基于ERAS理念的围手术期关键环节质控体系在直肠癌手术中的应用

齐慧,石红英,张晶晶,王晓青

(1.商丘市第一人民医院 a.外科;b.胃肠肝胆科;c.手术部,河南 商丘 476100;2.河南省肿瘤医院 医院办公室,河南 郑州 450003)

直肠癌是常见的消化道肿瘤之一,主要与饮食习惯、社会环境等因素有关,患病率日益升高,且趋于年轻化。外科手术是目前治疗直肠癌的重要方式,以腹腔镜技术为代表的微创外科手术较为常见,具有创伤小、恢复快且并发症少的优点,被广泛用于临床,且已成为目前首选的手术方式[1]。有研究指出,通过有效的围手术期护理管理可促进直肠癌患者腹腔镜术后恢复[2]。直肠癌围手术期护理管理的关节环节包括术前准备与术后监护护理等,术前准备是否充足是保证患者手术过程顺利的关键,而术后监护护理也关系到术后并发症与患者的生命安全。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前常用的围手术期护理管理理念,以患者为中心促进患者从手术创伤中快速康复,通过在围手术期实施有效的护理措施,减少患者机体损伤及创伤应激,促进患者术后康复[3]。关键环节质控体系则是通过对围手术期护理管理的各个关键环节进行质量控制,及时发现问题,采取预防性的干预措施减少护理过程中的不良事件,提高护理管理质量[4]。目前,关于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的相关研究较少,因此本研究将基于ERAS理念的围手术期关键环节质控体系的护理干预用于直肠癌患者的护理中,旨在为直肠癌患者围手术期的护理管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的实施获得医院医学伦理委员会批准同意(编号:HS2021025)。前瞻性选择2018年11月至2022年4月商丘市第一人民医院115例接受直肠癌手术治疗的患者。(1)纳入标准:①直肠癌符合第9版《外科学》[5]中诊断标准,根据患者临床症状(便意频繁、排便习惯改变,大便表面带血或黏液,存在不全性肠梗阻表现,甚至侵犯前列腺、膀胱)、体征(直肠指诊可触及肿物,或可触及肿大腹股沟淋巴结)及内镜检查取病理组织活检明确诊断;②首次确诊;③Ⅰ～Ⅲ期直肠癌[5],接受直肠癌腹腔镜根治术治疗,由同一组医护人员完成手术;④美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)[6]分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准:①术前出现完全性肠梗阻、消化道大出血等;②腹腔镜手术中转开腹;③术中发现病变浸润其他器官,需联合切除;④合并严重重要器官功能不全;⑤既往有精神疾病或服用抗精神药物;⑥听力或认知障碍,不能配合护理;⑦体重指数<15 kg·m-2,或>30 kg·m-2;⑧合并其他恶性肿瘤或营养不良等代谢性疾病。依据随机数字表法将115例直肠癌患者分为观察组(58例)与对照组(57例);观察组患者中男41例,女17例;年龄48～68岁,平均(53.95±3.47)岁;体重指数18.6～25.5 kg·m-2,平均(21.37±1.25)kg·m-2;直肠癌分期Ⅰ期21例,Ⅱ期27例,Ⅲ期10例;ASA分级Ⅰ级35例,Ⅱ级23例。对照组患者中男38例,女19例;年龄47～66岁,平均(54.16±3.43)岁;体重指数18.7～24.2 kg·m-2,平均(21.35±1.31)kg·m-2;直肠癌分期Ⅰ期24例,Ⅱ期25例,Ⅲ期8例;ASA分级Ⅰ级32例,Ⅱ级25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。患者签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组

实施ERAS理念下围手术期护理干预。(1)建立护理干预小组,护士长担任组长,包括4名护士,由护士长对组员进行围手术期ERAS相关知识培训,共同制定护理方案。(2)基于ERAS理念的具体护理措施:①术前耐心向患者讲解手术目的、方案、流程,并告知患者术后早期下床及进食的意义,为患者讲述ERAS理念的相关知识;②术前进行无机械性灌肠,术前禁食6 h、禁水2 h;③术前不放置胃管;④术中加强保暖措施,将手术室温度控制在23 ℃,术中输液进行加温,使用温生理盐水冲洗腹腔;⑤术中输液量控制在1 500 mL内,手术当日输液量不超过2 500 mL;⑥术后使用自主控制的镇痛泵,口服非甾体类抗炎药,并遵医嘱给予低分子肝素钙抗凝;⑦术后24 h内拔除导尿管,术后第1天即指导患者下床活动,制定活动计划,并每天适当增加活动量;⑧术后6 h即可进水,若患者无不适感,可逐渐过渡至正常饮食。连续护理10 d。

1.2.2观察组

在对照组基础上实施基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预。(1)制定ERAS关键环节质控表:通过文献检索或参照相应疾病的ERAS专家共识,得出ERAS围手术期管理的原则和主要内容包括健康教育、术前禁食要求、围手术期抗生素应用、围手术期营养管理、疼痛管理、麻醉管理、术中保温及液体管理、静脉血栓预防、术后早期活动等,通过咨询质控科、护理部及临床护理专家,制定出ERAS关键环节质控表的一级条目内容,包括健康教育、术前胃肠道准备、围手术期超前镇痛、术中保温及液体管理、术后早期活动、术后早期拔除引流管、静脉血栓预防。在ERAS关键环节质控表一级条目的基础上,依据各专科病种ERAS专家共识,制定形成各专科ERAS关键环节质控表二级条目内容。(2)责任护士和住院医师利用各专科ERAS关键环节质控表在患者的围手术期内实时核查执行,确保各项ERAS围手术期策略有效执行。(3)根据ERAS围手术期关键环节指标,制定三级条目内容。质控督导组做不定时查验或者ERAS围手术期管理中薄弱项目的质量查验,以达到持续改进的效果。(4)护理措施。①术前环节:术前加强对患者手腕带的管理,开放静脉通道前确认患者手术方式、部位及切口标记等,告知患者切勿将手术标记清洗;加强对术后防跌倒相关知识的宣教,尤其对虚弱患者、生活自理能力差的患者,告知患者家属做好陪护工作。②术后环节:患者返回病房后,指导患者适当活动双臂、双下肢,术后6 h开始每2 h为患者翻身,术后1 d协助患者在床边站立,指导患者缓慢行走,针对虚弱、视力模糊、使用镇静镇痛药物的患者,加强跌倒预防措施,指导患者下床前要在床边稍坐片刻后缓慢起身,并在家属的陪同下进行下床活动;加强患者术后管道护理,加强管道固定,可使用改良的管道固定方法,如“王”字形胶布贴配合液体敷料,或使用3M胶布根据6直管型号剪取适当大小、形状进行管道固定;针对体重指数偏低的患者,加强压力性损伤管理,在患者可耐受的情况下,采用30°倾斜侧卧位,针对压力性损伤高危患者可使用减压床垫,每2～4 h更换体位1次,根据患者具体情况调整更换体位的频率,并可在受压部位使用泡沫敷料、水胶体敷料。连续护理10 d。

1.3 观察指标

(1)记录两组患者术后首次肛门排气时间、进食流食时间、首次下床活动时间及术后住院时间。(2)术后6、12、24、48 h,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[7]评估患者切口疼痛程度,VAS评分总分0～10分,评分越高疼痛越重;VAS评分克朗巴哈系数为0.984。(3)记录两组患者不良事件发生情况,包括跌倒(因手术镇静期间或因直立性低血压、定向力障碍等引起的跌倒)、压力性损伤(局部皮肤受压力或摩擦力引起颜色改变,甚至出现水疱、溃疡)、非计划性拔管(术后引流管在没有计划的情况下意外拔除)。(4)记录两组患者术后并发症的发生情况,包括肺部感染(患者出现咳嗽、咳痰等症状,经胸部X线检查提示肺部感染)、尿潴留(无法充分排空膀胱,排尿后经超声检查提示残余尿量>50 mL)、吻合口瘘(吻合部位吻合不全,引起患者手术部位疼痛,甚至导致感染)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况

观察组患者术后首次肛门排气、进食流食、首次下床活动及术后住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况

2.2 两组患者不同时点VAS评分比较

两组术后12、24、48 h VAS评分较术后6 h逐渐降低,观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点VAS评分比较分)

2.3 两组患者不良事件发生情况

观察组患者不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况[n(%)]

2.4 两组患者术后并发症发生情况

观察组患者并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

直肠癌患者主要以便血、排便习惯性状改变、肠梗阻等症状为主,随访腹腔镜手术疗效显著,但难免会引起创伤应激反应,导致高代谢、高消耗的发生,影响患者术后恢复[8]。围手术期护理管理是手术安全的重要保障,但传统的围手术期护理干预重点在于避免手术前后的医疗风险,导致部分不必要的护理措施成为常规操作,而忽略了对患者有利的措施[9]。

以往外科理念认为术前12 h禁食、4 h禁水,并通过机械灌肠可减少术后吻合口瘘、切口感染的发生风险,术后待患者肛门排气后进食可避免术后肠麻痹、恶心呕吐等发生,减少肠梗阻、肺部感染等并发症[10]。但长时间术前禁食水会影响患者体内肝糖原的储存量,导致胰岛素抵抗,进而影响机体的代谢,延缓术后切口愈合[11]。此外,术前常规留置胃管会抑制患者术后肠蠕动,并损伤咽后部黏膜,加重患者术后应激反应,不利于术后恢复[12]。而ERAS理念摒弃了传统的一些不合理的观念,通过采取一系列围手术期措施减少患者手术创伤反应,以促进患者术后恢复[13]。但目前临床护理工作中对于ERAS开展的程度不一,且落实情况差异较大,导致部分患者经ERAS理念的围手术期护理效果参差不齐。本研究发现基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预可促进直肠癌患者术后恢复。基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理通过制定质控体系表,包括术前环节、术后环节的各项关键护理措施,将ERAS理念的围手术期护理措施更加规范化。如术前环节的手腕带管理,手术方式、部位及切口标记管理等,均以质控体系表的形式书写并根据计划逐项完成。术后关键环节包括无机械灌肠、缩短术前禁食水时间、早期下床活动等按照质控体系严格落实,可促进患者术后胃肠功能的恢复,对肠道黏膜起到保护作用,有利于维持患者胃肠道微生态平衡,促进患者术后肛门排气,缩短住院时间[14]。

本研究显示,两组术后12、24、48 h VAS评分较术后6 h逐渐降低,观察组VAS评分低于对照组,说明基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预可减轻直肠癌患者术后切口疼痛程度。基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预通过自主控制的镇痛泵,使患者能根据自身疼痛程度使用镇痛药物,以减轻患者术后疼痛[15]。此外,术后疼痛还与手术、麻醉引起的应激反应有关,过多的应激会促进疼痛递质释放,加重患者术后疼痛,而基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预更规范地实施ERAS理念的围手术期护理,在一定程度上控制了手术及麻醉对患者造成的刺激,有利于减轻应激反应所导致的疼痛[16]。

此外,本研究结果显示,观察组患者跌倒、压力性损伤、非计划性拔管的不良事件总发生率低于对照组,肺部感染、尿潴留、吻合口瘘等并发症总发生率低于对照组,说明基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预可降低直肠癌患者术后并发症、不良事件的发生风险。基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系通过加强对术前、术后关键环节的质量控制,促进ERAS理念的实施与进展,将ERAS相关的护理措施更好落实,将其转化为具体的护理措施,应用于直肠癌患者中,进而通过各种预防性的措施,如早期下床活动、尽早拔除导尿管等,减少患者术后肺部感染、尿潴留等并发症的发生[17]。同时在ERAS理念下加强关键环节的质控,尤其对于跌伤、压力性损伤等不良事件高风险患者,采取重点的预防干预,并实施改良的管道固定方法,可减少护理过程中患者跌倒、压力性损伤及非计划性拔管等不良事件的潜在发生风险,提高直肠癌患者围手术期护理的安全性[18]。基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系通过制定质控体系表,可将ERAS理念的具体措施落实到位,加强了ERAS的结构与过程的质控,提高了ERAS的安全与效率,进一步提高了围手术期护理的效果。Crucitti等[19]研究证实,将ERAS理念用于老年腹腔镜结直肠手术患者中,可缩短患者术后排气、排便时间,改善患者术后恢复,具有较好的安全性、可行性及有效性。本研究与上述研究结果一致。

4 结论

基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预可促进直肠癌手术患者术后恢复,减轻患者术后疼痛程度,减少不良事件、并发症的发生。但本研究也存在不足,如本研究为单中心研究,纳入样本量有限,且本研究仅纳入了接受腹腔镜手术治疗的直肠癌患者,并未证实基于ERAS理念下围手术期关键环节质控体系的护理干预在直肠癌患者其他手术治疗中的干预效果,未来仍需进一步研究证实。