认知康复训练联合穴位电针对脑梗死后认知障碍患者的影响

李雷申,齐俊佳,孙雅静,黄改荣

(河南省人民医院 老年医学科,河南 郑州 450000)

脑梗死归属中医学的“中风”范畴,约占所有脑血管病的70%,随着我国人口老龄化加剧,脑梗死患者发病率呈明显上升趋势,以神经功能缺损、偏瘫、感觉障碍、认知障碍等为主要临床表现[1-2]。研究表示,脑梗死后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)的发生概率为41%～55%,发病率较高,临床上也将其称为血管性认知障碍[3]。据统计PSCI患者中近1/3可进展为痴呆,加重患者残障程度,影响患者日常生活和生命质量,同时也给患者家庭及社会造成严重负担[4]。中医认为,PSCI属善忘、痴症、郁证、呆病范畴,病位在脑,病程日久,久而不愈,痰浊血瘀于脑神经痹阻,损伤元神,神窍失灵,痴呆症状出现,需开窍醒神,化瘀祛痰[5]。近年来,中医学在PSCI治疗方面进行深入研究,并取得良好疗效[6]。针灸是作为中医独特的治疗手段,安全性较高,疗效独特,具有调整脏腑、疏通经络、调和气血、开窍醒脑治疗[7]。电针为针灸现代化产物,刺激性较传统针灸更强,用脉冲电流输出刺激穴位,操作更简便,可避免传统针灸对捻、转等操作手法需求。研究表示,电针治疗PSCI可改善认知功能,提高患者健康状态,具有积极临床意义[8]。鉴于此,本研究旨在探讨认知康复训练联合穴位电针对PSCI患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2023年5月河南省人民医院收治的60例PSCI患者,按随机数字表法分为对照组、试验组。对照组男17例、女13例,年龄57～75(65.58±3.76)岁,体重指数19～26(22.76±2.41)kg·m-2,病程1～3(1.43±0.25)个月,合并高血压16例,糖尿病12例,受教育年限3～16(8.98±1.68)a;试验组男15例、女15例,年龄57～75(65.63±3.82)岁,体重指数19～26(22.67±2.45)kg·m-2,病程1～3(1.41±0.22)个月,合并高血压15例,糖尿病14例,受教育年限3～16(8.76±1.64)a。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]中脑梗死的诊断标准,经CT、MRI检查确诊,认知障碍符合《中国防治认知功能障碍专家共识》[10]中的相关诊断,有知情者证实患者有记忆障碍,简易神经状态检查表(mini-mental state examination,MMSE)[11]评分>10分,蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)[12]评分<26分,而临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)[13]评分未达痴呆程度;中医符合《中风诊断与疗效评定标准(试行)》[14]相关诊断标准,痰浊蒙窍兼血瘀证,主症为智力衰退,终日无语,脘痞纳差,口多涎沫,次症为表情呆钝,反应迟钝,身体臃肿,头重如裹,四肢酸困,面色黯滞,烦乱少寐,舌淡伴瘀点,苔白腻,脉滑;年龄57～75岁,性别不限,首次发病,生命体征稳定;患者家属签署知情同意书。(2)排除标准:合并其他精神疾病,或既往有智力障碍;合并恶性肿瘤;存在凝血功能障碍;严重听力受损、失语,无法进行沟通交流;日常生活能力受影响;合并其他干扰认知功能评价的疾病;中途因各种原因自动退出或疗程未满,无法进行疗效评估。

1.3 干预方法

1.3.1对照组

认知康复训练。(1)记忆力训练,准备一定数量图片,让患者说出图片图案名称后拿走,隔5 min后询问1次图片内容,回答正确后延长间隔时间,每日选择不同内容训练,记忆力提高后逐渐增加图片数量;让患者看古诗并进行背诵,可背诵后间隔5 min再次背诵,背诵正确延长时间;与家人共同回忆近3 d内发生的事情,用过去照片、物件激发患者与家人、朋友共同经历的美好回忆;每日规律日常活动,利用视觉、听觉、嗅觉、触觉等配合,如吃完早餐后询问患者所吃食物,看完电视询问内容等。(2)定向力训练,利用日历、手表、手机、名片等让患者明白自身所处环境,询问患者当日所处位置、方向、日期、时间,区分自身左右肢体、病室物品方位、周围环境物体距离等。(3)注意力训练,将弹球用被子盖住利用视觉跟踪通过变换被子位置让患者猜测弹球位置;让患者在一串数字中找出奇数和偶数,或在一串数字中删除“1”,在一段文字中删除“的”字等。(4)计算力训练,100以内数字进行加减口算或笔算训练,由易到难,计算能力提升后可进行乘除训练或指导患者取购物付钱,提高计算能力、解决问题能力。(5)语言训练,与患者交流,耐心听取其自由讲话,或通过反复听、读、故事复述等,以患者感兴趣话题进行提问、讨论,也可让患者看图编故事。(6)游戏训练,鼓励患者下棋、玩扑克、打麻将等。以上内容每天练习1次,持续4周。

1.3.2试验组

在对照组基础上联合穴位电针。使用华佗牌电针仪SDZ-Ⅱ型进行电针治疗,选百会、四神聪、神庭、本神、大椎、风府、合谷、丰隆,常规消毒穴位,用华佗牌针灸针0.35 mm×40 mm针刺20 min,得气后接电针仪,施以疏密波,频率15 Hz,以患者耐受为宜,每周5次,每次每穴位刺激20 min,持续治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效

参照《中医病证诊断疗效标准》[15]。显效:临床症状、体征明显缓解,证候积分改善率≥70%。有效:临床症状、体征有所缓解,证候积分改善率≥30%且<70%。无效:症状、体征无缓解,甚至加重,证候积分改善率<30%。总有效率为显效、有效占总数的百分数。

1.4.2中医证候

根据《中医病证诊断疗效标准》[15]对痰浊蒙窍兼血瘀证患者主症、次症进行评分。主症智力衰退,终日无语,脘痞纳差,口多涎沫按症状严重程度进行评分,0分无症状,2分症状轻度,4分症状中度,6分症状重度;次症表情呆钝,反应迟钝,身体臃肿,头重如裹,四肢酸困,面色黯滞,烦乱少寐,舌淡伴瘀点,苔白腻,脉滑按症状严重程度进行评分,0分无症状,1分症状轻度,2分症状中度,3分症状重度。其中主症总分24分,次症总分30分,分值越低,证候改善越显著。

1.4.3认知功能

使用MoCA和MMSE评估治疗前和治疗4周后患者认知功能。MoCA包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力,总分30分;MMSE包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力,总分30分。分值越高,认知功能好。

1.4.4血清指标

于治疗前和治疗4周后分别采取患者清晨空腹静脉血5 mL,以3 500 r·min-1离心10 min后取上清液用酶联免疫吸附试验检查,采用上海臻科生物科技有限公司的人白细胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、丙二醛(malonaldehyde,MDA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)试剂盒检测。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

试验组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 中医证候积分

治疗前两组中医证候主症、次症积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组中医证候主症、次症积分均降低,试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较分)

2.3 认知功能

治疗前两组MoCA、MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组MoCA、MMSE评分均升高,试验组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后认知功能评分比较分)

2.4 血清指标

治疗前两组血清IL-6、MDA、Hcy水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组血清IL-6、MDA、Hcy水平均降低,试验组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清指标比较

3 讨论

脑梗死发病率受多种因素影响而逐渐增高,如生活方式、饮食结构、人口老龄化加剧等,多发生于老年群体,大多数脑梗死后留有后遗症,其中PSCI是其后遗症之一,发生机制复杂,临床统计[16],首发脑梗死发生认知障碍概率为54.5%,再发为72.2%。研究表明,部分PSCI患者在病后1～3个月内会恢复正常,但大部分患者会出现不可逆损伤,或好转后加重,随时间延长会导致患者注意力、记忆力、计算力等能力严重下降,影响生存质量[17]。因此,临床需做好PSCI的针对性防治。

研究证实,中枢神经功能的可塑性可通过强度学习、重复感觉刺激、训练等使大脑损坏的某一区域功能部位有邻近完好的脑区代替,最终可促进神经功能恢复[18]。邢松丽[19]研究表示,脑细胞一旦坏死、凋亡便无法再生,但脑组织可塑性强,采用有效治疗方法可重建神经侧支和神经轴突突触联系,改善中枢神经功能,提高认知功能。杨晓玲等[20]研究表示,PSCI早期开展认知康复训练通过反复刺激脑部感觉信息区域,提高脑神经可塑性,使闲置神经网络与新神经网络形成通路,改善认知功能,还能使大脑通过再学习提高与新神经元突触的连接,刺激释放乙酰胆碱等神经递质,提高神经突触效率,使病灶周围神经功能重塑,促使认知功能恢复。关于PSCI最早认知来自《黄帝内经》《伤寒论》中的“健忘”“善忘”,痰浊血瘀为PSCI发病之标。《石室秘录》记载“痰气最盛,呆气最深”;《伤寒论》中有言“本有久癖血,故令喜忘”;《证治准绳》记载“淤血在上,令人健忘”。PSCI病机多为痰浊血瘀,阻滞脑络,神明失用,元神受损,形成认知障碍。由于老年人气血运行迟缓,血脉凝涩为淤,淤而阻脑络,脑脉失养,神明失用;五脏功能失调而痰浊内生,痰浊、淤血相互影响,使气血运行不畅,痰淤互结,继而引发认知障碍。王清任认为“脑髓渐空”“淤血”是导致“无记性”的重要原因。PSCI具有本虚标识特点,对于其治疗需祛痰化瘀,醒神开窍。中医经络伦理认为,针刺头部特定穴位,可激发头部经气运行,激活大脑皮质功能在头皮的投射区,促进脑部血流量增加,改善脑功能活动[21]。本研究结果显示,联合穴位电针治疗的总有效率、MoCA、MMSE评分高于认知康复训练组,中医证候积分低于认知康复训练组,提示认知康复训练联合穴位电针治疗PSCI的疗效显著,可有效改善患者认知功能。主要原因为通过各方面的认知康复训练能促使病灶周围神经功能重塑,促进认知功能恢复;联合电针多处穴位能改善脑络、周身气血,开窍醒脑,恢复认知状态。百会位于头部,穴居颠顶,联系脑部,是督脉要穴,为各经脉气会聚之处,能通达阴阳脉络,连贯周身经穴,针刺此穴具有通络养神、活血止痛、开窍醒脑之效;四神聪位于头部,针刺四神聪清利头目,醒脑开窍,可补脑益智、化痰通窍,改善血流,促进脑部血液循环;神庭位于头部,属督脉,具有清头散风、镇静安神之效;本神位于头部,是足少阳胆经的常用腧穴之一,可清头目、宁神志;大椎属督脉,针刺此穴具有调节神经作用;风府属督脉,具有清热散风、通关开窍作用;合谷镇静止痛,通经活经;丰隆具有调和胃气、祛湿化痰、通经活络、补益气血、醒脑安神作用。《医学纲目》指出:“风痰头痛,丰隆五分,灸亦得。”张宇等[22]研究显示,电针刺激百会、四神聪、神庭、本神等穴位可扩张脑血管,调节脑部神经电生理学异常,能有效改善认知、记忆功能。高慧等[8]研究表明,电针百会、大椎、神庭、丰隆等穴位,可提高PSCI患者MoCA、MMSE评分,通过刺激大脑皮质,促进大脑功能重塑,改善侧支循环,提高认知功能。

脑梗死后脑组织局部缺血缺氧,释放大量炎症因子,使IL-6水平升高,IL-6能通过与血管疾病相关作用影响认知功能,炎症反应能促进炎症细胞释放氧自由基,加重脑损伤,大量氧自由基与细胞中多元不饱和脂肪酸反应导致合成大量脂质过氧化物MDA,MDA是一种神经元毒素,可损伤神经,氧化应激通过上调炎症因子产生,引发神经炎,最终可导致认知障碍[23]。Hcy是PSCI的独立影响因素,与其发生风险呈正相关[24]。本研究结果显示,联合穴位电针治疗患者血清IL-6、MDA、Hcy水平均低于认知康复训练患者,提示穴位电针有助于减轻炎症反应,改善氧化应激反应。Potocnik等[25]研究表示,认知训练能有效刺激脑缺血的半暗带区,降低炎症因子水平,毕丽丽[23]研究表明,针灸可减轻PSCI患者炎性损伤和氧化应激反应,改善认知功能。董自鹏[26]研究显示,穴位电针刺激能降低脑梗死后记忆障碍患者MDA水平,调节氧化应激反应。以上研究结果均与本研究结果相符,认知功能康复训练联合穴位电针可通过减轻炎症反应,调节氧化应激反应,促进认知功能恢复。

4 结论

认知康复训练联合穴位电针能有效减轻PSCI患者炎症、氧化应激反应,缓解中医证候,改善认知功能,提高临床疗效,值得推广应用。