医护技一体化临床护理模式在3.0 T闭合式磁共振引导下小肝癌微波消融治疗中的应用

张莹,赵海运,符洋,聂云飞,张增梅

(郑州大学第一附属医院 a.手术部;b.胃肠外科,河南 郑州 450000)

肝移植、手术切除和局部消融是早期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的3种根治性方案。消融治疗以其操作简单、疗效确切、并发症少、可重复强等优势,临床应用广泛,并已纳入多项临床指南[1-2]。目前临床上最常见的导向手段是CT和超声,超声对小病灶显示不佳,且消融过程中可能误判消融范围,尤其对于近膈肌、肠管及肝门部病变,CT引导存在电离辐射,且可能对消融范围评估不足[3-5]。伴随影像技术和磁兼容材料的进展,介入性磁共振(magnetic resonance,MR)引导下消融成为可能,MR拥有极高的软组织分辨率和热辐射检测敏感性且无辐射损伤,在肿瘤消融中拥有一定的技术优势[6-8]。

传统的医疗模式是医护技各自为政,分散工作,工作中衔接不彻底,存在漏洞和缝隙[9],而医生、护士、技师是肿瘤介入诊疗团队的主要人员[10]。医护技一体化医疗模式是医生、护士、技师三方相互独立的同时又相互有机合作的工作模式,三者多角度互相理解、相互协作、共同完成患者的诊疗计划[11]。本研究分析医生-护理-技师一体化综合护理模式在3.0 T闭合式MR引导下小肝癌微波消融治疗中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月至2020年4月于郑州大学第一附属医院磁共振复合手术室行小肝癌微波消融原发性肝癌患者50例(85个病灶),按随机数字表法分为对照组和试验组,各25例,对照组41个病灶,试验组44个病灶。本研究为前瞻性研究,已通过伦理审查(2022-KY-0834-001)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:符合2018年中国临床肿瘤学会《原发性肝癌诊疗指南》标准[12-13];拒绝或存在切除手术禁忌证;Child-Pugh分级A或B;无门脉侵犯;肿瘤最大≤5 cm且病灶数≤3个;患者美国东部肿瘤协作组评分[14]≤2分。(2)排除标准:肝良性病变;不可控腹水;严重凝血功能障碍,血小板计数≤30×109L-1或凝血酶原时间≥25 s;合并门静脉癌栓;肿瘤最大径>5 cm或病灶数>3个;幽闭恐惧症或存在MR扫描相关禁忌证。

1.3 仪器设备

磁共振复合手术室由机房、手术间、操作间3部分组成。扫描机器为3.0 T闭合式双梯度Magnetom Verio MR扫描仪(孔径70 cm,德国Siemens),微波发生器为磁兼容微波消融系统(功率2 450 MHz,中国南京亿高医疗仪器有限公司),微波天线规格为1.8×150 mm(型号ECO-100AI13),微波能量传输线长度为3.5 m。T1扫描序列为T1_Vibe_fs,T2扫描序列为T2_haste_fs,两者采用屏气扫描,时间16 s。监护系统为美国Invivo MR兼容心电监护仪。

1.4 干预方法

两组患者术前、术后均接受常规治疗方案,包括健康宣教、化疗、放疗、靶向药物治疗、康复训练、出院指导及出院随访。对照组接受传统的医护技模式管理,试验组在此基础上接受医护技一体化模式管理和干预。

1.4.1医护技一体化团队模式建立

医护技一体化团队包括手术医生、手术室专科护士1名、MR医生1名,其中MR医生为在磁共振复合手术室工作多年,手术室专科护士为经过MR及影像专科知识培训的磁共振复合手术间专科护士,经过培训均熟知肿瘤微波消融的治疗过程,能在应急事件发生后第一时间识别潜在的问题,并根据具体问题与手术医生沟通进行适当的护理干预。

1.4.2医护技一体化模式具体内容

1.4.2.1患者心理支持

术前1 d,手术室护士对患者进行术前访视,对患者讲解术中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging,IMRI)的相关知识,告知其核磁检查的注意事项,并填写《IMRI安全筛查表》。因为肿瘤的术前定位以及治疗过程中均在磁共振室内完成,而长时间的扫描过程以及幽闭的环境可能进一步加剧患者对疾病的不良认知以及恐惧,患者治疗心理过于迫切,且部分患者担心病理类型、是否存在转移以及治疗后并发症的影响,对于此类情况,为患者讲解MR介入手术优势、方式和时长,从而减轻患者因未知产生的疑虑、恐惧。

1.4.2.2呼吸训练

指导患者进行呼吸训练,每次呼吸和屏气尽量达到呼吸动度一致,指导患者闭气主动配合MR医生。由于MR快速扫描时间在15～20 s以内、扫描过程在灰暗以及存在噪声的环境中进行,因此,指导患者闭气,锻炼患者的闭气时间,保证在快速序列扫描过程中满足15 s闭气间隔,以增加图像的稳定性与穿刺的精准度。

1.4.2.3术前MR扫描定位

根据病灶所在肝叶和穿刺计划路径由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同安置手术体位,告知患者术中保持体位稳定,不随意改变体位以及呼吸方式,整个手术过程中,需要患者呼吸的强度与幅度保持均一范围。将鱼肝油胶囊矩阵固定于体表相应位置,放置体表线圈。手术室护士、麻醉医生、手术医生共同进行MR扫描安全核查,将消融机器推至安全区域,确保5G线(5 Gauss line)内无MR非兼容物品。打开屏蔽门,移动磁体前再次确认所有MR非兼容物品均已推至5G线外,行T1WI和T2WI扫描,定位肝内病灶,手术室护士指导患者按照术前的呼吸训练运动,屏气,配合完成图像的扫描。

1.4.2.4术中扫描及注意事项

穿刺点消毒铺巾,以20 g·L-1利多卡因注射液局麻后,根据MRI所示病灶位置刺入16G微波消融针(微波传输天线长度3.5 m),刺入病灶后,根据病灶大小选择消融参数。术中,手术室护士指导患者呼吸和屏气尽量达到呼吸动度一致,主动配合手术医生穿刺。消融后5～8 min,再次行MR扫描,评价消融效果,如效果理想则结束手术。如消融范围不够则可再次调整后,消融,MR扫描,以消融区覆盖低信号肿瘤及外周0.5～1.0 cm以上为消融治疗成功,手术室护士应做好预防压力性损伤的预防措施,并做好尿失禁准备及护理,避免污染MR仪器和扫描床面[11]。

1.4.2.5术后并发症护理

本次纳入研究的50例患者中,对照组2例患者发生了肝包膜下出血,其中1例65岁男性患者因血小板31×109L-1出现包膜下进行性增大血肿信号,给予介入栓塞后出血停止,另外1例出血量少,无需进一步治疗。试验组1例71岁患者因病变靠近膈肌发生了大量右胸腔积液伴呼吸困难,给予胸腔引流管,注意记录引流液的量和性状,密切观察患者呼吸状况,患者3 d后恢复正常,未发生肝功能衰竭、黄疸、肝性脑病等严重并发症。

1.5 观察指标

1.5.1焦虑和抑郁评分

试验组和对照组分别于术前1 d和术后1 d使用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)对患者进行心理状态评估,SAS和SDS各项目评分之和乘以1.25即为SAS和SDS评分。

1.5.2闭气完成度和MR图像质量比较

比较对照组患者自由呼吸下扫描和试验组患者经医护技一体化护理模式呼吸训练下进行MRI扫描时闭气完成度和MR图像质量,扫描图像质量由10 a以上工作经验的MR医生评价。闭气完成度评价标准:好为15～20 s;可为10～15 s;差为<10 s。MR图像质量评价标准:好为病变显示清晰,无伪影;可为病变显示清晰,存在轻度伪影;差为病变显示欠清晰,存在中度伪影。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组MR引导下经皮肝穿MWA治疗均顺利完成,技术成功率100%。两组资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 患者状态评分情况

试验组患者术中抑郁、焦虑状态评分较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态评估分)

2.3 患者闭气完成度

试验组患者闭气配合率和图像质量较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者图像质量比较(n)

3 讨论

随着医疗技术的不断进步,微创治疗疾病的观念已经逐步深入人心。传统手术治疗小肝癌的占比不断下降,射频消融治疗小肝癌的占比越来越高[15]。在2022年版的《原发性肝癌诊疗指南》中,射频消融已被列为小肝癌(长径≤3 cm)治愈性治疗方法,且射频消融治疗长径≤5 cm的肝肿瘤效果已经得到肯定[16]。随着介入性MR引导下消融技术的发展以及MR对多级探针在肿瘤病灶内的显示优势[17-18]。研究报道,以往的早期肝癌患者围手术期常规一体化管理护理存在效果不佳、并发症多、康复慢等问题[19]。本研究中率先开展了MR引导下肝肿瘤微波消融治疗,并采取医护技一体化综合护理模式有效解决了上述问题,对患者的预后具有重要的意义。

试验组接受医护技一体化管理模式,通过术前对患者详细讲解术中MR成像相关知识,并指导患者进行呼吸运动训练,SAS以及SDS评分低于对照组;指导患者闭气和呼吸,试验组患者在整个过程中均主动配合手术医生穿刺,保证满足MR扫描所需的15 s间隔,试验组患者闭气配合率和图像质量均提高,从而增强了图像的稳定性和术中的精确定位,保证了手术安全有效进行。冯园园等[20]研究报道,通过术前、术中和术后进行有针对性的护理,可有效缓解患者的不良情绪,很大程度上预防了不良反应的发生,与本研究结果一致。

本研究证实了采用医护技一体化护理模式有效解决了传统的医疗模式中医护技衔接差、手术时间长和患者并发症多等问题,不仅减少了患者的负面情绪,而且增加了患者的信任感和依从性,加强了医患护技之间的沟通,更有利于手术的顺利开展和患者的康复。

4 结论

医护技一体化临床护理模式能有效促进医护技与患者之间的沟通、配合和协调,显著改善了患者在围手术期中的抑郁、焦虑情绪,加快了患者术后康复进程,值得临床推广。