穴位贴敷联合精准化管理对血液透析导管相关血流感染的影响*

支剑青 周建芳 黄春香 范汝艳 陆晓艳 骆芬霞 徐春英

杭州市中医院 浙江杭州 310007

带隧道和涤纶套透析导管（TCC）作为血管通路的一种，在晚期肿瘤、高龄及无法建立内瘘的患者中广泛使用。血液透析导管相关血流感染（CRBSI）是TCC 留置期间的严重并发症，其发生不仅与患者自身疾病有关，还与医护人员的操作相关。TCC 置管术为侵入性操作，创面较大，创面愈合时间需要20～30天，若护理不当极易引起CRBSI。因此，TCC 置管术后导管出口部位的精准维护极其重要。精准化管理是指医护人员对患者进行精确表型分析，在适当的时间针对合适的患者进行准确的医疗实践，是一种新型的管理模式[1]，广泛应用于临床。2020年9月以来，我院对TCC 置管术后1月内的血透患者实施精准化管理，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年9月～2021年8月我院血液净化中心留置TCC 且行血透1月以上患者为研究对象，将2019年9月～2020年8月的178例患者作为对照组，2020年9月～2021年8月的273例患者作为观察组。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法：对照组由当班护士实施中心静脉导管护理。观察组在常规护理的基础上，采用精准化管理：①组建TCC精准管理团队。成员由护士长、护理组长、肾病营养师、主治医师组成。②优化上机流程。将导管出口处换药时间放在病人上机后，由护理组长负责换药。③个体化选择敷贴。选用8.5cm×11.5cm抗过敏的3M透明无菌敷贴。④改进导管护理监测单。对导管出口局部症状进行量化评估，参照出口评分系统（ESS）（见表2）。⑤交泰丸穴位贴敷。交泰丸：取川连、肉桂各100g，将生药加工成粉末，凡士林调配，制成圆形药饼，直径10mm，厚度3mm，每帖含药物3g；取穴：涌泉、三阴交、足三里。双侧穴位贴敷每周3次，每次6～8h，应用焦虑自评量表（SAS）评估患者心理状况。⑥改进健康教育方式。由护理组长一对一跟踪教育，由肾病营养师进行个体化营养指导。

表2 出口评分标准

1.3 观察指标及判定标准：CRBSI 诊断标准[2]：在留置导管后48h 以上或拔出后48h 以内留取血样，并满足以下任意1 条即可诊断：①导管尖端至少与1 份外周血样培养结果相同；②经导管留取血样培养的菌落计数大于外周血培养的3倍；③经导管留取血样时间至少比外周静脉血培养出现阳性结果时间提前2h。CRBSI 发生率：发生感染的导管与导管使用时间（日）的比来表示（例次／1000导管日）。焦虑评分：采用SAS，50～59分为轻度，60～69分为中度，69分以上为重度。

1.4 统计学方法：数据处理用SPSS 19.0 软件完成。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用卡方检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

观察组CRBSI 发生率较对照组低，观察组焦虑评分较对照组明显下降（P＜0.001）。详见表3。

表3 CRBSI发生率和患者焦虑评分比较

3 讨论

CRBSI 是TCC 常见的严重并发症，感染风险是普通人群的28 倍。引起感染的致病微生物主要来自皮肤[3]，积极有效的导管维护能减少CRBSI 的发生。本研究发现常规的导管维护有失精准性，主要原因为护士轮班不固定，上机时间匆忙；导管出口局部症状只做了定性评估，没有量化评估；导管护理包内敷贴覆盖面积小，易脱落。针对以上原因我们采用了精准化管理，对换药流程进行优化：将换药时间放在病人上机后；对导管出口局部症状进行量化评估；采用3M 透明无菌敷贴。此外患者知识缺乏也是CRBSI发生的主要原因，本研究实施由护理组长、肾病营养师共同进行全程无缝隙的健康教育。经过精准化管理后CRBSI 发生率由0.28例次／1000 导管日降至0.11例次／1000 导管日，明显低于文献报道（0.35～6.8例次／1000导管日）[4，5]。

TCC 置管术后患者常感导管出口部位疼痛、异物感，颈部不敢随意活动，易产生焦虑恐惧。基于此，本研究由护理组长提供个性化的心理干预，同时联合中医外治法扶正祛邪，以缓解焦虑情绪。穴位贴敷是一种传统中医外治疗法，在穴位上贴敷药物，通过体表-穴位-经络途径调节脏腑功能达到治疗疾病目的。交泰丸方剂源自《韩氏医通》，处方为肉桂及黄连。肉桂可温补下元，补肾阳，暖水脏；黄连能够清心除烦，引火归元。两者联合使用可交通心肾，能够水火既济，君相归位，进而起到镇静安眠作用[6，7]。张敏等[8]围绕着《韩氏医通》和《四科简要方·安神》，总结归纳了交泰丸治疗焦虑抑郁的疗效价值，可明显缓解心慌胸闷、心烦、恐惧、焦虑、失眠多梦等症状。本研究将交泰丸贴敷于涌泉、三阴交、足三里穴位。涌泉穴为足少阴肾经之井穴，可引气血下行，起到交通心肾、调和阴阳的作用；三阴交属足太阴脾经，是脾、肝、肾足三阴经的交会穴，具有滋补三脏之阴之效；足三里属足阳明胃经，为胃腑之下合穴，胃为后天之本，取之以扶正之意。因此交泰丸穴位贴敷，可刺激经络、调整脏腑气血功能、复肾阳、降心火，达到交通心肾、镇静安眠之功效。患者焦虑评分由（55.51±6.71）分降低至（33.85±4.48）分，差异有统计学意义。总之，TCC 管理是血液透析中心需要非常重视的问题，有效的精准管理策略是预防CRBSI 发生的关键，值得临床应用推广。