肢体末梢，股手指发麻，舌苔微腻为痰瘀互结。浅表性膀胱肿瘤患者虽然全身水肿，但是不能过用猛烈的利尿消肿药物，需要扶正利水，所以选用健脾温阳、淡渗利湿的五苓散，利水不伤正，治疗膀胱气化不利的腹部恶性肿瘤腹水，同时兼顾益气养阴、养血活血，提升治疗效果，进而缓解病情发展，改善患者血清CEA 及Cyfra21-1 水平。

综上所述，经尿道铥激光切除术联合五苓散及X 射线防护罩治疗浅表性膀胱肿瘤具有较好的临床有效性和安全性，能显著改善患者的手术指标，值得临床推广应用。