新鲜单卵裂胚与单囊胚移植周期妊娠结局及其影响因素分析

黄映琴, 黄冬梅, 黄 玲, 殷 妹, 文茜茜, 梁 琳, 张 波

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)至今已发展40余年,越来越多的研究者认可多胎妊娠是人类ART的并发症,而不是成功的标志,ART的目标是诞生一个健康的婴儿[1]。但是,由于各种因素的影响,目前ART周期中双胚胎移植依然是主流[2]。有研究表明,双胎妊娠的孕产妇和新生儿结局比单胎妊娠差,围产期并发症发病率和病死率更高,子代出生缺陷风险增加[3-6]。单胚胎移植(single embryo transfer,SET)是ART降低多胎妊娠率和相应围产期风险的有效方法。选择性单胚胎移植(elective single embryo transfer,eSET)可获得与双胚胎移植周期相似的活产率,并降低多胎率[7-8]。然而,关于选择囊胚期还是卵裂期进行SET仍存在争议。有研究表明,与单卵裂胚移植(single cleavage stage transfer,SCT)相比,单囊胚移植(single blastocyst stage transfer,SBT)有更高的临床妊娠率、持续妊娠率和分娩率,但冷冻胚胎数明显减少[9]。Glujovsky等[10]比较了SBT组和SCT组的新鲜胚胎移植结局,结果显示两组的累积妊娠率没有显著差异。也有研究显示,SET周期临床结局受患者年龄、胚胎时期、胚胎评分等因素的影响[11]。目前,针对单纯D3卵裂期与D5囊胚期SET临床结局及其影响因素的研究有限,本研究回顾性分析我中心10余年的SBT和SCT数据,对SET妊娠结局及影响因素进行分析,为指导临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2002年10月至2020年10月于广西壮族自治区妇幼保健院生殖中心行体外受精(in vitro fertilization,IVF)/卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)新鲜D3卵裂期与D5囊胚期SET共5 543个周期的患者临床资料。根据胚胎移植时期分为第3天卵裂胚组(D3组,1 229例)和第5天囊胚组(D5组,4 314例)。纳入标准:(1)新鲜周期仅移植1枚D3卵裂胚或D5囊胚;(2)患者年龄20～45岁。排除标准:(1)子宫畸形;(2)宫腔重度粘连;(3)合并子宫腺肌症;(4)接受胚胎植入前遗传学检测周期;(5)染色体异常者;(6)临床资料不全者。本研究获广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会批准(批号:[2023]3-2)。

1.2促排卵治疗 根据患者个体情况选择促性腺激素释放激素激动剂长方案、拮抗剂方案、微刺激方案等促排卵,确定促性腺激素启动剂量,当2～3个卵泡直径≥17～18 mm时注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG,珠海丽珠制药)4 000～10 000 IU促卵泡成熟,扳机后36～38 h取卵。采用IVF或ICSI授精,进行胚胎培养。新鲜周期选择1枚D3或D5期形态学评分最高的胚胎进行移植,移植后予黄体支持。

1.3胚胎形态学评分

1.3.1 卵裂期胚胎评分[12]D3可移植胚胎定义:由双原核发育而来,细胞数≥4个,碎片率≤30%。D3优质胚胎定义:由双原核发育而来,卵裂球数目≥6个且形态规则或稍不规则,有发育速度,细胞碎片率≤30%。

1.3.2 囊胚期胚胎评分 参照Gardner等[13]研究的囊胚评分系统,根据囊胚的扩张程度、内细胞团、细胞数量和滋养层细胞数量等方面对囊胚进行分级,依据囊胚腔扩张程度分为1～6级,滋养层及内细胞团分为A、B、C三类,其中优质囊胚定义为3BB及以上(不包括内细胞团或滋养细胞层为C级者)的胚胎。

1.4临床观察指标 (1)生化妊娠:胚胎移植后12～14 d查血β-HCG≥20 IU/L。(2)临床妊娠:胚胎移植后3～4周B超检查见宫内妊娠囊。(3)单卵双胎:移植1个胚胎,B超检查见宫内2个妊娠囊或单个妊娠囊有2个心管搏动者。(4)宫外孕:移植1个胚胎,B超检查宫内未见妊娠囊而宫外见妊娠囊者。(5)流产:B超见宫内妊娠,在孕28周以前发生妊娠丢失者。(6)优胚率=优质胚胎数/双原核卵裂数×100%。(7)生化妊娠率=生化妊娠数/移植周期数×100%。(8)种植率=胚胎种植数/移植胚胎数×100%。(9)临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。(10)活产率=活产周期数/移植周期数×100%。(11)流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。(12)宫外孕率=宫外孕周期数/临床妊娠周期数×100%。(13)单卵双胎率=单卵双胎周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.5统计学方法 应用SPSS26.0统计软件进行数据分析。偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。采用二元logistic回归分析SET临床结局的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较 本研究共纳入5 543个周期,临床妊娠率为48.13%(2 668/5 543),总活产率为39.49%(2 189/5 543),多胎率为2.89%(77/2 668)。两组的年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数(body mass index,BMI),以及促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)等基础指标比较差异有统计学意义(P<0.05);HCG日E2、HCG日LH、HCG日孕酮(progesterone,P)、获卵数、受精方式、子宫内膜厚度、优胚率比较差异有统计学意义(P<0.05)。D5组生化妊娠率、临床妊娠率、种植率、活产率均显著高于D3组(P<0.05),流产率、宫外孕率均显著低于D3组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较[M(P25,P75),n(%)]

2.2影响SET临床妊娠结局的因素分析结果 单因素分析结果显示,年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2、HCG日E2、HCG日P、获卵数、胚胎发育天数、总优胚数与SET临床妊娠结局存在关联性(P<0.05)。见表2。进一步将上述指标以自变量纳入二元logistic回归,以妊娠结局为因变量(临床妊娠=1,未妊娠=2),分析结果显示,较大的年龄、较长的不孕年限、较高的HCG日P水平以及胚胎发育天数为D3是促进临床未获妊娠的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 影响SET临床妊娠结局的单因素分析结果[M(P25,P75),n(%)]

表3 影响SET临床妊娠结局的二元logistic回归分析结果

2.3影响SET活产结局的因素分析结果 单因素分析结果显示,年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2、HCG日E2、获卵数、胚胎发育天数、总优胚数与SET活产情况存在关联性(P<0.05)。见表4。进一步将上述指标以自变量纳入二元logistic回归,以活产结局为因变量(活产=1,未活产=2),分析结果显示,较大的年龄、胚胎发育天数为D3是抑制SET活产结局发生的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表4 影响SET活产结局的单因素分析结果[M(P25,P75),n(%)]

表5 影响SET活产结局的二元logistic回归分析结果

2.4不同年龄及优胚数分层下D3组与D5组临床妊娠结局和活产结局比较 对于年龄≤30岁且优胚数≤3枚者,D5组的临床妊娠率、活产率显著高于D3组(P<0.05);年龄≤30岁且优胚数>3枚者,D3组与D5组的临床妊娠率、活产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于年龄31～34岁,优胚数≤3枚或>3枚者,D5组临床妊娠率、活产率略高于D3组,但差异无统计学意义(P>0.05)。对于年龄≥35岁,优胚数≤3枚或>3枚者,D5组的临床妊娠率和活产率均显著高于D3组(P<0.05)。见表6。

表6 不同年龄及优胚数分层下D3组与D5组临床妊娠结局和活产结局比较[n(%)]

3 讨论

随着ART技术的不断发展,我国ART多胎妊娠率仍处于高位,超过30%,有些地区甚至达到40%。2018年我国发布的《关于胚胎移植数目的中国专家共识》[14]明确指出,减少胚胎移植数目是降低ART多胎妊娠率的最有效措施,将每移植周期胚胎移植数目减至≤2枚,并通过eSET减少多胎妊娠,在不影响胚胎着床率与累积妊娠率的基础上,减少胚胎移植数目,通过一个阶段的努力和临床实践,争取将多胎妊娠率降至20%以下。本研究通过对本中心的SET大样本数据进行回顾性分析,探讨SET妊娠结局及相关影响因素,并对单卵裂期胚胎移植适用人群进行初步探讨,以期为临床医师的SET临床决策提供参考。

3.1SET临床妊娠结局分析 本研究结果显示,新鲜周期SET有较好的妊娠结局,临床妊娠率和活产率分别为48.13%、39.49%,多胎妊娠率明显下降,为2.89%,低于20%;在D3组与D5组SET比较中,后者的临床妊娠率和活产率分别为52.23%、43.49%,显著高于D3卵裂期组。研究认为,基于传统形态学的卵裂期胚胎评分并无法完全评估胚胎的发育潜能,延长体外培养2 d,胚胎不仅可以进行自我筛选,而且有更好的发育潜能,更符合生理妊娠状态,增加胚胎着床的机会[10]。本中心自2009年起,常规在取卵后第3天,对预后良好、高危多胎妊娠风险的患者(第1个或第2个助孕周期、年龄≤38岁、优胚数≥3枚、子宫内膜正常等)进行SBT,获得较好的妊娠结局[12]。然而,体外延长培养环境可能不如体内环境,超过胚胎基因组激活的体外培养可能会对胚胎造成潜在的伤害。有研究发现,与卵裂期胚胎移植相比,将胚胎培养时间延长到囊胚期会导致更多的胚胎丢失和更少的胚胎移植机会[9]。因此,本研究团队也尝试在部分预后良好和获胚少(仅有1～2枚可移植胚胎)的患者中进行卵裂期胚胎移植,其总体临床妊娠率和活产率与其他研究报道[11]相当,但在不区分卵巢反应人群,仅均衡基础状态下,D3组总体临床妊娠率、活产率均低于D5组。

3.2SET妊娠结局影响因素分析 针对新鲜周期SET临床妊娠结局的影响因素,本研究结果显示,较大的年龄、较长的不孕年限、较高的HCG日P水平以及胚胎发育天数为D3是促进临床未获妊娠的独立危险因素。叶圆圆等[15]研究显示,在IVF/ICSI新鲜单胚胎和双胚胎移植周期中,女方年龄、窦卵泡数、HCG日P水平、D3可用胚胎数和移植胚胎数是鲜胚移植临床妊娠率的独立影响因素,年龄<35岁,窦卵泡数>15个、HCG日P<1.0 μg/L、D3可用胚胎数>4枚和移植2枚胚胎有助于提高鲜胚移植周期临床妊娠率。然而,越来越多的学者认识到,活产率作为ART结局的重要指标,活产是最终的结果,将临床妊娠率和活产率结合作为SET的主要结局指标的客观性和准确性备受关注。陈映雪等[11]对2 734个新鲜、冻融周期的卵裂胚、桑椹胚、囊胚行SET的临床数据研究显示,年龄≤35岁、有D5优质囊胚和D4融合期以上的桑椹胚、D3有7-细胞1级、8-细胞1、2级优胚者可获得较好妊娠结局。基于目前研究人群的不同,研究所涉及的移植周期、胚胎移植时期、胚胎移植数目等因素不同,研究结局指标不一,影响因素及其结果各异。本研究仅对D3卵裂胚、D5囊胚新鲜SET周期临床大数据分析,以每移植周期临床妊娠率和活产率为主要结局指标,多因素回归分析发现年龄和胚胎发育时期是两者共同的影响因素。

3.3SCT适用人群的探讨 多数研究认为,SBT是SET的最佳选择,不仅没有降低活产率,而且减少了多胎妊娠的风险[16]。新鲜周期SBT还有助于降低卵巢过度刺激综合征风险,提高临床妊娠率和活产率[17]。然而,随着ART技术的发展及研究的深入,越来越多的研究发现,SBT也有自身的局限性,与SCT相比,SBT不仅增加治疗费用,延长体外培养时间,减少胚胎移植数目,而且单卵双胎的比例增高,出生性别差异显著[9,18]。此外,延长培养时间对子代的安全性也备受关注。与卵裂胚移植相比,囊胚移植发生极早产儿、大于胎龄儿的风险更高[19]。冷冻囊胚移植也增加孕产妇先兆子痫、大于胎龄儿的风险[20]。为了规避SBT相关风险,选择合适人群进行SCT以获得每移植周期与SBT周期相似的临床妊娠率和活产率是目前研究的热点和难点。本研究根据患者年龄及胚胎发育时期进一步分层分析发现,在年龄<35岁患者中进行SCT可以获得较好的临床妊娠率和活产率,尤其是年龄≤30岁的D3组SCT患者,当优胚数>3枚时,其临床妊娠率与SBT接近(54.55% vs 54.76%),而活产率略高于SBT(49.09% vs 47.21%)。Dupont等[21]研究显示,年龄<37岁,IVF/ICSI≤2个周期,优胚数≥1枚者,D3行eSET可明显降低多胎妊娠率。López-Regalado等[22]研究认为,年龄<38岁,优胚数≥2枚者,选择D3单卵裂期冻融胚胎移植可显著降低多胎发生率,而累积妊娠率和活产率不受影响。刘丽等[23]回顾性分析年龄≤38岁患者临床资料,发现新鲜周期D3优质SCT组临床妊娠率为51.70%,多胎率为0%,建议对有1～2个优质胚胎,特别是多胎妊娠风险高的患者在D3行eSET,是一个能更好降低多胎妊娠的移植策略。目前为能获得每移植周期与SBT相似的临床妊娠率和活产率而进行选择性SCT的适用人群尚不明确,适用指征尚未统一。根据本研究结果,可以考虑在新鲜周期中对年龄≤30岁,优胚数>3枚且预后良好的患者进行卵裂期SET,不仅可以规避SBT所带来的相关风险,还可能获得与SBT相近的妊娠结局。

综上所述,SET可获得较好的临床妊娠率和活产率,同时明显降低多胎妊娠风险。在影响SET结局的多种因素中,年龄和胚胎发育时期均是SET临床妊娠率和活产率的独立影响因素。进一步分层分析中发现,对年龄≤30岁且优胚数>3枚的患者行SCT可获得与SBT相似的临床妊娠率和活产率。但研究结论尚有待进一步通过大样本量的前瞻性研究加以论证。