神经重症患者肠内营养相关性腹泻的危险因素及护理研究进展

王婷婷,陈云霞,冯英璞

(河南省人民医院神经内科ICU,河南省人民医院脑血管病医院,河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院,河南 郑州 450000)

肠内营养是一种通过管饲或经口提供给机体营养的一种营养支持手段[1]。其在帮助高危患者及重症患者提高免疫功能方面有着至关重要的作用,同时还能促进这类患者的身体功能快速恢复,利于疾病康复。2016年ASPEN/SCCM指南[1]提出,重症患者在入院24～48 h尽可能实施肠内营养。 该营养支持方式符合患者生理需求且经济,为目前临床各类病症营养支持治疗采用的主要方式[2]。肠内营养期间有并发症发生,以腹泻常见,报道称,在鼻胃管饮食过程中,有2%～63%的患者发生腹泻[3]。腹泻的发生可诱发脱水、电解质紊乱、伤口感染、皮肤溃疡等不良情况[4],并且对患者造成心理、经济方面的过多压力。基于此,本文重点研究神经重症患者肠内营养期间相关性腹泻发生的具体情况,分析造成肠内营养相关性腹泻的相关因素,并提出合理的应对措施。

1 肠内营养相关性腹泻的判断标准

Doig等[5]经过研究认为,腹泻的种类包括33种以上,因为研究目的与研究人群存在一定差异,所以不同研究对腹泻有着不同的解释,研究结果也不同。有专家提出,腹泻涉及大便次数、大便数量、大便形状、持续时间等各项内容[6]。临床上多以世界卫生组织制订的诊断标准为依据,腹泻指的是排便次数较多(每日3次以上)、排便量上升(每日大于200 g)、大便较稀(含水量超过85%)[7]。张思源等[8]通过研究发现,判断肠内营养相关性腹泻的标准应该是:在进行2 d肠内营养后,患者伴有程度不同的腹泻、腹胀等症状,在通过调节营养液的温度与输注速度,或确保营养液输注浓度降低后,或减少营养液输注量,并使用药物治疗后,腹泻、腹胀的症状得到缓解。

2 肠内营养相关性腹泻的风险因素

近年来,大量专家学者对肠内营养腹泻问题进行了研究,研究人员重点研究了患者、药物、营养液等因素与腹泻的关系,确定了触发腹泻的几点因素,但并未明确肠内营养腹泻风险因素的评价指标,在将来的研究当中应该重点关注此项内容[9]。但在临床工作中,护理人员可结合当前诸多研究对实施肠内营养的患者进行全面评估,准确识别肠内营养并发腹泻的危险因素,保证肠内营养持续喂养。

2.1 患者方面

研究表明,患者接受肠内营养期间发生腹泻主要与患者病情严重程度、高龄、高血糖、低蛋白血症等因素有关[10]。随着年龄的增长,高龄人群的肠道黏膜厚度不断变薄,肠道内绒毛也逐渐变得粗短稀疏,这些均是胃肠结构改变与胃肠功能减弱的表现,这些改变也使高龄人群较其他年龄段的人群更易发生腹泻[11]。神经重症属于危急重症,这类患者通常需要长时间住院治疗,且患者肠蠕动较缓慢,加之较高的急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分与较低的格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale,GCS)评分,均提示患者身体有较为严重的应激反应,一方面可导致神经-体液发生改变,使腹腔器官血管收缩,出现胃肠道黏膜出血或糜烂等情况,胃肠道功能受到严重影响[12]。另一方面,这类患者身体内的应激反应会刺激激素异常分泌,使胃黏液的合成与分泌受抑制,诱发组织蛋白分解与消耗甚至丢失,可导致低蛋白血症的发生,使胃肠黏膜水肿,继而使胃肠黏膜损伤程度加重,降低营养耐受性,进而导致腹泻发生[13]。除高龄外,研究证实,低蛋白血症也是导致肠内营养期间患者发生腹泻的风险因素[14],这可能与低蛋白血症导致的胶体渗透压降低引起的肠黏膜水肿诱发的营养不良有关,因此低蛋白血症患者多为营养不良性腹泻。但有研究得出了与上述研究不同的结论,该研究认为低蛋白血症与腹泻的发生无直接关系,认为低蛋白血症并不会直接导致腹泻的发生,其本质是患者自身的疾病不断加重导致的腹泻[15]。因此,对于低蛋白血症是否是肠内营养相关性腹泻的直接因素还需要进一步研究证实。研究认为,血糖控制不佳也可能导致腹泻或其他不良结局的发生,该研究指出神经重症患者血糖控制过高或过低,均会增加不良结局风险[16]。

作为临床护士,在神经重症科日常工作中,应以治疗安全作为主要目标,在评估风险因素时,应该将全部可能的因素纳入,提高对患者治疗期间腹泻发生风险评估的灵敏度,并尽早告知主治医生,尽早对患者实施干预,以减少腹泻发生。

2.2 药物方面

引起腹泻的另一主要原因是药物,主要涉及抗生素、钾制剂、抑酸剂、山梨糖醇等[17]。患者使用抗生素会对肠道内的细菌造成诸多影响,如导致肠道菌群失调,继而诱发腹泻[18]。研究指出,重症监护病房内接受治疗的患者发生腹泻多由艰难梭菌感染导致,该菌群感染主要与抗生素的使用有关[19]。因此,有研究认为,在患者肠内营养期间,如果患者需要使用抗生素治疗,需要在抗生素使用期间定期为患者化验大便常规,以发现可能诱发腹泻的风险因素,并及时干预,可能对减少腹泻发生有积极意义[20]。除抗生素使用导致的腹泻高风险外,胃动力药、管饲钾制剂、抑酸剂等的应用也会增加重症患者肠内营养期间腹泻风险,其中管饲钾制剂被认为是腹泻独立危险因素,使用管饲钾制剂和未使用的患者相比,其发生腹泻风险是未使用患者的1.65倍。Phillips等[21]对成人肠内管道用药护理管理进行综述,其中提到腹泻并针对腹泻提出,若肠内管道用药患者使用药物中有山梨糖醇,则山梨糖醇使用量将直接与腹泻发生率有关。

在药物方面不难发现,药物治疗是保证重症患者肠内营养期间安全与疗效的核心,尽管在国内护理人员无处方权,但针对部分神经重症患者,在接受肠内营养期间若发现存在腹泻风险,还应积极与主治医生沟通,并积极处理,尽可能避免为患者使用可能增加腹泻风险的药物,并合理使用抗生素,优化用药处方,对减少腹泻的发生有积极意义。

2.3 营养液方面

营养液可能诱发腹泻的因素主要与3个方面有关,分别是营养液成分、营养液储存及营养液的使用方法,而营养液的使用方法与储存又与护理人员有关。

2.3.1营养液的成分

目前营养液已经在临床上被普遍使用,且营养液的种类较多,然而对于肠内营养期间发生腹泻的患者而言,能够通过转变营养方案或配方,如在肠内营养制剂中加入可溶性纤维素(20 g·L-1),以减轻腹泻症状或减少腹泻发生[22]。对于消化功能障碍或吸收功能障碍的患者,可以使用氨基酸型或短肽型配方[23]。研究发现,单糖、多聚醇、寡聚糖、双糖均是导致肠内营养期间相关性腹泻发生的危险因素[24]。对此可考虑在肠内营养选择营养液时,先评估患者肠内营养耐受情况,科学的干预,此外还需要其他多学科人员参与,以确保肠内营养期间患者治疗安全性。

2.3.2营养液的输注

黄庆群等[25]研究表明,为患者提供的液体越多、输入速度越快,患者越易出现腹泻。所以,在为患者输入肠内营养液时要合理控制输入速度。临床上多采用营养输注泵进行泵入。管饲喂养速度应由慢速逐渐过渡至快速,如第1天肠内营养输注速度可以设置为20～60 mL·h-1,第2天增加为80～100 mL·h-1,但无论是何种输入速度都应该保证营养液在12～24 h内输注结束。若有条件,可以为患者使用输注泵,这样能更好地保证输注速度得到有效控制[23]。除了输注速度外,还要注意“量”,管饲喂养量应该从少逐渐过渡至多,并在3 d内达到全量[26]。而对于部分病情较为危重的患者,除了输注速度与输注量以外,还要关注胃残余量,定时监测患者的胃残余量,并每4 h抽取患者胃残留液,观察残留液的颜色、性状及总量,一旦出现异常,如可能伴有消化道出血,应及时处理并将胃残留液送检[23]。

此外,关于营养液输注温度的问题,目前国内外仍存在争议,考虑不同地区、不同国家之间可能存在差异,2018年重症患者早期肠内营养专家共识[27]指出,肠内营养液的温度以接近机体生理温度为宜。米元元等[28]进行初步探讨,认为36.9～37.9 ℃可有效预防腹泻。研究认为人体鼻、咽、食管对经鼻胃管持续输注的营养液具有加温作用,且加温效果与营养液输注速度有关[29],但二者之间具体的关系尚未被较多报道,且具体关系尚未明确,还需要在后续进行大量的研究加以验证。

2.3.3营养液的储存

营养液储存操作过程中,工作人员若违反操作原则、无正确的卫生意识,将导致容器、管道甚至营养液本身的污染,这些被污染的营养液一旦被患者使用,将导致腹泻发生。詹昱新等[30]认为,污染营养液会使患者出现诸多风险,特别是年龄较大、身体抵抗能力下降的患者。宫雪梅等[31]研究表示,已经开启包装的营养液必须要在温度较低的环境中保存,超过1 d的营养液不能再使用。赵诗雨等[32]在临床实践过程中提出,护理人员必须在无菌状态下操作,使用过的注射器与营养泵管要24 h更换,并在规定时间内更换胃管。因此,医护人员在营养液实施过程中要注意无菌操作及手卫生。鼻饲用的注射液及肠内营养泵管需24 h更换1次。每次喂药后的注射器及容器要及时清洗,避免滋生细菌,每次鼻饲前后用温开水冲洗管道,避免管道食物残留。

2.4 腹内压增高

有文献报道重症患者给予机械通气容易引起腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高;而胃肠道对IAP升高是最敏感、最早受到影响的器官[1]。研究观察了59例重症监护室的患者,在患者接受肠营养之前检测其IAP及基线值,分析了患者空肠营养后呕吐、腹泻等胃肠道反应发生与IAP基线水平的关系,结果发现,随着重症监护室患者IAP基线值升高,空肠营养之后呕吐、腹泻等情况风险增加[2]。研究发现,患者肠鸣音消失或减弱与患者IAP值呈负相关,随着IAP的增加并不会诱发腹泻,但IAP值的增加提示腹腔压力对肠管与肠壁血管的压迫,这种压迫会对胃肠道消化功能产生直接影响,使肠道蠕动延缓,肠鸣音消失,继而诱发腹泻[3],由此也侧面反应了,IAP值与重症患者肠内营养相关性腹泻有关。因此,患者在入住重症病房后,充分评估,避免腹内压增高的干扰因素,应常规每间隔8 h监测IAP,腹胀时动态评估,同时注意观察腹内压的阳性体征,如有异常时及时告知医生。

3 护理

3.1 及时专业的评估

在肠内营养输注过程中,常常因为腹泻而中断,从而影响患者的预后,因此合理有效的评估对持续的肠内营养有着重要作用。2016年ASPEN/SCCM指南[1]指出,在评估肠内营养并发腹泻时需要全面且专业的评估。

3.1.1原因的评估

在为患者实施肠内营养时,多种因素均有可能引发腹泻。吴白女等[33]认为,患者可能出现腹泻,则要提前进行审核,确定触发腹泻的原因。李姝艺等[34]在研究中表示,腹泻需检查的内容有:腹部实际情况、大便审核、大便标本化验、血清电解质确定、患者用药情况等,这对确定患者腹泻原因具有较大帮助,可在此基础上判断患者属于感染性还是渗透性腹泻。叶向红等[35]发现,若在早期肠内营养期间频繁中断喂养,将增加营养不良及预后不良风险。对此,建议肠内营养支持期间应避免非计划性中断的问题发生。米元元等[36]发现,若患者在肠内营养期间发生腹泻,护理人员需要及时与医生沟通,并由医生做出是否停止肠内营养的决策,而非习惯性地认为腹泻是因为患者肠道功能障碍导致直接给药,或直接停止实施肠内营养支持。对此,认为在重症患者肠内营养期间发生腹泻后,医护人员应积极分析并找出腹泻诱发因素,而非提前停止输注或减少注液量或改变输液速度,全面地评估因素并干预是保证肠内营养有效性及安全性的关键。

3.1.2大便输出工具的评估

李伦超等[37]提出,目前因不具备大便审核工具,临床护理工作繁忙,所以护理人员在审核患者大便时大多依据自身经验进行。程伟鹤等[38]在研究中表示,临床中部分患者腹泻并不明显,自己认为可以控制,无需检查,导致出现错判漏判。有研究提出,在衡量大便输出时可借助3种工具进行,主要有:通用毒性标准、大便排出审核工具、九分类腹泻标尺[39]。但临床上推荐使用Hart腹泻计分法(表1)评估患者腹泻程度[40],主要审核标准为大便形状与大便数量,得分越高表明腹泻程度越严重,分数超过12分则认定为腹泻。吴梅鹤[41]根据Hart腹泻计分法对危重患者进行分组,分别为发生腹泻的患者(观察组)、未发生腹泻的患者(对照组),筛查腹泻发生的危险因素后,得出了Hart腹泻计分法判断腹泻发生与否的重要性。因此在临床工作中定时对临床护理人员增加专业知识的培训,提升知识储备。

表1 Hart腹泻计分法

3.2 病情的观察

临床护士除了要学会对患者大便的识别及评估,也应注意观察大便的颜色、量及性质,必要时遵医嘱正确留取化验标本,及时送检并追踪结果。医生可根据结果及时调整肠内营养的方案,合理用药,必要时可采取中医疗法。许玲等[42]提出,若危重症患者在肠内营养期间发生腹泻,可食用附子理中丸联合神阙穴艾灸或资生丸汤剂干预。同时,护士应注意观察用药后的效果,保证患者的营养需求。

3.3 肛周皮肤的护理

患者出现腹泻时,为避免皮肤长期受大小便持续刺激,需及时进行皮肤的清洁,减少危险因素[43]。临床护士可用温水擦拭干净,避免大便刺激肛周及会阴部的皮肤,擦拭后的皮肤可应用康乐保造口粉和3M液体敷料分3次涂抹,外加持续氧疗,以保持皮肤的清洁干燥。大便量较多时可根据情况应用造口袋或大便引流装置,以减少大便对周围皮肤的刺激面积。以预防失禁性皮炎等不良事件的发生,提高患者的舒适度和生存质量。

3.4 心理护理

实施肠内营养过程中引发的腹泻,会造成患者机体营养失调,免疫力下降,给患者和家属造成心理上的压力[14,17]。因此要做好患者及家属的心理护理,帮其分析原因,讲述发生腹泻后医护人员所采取的措施,保护患者隐私,树立患者战胜疾病的信心。

4 小结

肠内营养相关性腹泻是肠内营养期间常见的并发症之一,受多种因素影响,在重症监护室患者中发病率较高,其发生是导致肠内营养中断关键原因之一。患者本身、治疗期间药物使用、肠内营养情况等均与腹泻的发生有关。为了保证患者达到喂养目标量,提高患者肠内营养期间耐受性,减少肠内营养相关性腹泻发生,促进患者更好更快的康复,临床应正确评估并判断,并对发生肠内营养相关性腹泻进行原因分析。针对肠内营养期间腹泻发生的危险因素采取合理措施以减少腹泻的发生。