消托清胰汤治疗急性胰腺炎的临床效果研究

赵 亮，关 溪，尚 东，白长川

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是外科常见急腹症，具有发病急、重症率高、致死率高的特点，病程长、并发症多、治疗费用高，给患者生活及家庭经济造成极大的困扰。本病属中医学“脾心痛”范畴，临床表现复杂多样，不同病程时期的中医证候多样，既往的“通里攻下”法无法很好地处理脏器损伤和后期并发症。因此，探索一种新的理论来指导临床，既能贯穿AP 早、中、后各期的治疗，又能兼顾并发症及脏器损伤，是目前迫切需要解决的问题。大连医科大学附属第一医院是我国最早开创中西医协同诊治AP 的单位之一，总结60 余年的临床经验，提出了从“痈”论治AP[1]的理念。本研究以此为依据，观察消托清胰汤治疗AP（实热证）患者的临床疗效和中医证候改善情况，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年8 月—2022 年10 月我院收治的49 例AP（实热证）患者，西医诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019）》[2]，中医辨证符合《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[3]中“肝胆湿热证、结胸里实证、瘀热互结证”属实热证者。1）纳入标准：符合前述诊断标准；年龄18～80 岁；发病在72 h 以内；患者知情同意。2）排除标准：免疫缺陷患者如器官移植和获得性免疫缺陷综合征（AIDS)或近3 月内服用免疫抑制剂；恶性肿瘤患者；手术、外伤引起胰腺炎者。按随机数字表法分为治疗组25 例及对照组24 例。治疗组男17 例，女8 例；年龄21～75 岁，平均（52.52 ± 15.55）岁。对照组男14例，女10 例；年龄20～76 岁，平均（53.79 ± 14.27）岁。两组患者临床资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 1）对照组患者常规禁食水、胃肠减压，采用生长抑素（深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20064372，规格2 mg）2 mg 加入5%葡萄糖注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H12020020，规格500 mL：25 g）500 mL 中静脉滴注，1 次/d；奥美拉唑钠（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20059053，规格40 mg）40 mg 加入0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H12020024，规格100 mL：0.9 g）100 mL 中静脉滴注，2 次/d。治疗7 d。2）治疗组患者在以上基础上加用消托清胰汤：柴胡10 g，黄芩15 g，生大黄10 g（后下），枳实15 g，厚朴15 g，生栀子10 g，炒白芍25 g，醋延胡索15 g，陈皮25 g，浙贝母10 g，天花粉25 g，皂角刺5 g，由大连医科大学附属第一医院中药制剂科按以上处方统一煎煮成水煎剂200 mL，2次/d，每次100 mL，胃管内注入，注入后夹闭胃管1 h。治疗7 d。

1.3 观察指标 1）中医证候评分：参考文献[3-4]拟定。将主症（腹部疼痛、腹部压痛、恶心呕吐、大便不畅）及次症（发热、口苦口干、胃脘痞闷、嗳气反酸、胸闷气急）共9 项内容进行评分，根据症状轻重程度（无症状、轻度、中度、重度），主症分别赋予0 分、2 分、4 分、6 分，次症分别赋予0 分、1 分、2 分、3分。主症评分与次症评分相加为中医症状总分。2）症状缓解时间：记录并比较治疗后两组患者腹痛缓解时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间及肛门排便时间。3）血清酶学指标：记录治疗前、后的血淀粉酶及血脂肪酶数值；比较两组治疗前后血清酶学指标的改善情况。

1.4 疗效标准 参照文献[4]拟定。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以±s 表示，组间比较用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组总有效率比较（n）

2.2 两组症状缓解时间比较 治疗后，治疗组腹痛缓解时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、肛门排便时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者症状缓解时间比较（d）

2.3 两组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，两组主证包括腹部疼痛、腹部压痛、恶心呕吐、大便不畅的评分都较治疗前下降（P＜0.01）；治疗组的腹部压痛、大便不畅评分均低于对照组（P＜0.01），腹部疼痛、恶心呕吐评分与对照组无统计学差异。治疗后，两组次证比较，治疗组的口苦口干、胃脘痞闷、嗳气反酸、胸闷气急评分较治疗前下降（P＜0.01）；对照组仅有口苦口干、胸闷气急评分较治疗前下降（P＜0.05）；两组的次证评分差异均无统计学差异，见表3、表4。

表3 两组治疗前后中医主证评分比较（分）

表4 两组治疗前后中医次证评分比较（分）

2.4 两组治疗前后血淀粉酶、血脂肪酶水平比较 治疗前，两组血淀粉酶、血脂肪酶水平差异无统计学意义；治疗后，治疗组血淀粉酶、血脂肪酶水平较治疗前均下降（P＜0.01）；但两组比较无统计学差异，见表5。

表5 两组治疗前后血淀粉酶、血脂肪酶水平比较（U/L）

3 讨论

“痈”是指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病，根据发病部位不同，可分为外痈和内痈，外痈发生于体表皮肉之间，内痈发生于脏腑之间。脾痈属内痈的一种，首见于宋《圣济总录》[5]：“章门隐隐有痛者，脾疽也。上肉微起者，脾痈也。”清代《医宗金鉴》[6]进一步详细描述为：“此证始发章门穴，必隐疼微肿。由过食生冷，兼湿热，或瘀血郁滞脾经而成。令人腹胀，咽嗌干燥，小水短涩”。笔者认为，脾痈从病因病机、证候表现、病理特征等均与AP 相符[1]。古之脾痈论述的就是现代医学之急性胰腺炎，提出了从“痈”论治AP 的观点。根据中医外科“痈”的理论，当以消、托、补为基本治则；针对急性胰腺炎早期的“肝胆湿热证、结胸里实证、瘀热互结证”等实热证，笔者所在团队从痈立法、分期辨治、消托并用，创制了消托清胰汤。方中柴胡、黄芩合用，柴胡外透热邪、黄芩清解里热，一透一清，使热邪内消外散，且能和解表里、调畅气机，体现了“消法”之清热法；生大黄、枳实、厚朴合用，通下阳明，泄热从大便而出，体现了“消法”之通里法；栀子泻火除烦，导热由小便而出，体现了“消法”之泻热法；炒白芍、陈皮、延胡索，行气和营、活血止痛，体现了“消法”之和营法；浙贝母、天花粉、皂角刺宗仙方活命饮，消痈散结、托毒外达、透脓外出，体现了“托法”；全方祛邪扶正兼施，消法、托法同用，使热毒内消外泄。

现代药理研究表明，柴胡的主要成分有皂苷类、黄酮类及挥发油等，具有显著的抑制炎性渗出和炎症介质释放、降低毛细血管通透性、抑制胰蛋白酶及胃蛋白酶活性、增强肠管蠕动等作用[7]；黄芩素可减弱重症胰腺炎大鼠炎症反应、氧化应激、肺组织细胞凋亡，机制可能与抑制p38MAPK 信号通路有关[8]；大黄在胰腺炎的治疗中有着非常重要的作用，大黄素等活性成分具有调节炎症细胞因子、抑制全身炎症级联反应、增强免疫功能、抑制肠细胞凋亡、改善肠功能、维持肠道菌群平衡、抑制肠道细菌移位等作用[9-10]；大承气汤能有效抑制急性坏死性胰腺炎中活化的JAK2-STAT3 通路、抑制HMGB1 表达及NLRP3 炎症小体活化、抑制炎性因子生成，从而起到保护胰腺组织的作用[11-12]；栀子苷可减轻重症急性胰腺炎大鼠肝损伤，与激活Nrf2/Keap1/ARE 通路，抑制氧化应激及炎症反应有关[13]；白芍总苷能显著抑制急性胰腺炎大鼠炎症反应、抑制胰腺病理改变，其机制与降低PKD1、NF-κB 蛋白表达，从而抑制炎症反应、促进胰腺细胞凋亡有关[14-15]；川陈皮素可改善重症急性胰腺炎大鼠肺损伤，其作用机制与激活SIRT1/PGC-1α 信号通路有关[16]。

2021 年，中国中西医结合学会发布的《急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》[17]推荐，AP 的中医治疗以“疏肝理气、通里攻下、清热解毒、益气活血”为治疗原则，根据其发病的不同阶段辨证施治。大连医科大学附属第一医院中西医结合外科长期致力于AP 的中西医结合治疗与研究[18]，认为发病初期多为里实热证，以气分实热为主，提倡“热病观”应贯穿AP 的治疗全程，结合“因毒生热”理论[19]，毒邪化热，热邪反过来加重毒邪的积聚，以致毒热蕴结、难分难解，若火毒炽盛、毒入营血、内攻脏腑，则导致脓毒性休克、多脏器衰竭等危重表现；随着病情进展，出现胰腺坏死、感染、化脓。笔者提出从“痈”论治AP，使用消托并举法，意在早期截断病情进展，避免病情加重。本研究治疗组总有效率高于对照组；治疗后，治疗组腹痛缓解时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、肛门排便时间均短于对照组，证明消托清胰汤能有效改善症状、加快胃肠功能恢复、减轻腹腔压力。治疗后，治疗组的腹部疼痛、腹部压痛、大便不畅、恶心呕吐等主证较对照组均有不同程度的好转，提示消托清胰汤的临床疗效更为显著。