腋窝入路单孔腔镜下乳腺良性肿瘤切除术:一份基层医院新技术分析报告

姚成才, 刘长春, 黄文剑

年轻患者的乳房肿块通常是良性的,最常见的是纤维腺瘤、囊肿或纤维囊性病变[1-2]。对于无症状的乳腺良性肿瘤通常采取临床观察[3-5]。但如果患者出现肿块逐渐增大、“乳腺影像报告和数据系统”(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RAID)提示分类升高、肿瘤表现不典型或乳房畸形,则可能要求手术切除[6]。尽管传统的开放切除术是一种安全有效的治疗乳腺良性肿瘤的方法,但可能会导致不理想的美容效果,如明显的瘢痕和肿瘤切除后导致的乳房畸形等。而腔镜辅助乳腺手术(laparoscopic-assisted breast surgery,LABS)是一种通过隐藏在身体不显眼部位,如腋窝、胸外侧壁等部位的小伤口进行手术操作的一种技术,因此在保证治疗效果的同时,可以优化美容效果,是治疗乳腺良性肿瘤的一种新的手术方法。本研究回顾性总结了本院进行的腋窝入路单孔腔镜下乳腺良性肿瘤切除术技术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2021年6月至2023年7月在我院乳腺外科住院由同一术组医师实施手术的62例乳腺良性肿瘤患者的临床病理资料。见表1。62例患者均在静吸麻醉下经腋窝入路单孔二氧化碳(carbon dioxide,CO2)充气法行腔镜下乳腺良性肿瘤切除术。本项新技术开展前期得到佛山市南海区人民医院伦理委员会批准(批号:2021021)和全体受试者的知情同意,并在我院医研处进行备案登记(编号:NYXJS-23-021)。

表1 62例患者临床病理资料

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准:①术前病理确诊为乳腺良性肿瘤[7];②至少有一个肿瘤的最长径≥2.0 cm;③术式为腋窝入路单孔CO2充气法腔镜下乳腺良性肿瘤切除术。(2)排除标准:①乳腺癌或乳房其他恶性肿瘤者;②术式为开放性手术或其他入路腔镜手术或腋窝入路非充气法单孔手术;③有基础疾病不能耐受CO2充气法全麻手术。

1.3材料和仪器 一次性切口保护牵开固定器(AQ-Z-B-60/60-70)购自江苏南通安琪医疗用品有限公司;4k超高清腹腔镜成像系统购自珠海迪普医疗科技有限公司(DPM-ENDOCAM-03和DPM-LIGHT-03)和广东欧普曼迪科技股份有限公司(Stellar-SI10)。

1.4手术方法

1.4.1 术前设计 术前1 d,患者取平仰卧位,患侧上肢外展上举,在彩超下进行定位和体表标记需要切除的乳腺良性肿瘤。

1.4.2 术中操作 患者腋窝区备皮,静吸全麻后充分暴露腋窝,前臂屈曲固定于头架,在患侧腋窝腋毛前方皮肤皱襞顺皮纹方向取3～5 cm手术切口(见图1ⓐ)。切开皮肤、皮下脂肪组织等,沿腋底浅筋膜表面向乳房方向锐性分离,找到胸大肌外侧缘,沿胸大肌表面进入乳房后间隙,进一步分离肿瘤所在后间隙疏松组织,建立操作空间,置入一次性切口保护牵开固定器(见图1ⓑ)。充入CO2气体,流量20 L/min,压力维持在8～10 mmHg。随后在术前乳房肿物皮肤标记处向下轻压肿物,使肿物向乳房后间隙突出(见图1ⓒ),在肿物突出的最高点(凸点)处切开其下方的腺体,显露肿物后,用超声刀沿肿物边界锐性分离,牵拉肿物,完整地切除肿物及其包膜和周围部分腺体组织(见图1ⓓ)。对于体积相对较小的肿物,术中采用美兰染色标记(见图1ⓔ)或超声引导下钩针定位(见图1ⓕ)的方法予以切除。肿瘤切除后的残腔过大影响外形,则用邻近的腺体组织瓣移位进行修补,对一般大小不影响外形的残腔不做缝合处理。创面彻底止血,冲洗干净后加压包扎,术后一般不留置引流管。

ⓐ腋窝手术切口标记和肿瘤体表标记;ⓑ经腋窝置入一次性切口保护牵开固定器进行手术;ⓒ体表按压肿瘤使其向后间隙腔内突出;ⓓ牵拉肿瘤进行手术操作;ⓔ美兰染色的较小体积肿瘤;ⓕ钩针定位切除的小肿瘤;ⓖ经腋窝切口切除8.0 cm大小的肿瘤标本;ⓗ术后乳房加压包扎;ⓘ术后1周术侧乳房外形图1 腋窝入路腔镜下乳腺良性肿瘤切除术照片

1.4.3 术后处理 术后切除肿瘤标本(见图1ⓖ)均送病理学检查,对多发肿瘤患者随机挑选一个肿瘤组织加做雌激素受体(estrogen receptor,ER)检测。所有患者术后胸带加压包扎乳房(见图1ⓗ)1周,术后第1天行乳腺超声检查,若有10 ml以上积液,超声引导下抽除,如无特殊,术后第2天常规出院。62例患者术后均无抗炎、止血等治疗,待伤口愈合后根据术后病理结果进行规范化治疗。

1.5术后随诊 所有患者术后随诊,内容包括乳房的视诊、触诊和影像学检查以及患侧上肢功能的评估。主要查看乳房外形、局部积液情况、肿瘤有无复发/新发、患侧上肢的运动和感觉功能以及患者对该术式的满意度。其中上肢功能评估参照上肢功能评分量表(the Score of Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand Questionnaire,DASH)[8]。该量表共包含30项指标,每项指标各对应5个等级的分值。DASH值=[30项指标得分总和-30(最低值)]/1.20,使原始得分转化为0～100分,根据患者的得分评定上肢功能受限程度,得分越高提示上肢功能受限越严重。随诊时间为术后1周、1个月和6个月。

2 结果

2.1手术情况 62例患者均顺利完成手术,其中单侧乳房手术39例,手术操作时间为31～156(67.0±3.2)min;双侧乳房手术23例,手术操作时间为98～329(111.0±7.6)min。位于外侧象限(外上和外下象限)的单个肿瘤切除时间为(27.0±1.9)min,较位于内侧象限(内上和内下象限)单个肿瘤切除时间[(20.0±2.5)min]长,差异有统计学意义(t=10.768,P<0.001)。肿瘤直径>5.0 cm者单个肿瘤切除时间为(25.0±1.8)min,较肿瘤直径2.0～5.0 cm者的(30.0±2.9)min短,差异有统计学意义(t=6.781,P<0.001)。62例患者共切除良性肿瘤144个,平均1～6(2.1±1.2)个。其中位于外侧象限肿瘤占64.58%(93/144),内侧象限占35.42%(51/144)。144个良性肿瘤中140个为纤维上皮性肿瘤,1个为错构瘤,2个为良性叶状肿瘤,1个为交界性叶状肿瘤(术后患侧乳房行放射治疗)。23例多发性纤维上皮性肿瘤患者ER阳性表达率为100.00%(23/23),术后予以他莫昔芬10 mg/d口服,治疗3个月,其余患者进行临床观察。

2.2术后并发症及处理 62例患者术中出血量均小于20 ml,术后第1天彩超检查发现14例有10 ml以上的局部积液,均发生在瘤体较大残腔未修补者或小乳房患者,超声引导下予以抽液加压包扎后消失。所有患者术后无一例出现术后出血、切口感染及愈合不良。但所有患者术后均有不同程度的皮下气肿和轻度疼痛,大多3～7 d内消失,未做特殊处理。参照DASH,术后1周,3例患者患侧上肢运动和感觉功能减弱,DASH评分>40分,神经电生理提示有正中神经、桡神经的轻度损伤,通过针灸和康复治疗后,3～4周基本恢复到20分以下。

2.3随访情况 62例患者术后均随诊。术后1个月超声提示乳房少许积液患者9例,未做抽液处理,术后6个月超声再次检查提示积液消失。62例患者术后乳房外形基本同术前,未见局部凹陷等体征(见图1ⓘ),也未触及明显肿物,超声检查未见肿瘤复发或新发。6个月后患侧上肢功能恢复正常。患者对该术式满意度为100.00%。

3 讨论

3.1腔镜技术凭借独特的优势在妇科[9-10]、胃肠外科[11-12]、肝胆外科[13]、胸心外科[14-16]等领域应用广泛,但在乳腺外科相对较少。究其原因,可能是因为乳房和腋窝缺乏自然腔隙,而腔镜手术顺利实施的基础在于操作空间的建立与维持,这在无腔隙乳腺外科是个挑战[17-18]。但近年来,人们通过探索吸脂充气建腔、悬吊建腔等方法[19-20],使腔镜技术扩展到乳腺外科,并取得了巨大的发展,甚至部分医院还开展了乳腺机器人手术[21]。

3.2本研究采用经腋窝入路单孔充气法成功切除了62例患者的144个乳腺良性肿瘤,手术成功率为100.00%,平均切除肿瘤1～6(2.1±1.2)个。手术时间大约1 h,这与临床上传统开放手术时间相当[22-23]。本研究还发现单个肿瘤的切除时间与肿瘤所在位置有关,位于内侧象限(内上和内下象限)肿瘤切除的时间较外侧象限(外上和外下象限)短。分析原因可能是腋窝切口偏向外侧,而腹腔镜操作器械是直线型,缺乏弧度,因而术中难以触及位于外侧象限特别是外下象限的肿瘤,因而增加了手术操作难度,延长了手术时间,但总体手术时间与国内外学者基本相当[6,24]。本研究还发现,切除直径>5.0 cm肿瘤的手术时间明显短于直径为2.0～5.0 cm肿瘤的时间。分析原因为肿瘤直径较小,术中寻找肿瘤较为困难,特别对于直径在3.0 cm以下位于腺体中央的肿瘤,尽管术前体表有标记,但腔镜手术缺乏触觉,寻找起来还是较为困难。为此,本研究采用了术中彩超定位色素标记或Hock钩针定位的方法予以腔镜切除。所以,对那些小体积肿瘤,为了缩短手术时间,特别是直径在2.0 cm以下的良性肿瘤,不建议行腔镜下切除,采取彩超可视化下乳腺良性肿物微创旋切的方法更适合。

3.3本研究中的62例患者术中出血量少,均在20 ml以下,术后也无切口感染、愈合不良、出血等并发症。但术后有部分患者出现肿瘤残腔的积液,特别是那些瘤体较大、残腔未修补者,或小乳房患者,经过抽液处理后消失。分析原因可能是术中未闭合残腔和未留置引流。值得注意的是,3例患者术后患侧上肢运动和感觉功能减弱,DASH评分在40分以上,神经电生理提示有正中神经、桡神经的损伤。分析原因可能与术中患者上肢包扎过紧、外展上举悬吊固定于头架时间过长有关。3例患者均予针灸和康复治疗,3～4周基本恢复。提示选择腋窝切口行乳房腔镜手术,患者上肢的摆放值得进一步探讨。所有患者术后随访6个月时未见肿瘤复发,患者满意度为100.00%,说明这种手术方式是安全可行的。

总之,在目前乳腺良性肿瘤的治疗尚无统一标准的状况下,采用经腋窝入路单孔充气法腔镜辅助乳腺良性肿瘤切除术是治疗乳腺疾病的一种行之有效的新技术。其不仅可以完整地切除病灶,而且术后瘢痕隐蔽,美容效果好。