基于消融指数的射频消融术对心房颤动患者血小板活化、心脏自主神经功能的影响

王琰淏,李燕,刘江波,李新果,任园园,韩克丽,周晓铎,姚明扬,张松雨

(南阳市中心医院 心内二科,河南 南阳 473000)

心房颤动(atrial fibrillation,AF)为心律失常常见类型之一,据调查,其发病率达1%～2%,若未及时处理,会引发血栓、心力衰竭等,致残率及致死率较高[1-3]。现阶段,射频消融(radiofrequency ablation,RFA)术中行肺静脉隔离(pulmonary vein isolation,PVI)为AF治疗主要手段,RFA术后持久、完全的PVI为其治疗终点[4-5]。为实现这一终点,ST压力导管广泛应用于RFA术中,极大程度提高了RFA治疗有效性及安全性,但仍缺乏量化指标评估。压力时间指数可量化判断消融损伤,提高手术成功率,但仍无法准确量化消融程度[6]。近期出现的一种消融损伤量化标志,消融指数(ablation index,AI)综合导管贴靠压力、功率及消融时间,可精确量化消融损伤[7-8],但其是否为RFA最佳消融参数尚缺乏大量研究支持。基于此,本研究选取80例AF患者,旨在从血小板活化、心脏自主神经功能等方面分析基于AI行RFA术治疗AF的应用价值,以期为AI指导RFA治疗AF提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2022年5月南阳市中心医院80例AF患者,纳入标准:(1)经同步12导联心电图检查,符合AF诊断标准[9];(2)常规抗心律失常无效;(3)首次行RFA术,自愿签署同意书。排除标准:(1)心房内血栓;(2)瓣膜性AF;(3)AF原发病因明确,如酒精、甲亢或药物中毒等未纠正;(4)合并其他器质性心脏病;(5)存在抗凝禁忌证。根据治疗方案分组,各40例。两组性别、体重指数、病程、年龄及合并症等资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法

观察组基于AI行RFA术,对照组基于接触压力参数行RFA术。

两组术前均接受常规抗凝治疗,消毒铺巾后,穿刺右股静脉后,6 F鞘管送入,冠状窦置入正极可调弯标测电极;再次行右股静脉穿刺,送入8.5 F长鞘管,房间隔常规穿刺2次,注射碘普罗胺对比剂后,可见左心房内导管。压力延长管及射频泵管与ST压力导管连接,将肝素钠稀释液持续泵入,环状标测导管经8.5 F长鞘管送至左心房,之后进行左心房及肺静脉几何构型重建。建模成功后,观察组将ST压力导管送至左心房,参考预设AI,进行左、右肺静脉前庭线消融,对照组将ST压力导管送至左心房,进行肺静脉(左、右)前庭线消融,5 g<压力<30 g,静脉前后壁每点消融时间分别18～20 s、25～30 s,肺静脉顶部与底部均为20 s。于左、右肺静脉内采用Lasso标测电极导管,验证双侧肺静脉是否达到电隔离,若仍存在电位传导,进行补点消融,直至完全达到PVI,Lasso起搏验证双向阻滞是否达到。术后进行血压、心电监测,常规药物治疗。

1.3 观察指标

(1)比较两组手术相关指标,如PVI单圈隔离率、双侧PVI成功率、电复律使用情况及X线透视、消融、手术时间。(2)比较两组手术前后血小板活化指标,术前、术后1 d及3 d清晨,抽取5 mL肘静脉血,以流式细胞仪测定血小板α颗粒膜蛋白(granule membrane protein-140,GMP-140)及血小板膜CD62P、CD63。(3)比较两组超声心动图参数,术前、术后即刻、术后1个月采用经胸超声心动图测定左心房前后径(left atrial diameter,LAD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心房容积(left atrium volume,LAV)。(4)比较两组自主神经功能指标,术前、术后即刻、术后1个月以便携式磁带记录盒通过CM3、CM5导联记录24小时动态心电图,统计相邻RR间期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals,RMSSD)、24 h内窦性RR间期总体标准差(standard deviation of all normal RR intervals,SDNN)、高频功率/低频功率(high frequency power/low frequency power,HF/LE)、24 h内5 min RR间期平均值的标准差(standard deviation of all 5-minute R-R intervals,SDANN)。(5)比较两组AF复发率,门诊随访12个月,心电图检查表现为AF、房性心动过速及、心房扑动持续30 s以上即为AF复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组PVI单圈隔离率高于对照组,X线透视、消融及手术总时间短于对照组(P<0.05),两组双侧PVI成功率、电复律使用率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 血小板活化

两组术前GMP-140、CD62P、CD63水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1～3 d,两组GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,且观察组较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血小板活化指标比较

2.3 超声心动图

两组术后即刻、术后1个月LAD、LAV水平较术前下降,LVEF较术前升高(P<0.05),但两组各时间组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组超声心动图参数比较

2.4 自主神经功能

两组术后即刻、术后1个月SDNN、SDANN、RMSSD水平较术前升高,HF/LE较术前下降(P<0.05),但两组各时间组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组自主神经功能比较

2.5 随访情况

随访12个月,结果显示,观察组AF复发率[12.5%(5/40)]低于对照组[32.50%(13/40)],差异有统计学意义(χ2=4.588,P<0.05)。K-M曲线显示,术后观察组AF复发风险更低(P<0.05)。见图1。

图1 心房颤动复发的K-M曲线

3 讨论

近年来,RFA术逐渐成为AF治疗一线方案,既往操作过程中,术者多间接判断导管贴靠情况,受导管贴靠不佳、未达到完整透壁性损伤等情况影响,手术效果参差不齐[10-12]。压力导管便于RFA术者术中实时监测导管贴靠情况,在PVI期间保持最佳接触,有效解决了导管贴靠不佳的问题[13],却忽略了功率、时间等其他因素。因此,找寻一种更为有效、安全的治疗方案对AF患者尤为关键。

随着临床实践积累,发现压力时间指数在功率影响消融损伤方面仍有提升空间,尚未达到精确量化目的。相关研究指出,AI加权公式包括时间、功率及接触力,可对消融损伤程度进行精确量化评估[14]。基于AI行RFA术,可精确显示消融点信息,PVI单圈隔离率得以显著增加,手术成功率较高[15]。基于此,本研究尝试采用基于AI的RFA术治疗AF患者,结果发现观察组PVI单圈隔离率高于对照组,消融时间及手术总时间短于对照组,而两组双侧PVI成功率、电复律使用情况差异无统计学意义,与上述研究结果基本一致,提示基于AI行RFA术治疗AF患者,PVI单圈隔离率得以提高,且可缩短消融及手术总时间,保证手术成功率。

AF可使患者血流动力学异常改变,增加血栓事件发生风险,而在血栓形成过程中,血小板活化扮演重要角色[16]。GMP-140、CD62P、CD63均为血小板活化指标,本研究中术后1～3 d,两组GMP-140、CD62P、CD63先升高后下降,提示两种手术方法均可预防AF患者血栓形成,但观察组低于对照组。分析原因,可能是由于基于接触压力参数的RFA术可引起机体血小板功能紊乱,而基于AI行RFA术可精确量化消融损伤,消融时间及手术时间短,可减少该手术对机体血小板功能的影响。

研究指出,AF患者发生及RFA术后高复发风险与心房结构重构及自主神经系统功能障碍有关[17]。AF患者心房重构直接表现为左心房面积及容积变化,致使左心功能改变[18]。LAD、LAV为表现左心房大小及容积变化指标,LVEF为表现左心房功能指标,AF患者发生后,LAD、LAV增加,LVEF下降。心率变异性可反映心脏自主神经功能,AF患者心率变异性下降,心脏自主神经功能调控能力随之下降,交感神经活性明显增加[19]。SDNN、SDANN、RMSSD属于时域分析指标,其中SDNN反映自主神经功能总调控能力,SDANN、RMSSD作为交感与副交感神经功能的敏感性评估指标,当交感神经张力增加或副交感神经下降时,二者数值明显下降。HF/LE属于频域指标,通常用来评价自主神经均衡性。本研究中两组术后即刻、术后1个月LAD、LAV、HF/LE较术前下降,LVEF、SDNN、SDANN、RMSSD水平较术前升高,组间差异无统计学意义,充分说明基于接触压力参数、AI行RFA术,均可改善AF患者心房结构,促进自主神经系统功能障碍恢复。值得注意的是,本研究中术后12个月,观察组AF复发风险更低,与上述研究说明心房重构及自主神经系统功能障碍与AF患者RFA术后复发有关这一观点相悖。分析原因,可能是由于AF复发统计时间为术后12个月内,而心房重构及自主神经系统功能障碍相关指标仅监测至术后1个月,此时上述指标尚无预测价值或预测效能较低。

此外,RFA术中,术者会遭受不同程度放射性损伤,介入操作过程中,术者需穿着铅衣、佩戴铅围脖等,但沉重的铅衣会致使术者肌肉骨骼损伤,如腰椎退行性疾病、退行性颈椎病等,严重者甚至需要改变职业或提前退休,因此,缩短X线透视及RFA手术时间尤为关键。本研究中观察组X线透视及手术总时间较短,提示基于AI行RFA术,可减少手术步骤,减少X线透视及手术总时间,使得术者穿着铅衣时间缩短,对术者是安全、有益的。

4 结论

基于AI行RFA术治疗AF患者,有效缩短了消融及手术总时间,提高PVI单圈隔离率,抑制血小板活化、降低复发风险,促进左心房结构及心脏自主神经功能恢复,且不会增加电复律使用率,有益于术者安全、高效地完成手术。但本研究仅80例AF患者,属于小样本研究,且观察时间较短,有待临床今后扩大样本量,延长观察时间,进一步挖掘研究。