平衡功能训练联合常规康复训练在跟腱断裂修复术后患者中的应用效果分析

顾茜 偶鹰飞 沙蕉 刘芳 叶强 冯洁

跟腱又称为阿基里斯腱(源于希腊神话中的“阿基里斯之踵”), 位于小腿后侧。跟腱断裂是一种常见的运动损伤, 在小腿和足部软组织损伤中较为常见, 多发生于青壮年［1］。发生跟腱断裂后, 目前大多数临床医生所采用的最好方法是不失时机地采用手术将跟腱断端缝合。传统跟腱断裂修复术后石膏固定时间长,效果不佳, 存在较多的术后并发症。现代常规运动康复疗法提倡在跟腱修复术后石膏固定3 周, 3 周后拆除石膏换成可调节角度跟腱靴保护, 然后开始积极的康复锻炼。以往康复锻炼主要将目光集中在减少瘢痕增生, 预防软组织间的粘连及恢复踝关节的关节活动度上, 忽略了本体感觉障碍带来的功能受损［2］。本体感受器作为人体本体感觉的一级管理, 包括肌梭、腱梭、Golgi 腱、Pacinian 小体、Ruffini 小体等［3］, 存在于肌肉、肌腱、韧带及关节囊上, 负责位置感觉、运动感觉和负重感觉, 收集关节的运动、位置等信息, 经过大脑信息分析整合后, 通过骨骼肌的收缩做出相应的运动反应、维持稳定性［4］。充分的行走姿势控制及步态平衡能力是评价跟腱断裂修复术后康复成功与否的关键因素, 对取得更好的康复效果, 提升患者的平衡能力至关重要。本研究将本科自2020 年1 月～2022 年12 月诊治的30 例急性闭合性跟腱断裂修复术后患者的康复情况进行总结, 对照分析在常规康复训练基础上加入平衡功能训练后踝关节功能恢复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究在2020 年1 月～2022 年12 月将门诊治疗中符合治疗标准的30 例跟腱断裂修复术后患者作为研究对象, 按照随机数字表法分为对照组与研究组, 每组15 例。对照组男13 例, 女2 例；年龄20～59 岁, 平均年龄(35.26±2.26)岁。研究组男14 例, 女1 例；年龄24～62 岁, 平均年龄(36.12±3.15)岁。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断、纳入、排除及退出标准 诊断标准：经B 超检查诊断为跟腱完全断裂。纳入标准：①受伤至手术时间≤2 周, 于本院进行手术治疗；②年龄18～65 岁；③知情同意, 并能坚持完成本研究项目。排除标准：①跟腱断裂时间＞2 周；②既往局部有疼痛病史或手术外伤史；③应用类固醇或免疫抑制剂；④对侧跟腱存在断裂病史。退出标准：①不愿意继续参与本课题项目者；②对药物治疗有不良反应, 无法坚持完成治疗者；③未按规定的方案进行治疗者；④参与本项目期间, 使用了方案以外的治疗手段。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规康复训练。常规康复训练内容：跟腱断裂修复术后的患者用短腿石膏托将踝关节跖屈位固定, 固定角度约为跖屈20°；石膏固定3 周整后到本科复查, 将石膏拆除, 更换为踝关节可调型跟腱靴。超早期(术后1～3 周)：指导患者卧床时适当抬高患肢, 每天进行小腿肌肉的静力性收缩, 同时鼓励患者在无痛、少痛时多进行足趾主动活动。早期(术后3～6 周)：复查B 超确定跟腱的连续性后, 将短腿石膏托改为可调型跟腱靴, 跟腱靴内置入增高垫, 该增高垫由数片薄垫片组成, 高约为3 cm。该时期指导患者开始积极的功能训练, 包括下肢肌肉的肌力训练及主动踝背伸、踝内外翻训练。治疗师采用按摩的方式对患者小腿肌肉进行放松, 减少瘢痕周围肌肉、肌腱、皮肤之间的粘连, 并且开始对患者进行从部分负重到完全负重的训练。中期(术后7～12 周)：继续之前的训练项目, 同时根据增高垫的层数, 平均一下, 每隔数天取掉一层。后期(术后4～6 个月)：去除跟腱靴, 进行站立位跟腱牵伸、提踵、快走等训练。

1.3.2 研究组 在对照组基础上配合平衡功能训练。平衡功能训练具体方式如下。

平衡功能训练包括平衡仪训练、平衡板训练和平行杠内步行训练3 个方面。①平衡仪训练：本研究采用的联康PC708 平衡仪在左、前、右方设有扶手, 在进行锻炼时患者均穿上跟腱靴, 双脚踏于平衡仪的固定位置, 医技人员在后方离手保护, 然后根据仪器系统内置的游戏系统与患者进行开车、贪吃蛇等锻炼。初始锻炼时采取速度较慢、道路较宽、目标较大的容易锻炼的模式, 根据患者的恢复情况逐渐增加速度, 缩窄道路, 减小目标, 加大锻炼难度。②平衡板训练：包括宽板平衡锻炼和半圆平衡球锻炼两方面, 初始锻炼阶段由医技人员辅助患者扶持双杠在宽平衡板上进行左右摆动训练, 如果患者平衡功能恢复良好可逐步增大锻炼难度, 慢慢转变为患者脱离双杆、独立上下平衡板及全方向的难度更高的半圆平衡球锻炼。③平衡杠内步行训练：开始训练时先依次进行前后、侧方和交叉跨步训练, 然后面对镜子在平衡杠内进行步行训练。上述3 种方法均在跟腱断裂修复术6 周后开始实施,3 次/周, 每项锻炼10 min, 合计0.5 h。

1.4 观察指标及判定标准 比较术后12 周、术后6 个月两组平衡能力和踝-后足功能。平衡能力采用Berg 平衡量表(berg balance scale, BBS)进行评估, 该量表包括14 项, 最低分0 分, 最高分4 分, 总分56 分,＜40 分表示平衡能力较差, 有跌倒危险。踝-后足功能采用美国矫形足踝协会(American orthopedic foot and ankle society, AOFAS)进行评估, 总分100 分, 75 分以上为踝-后足功能优良。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后12 周、术后6 个月, 研究组平衡能力评分分别为(48.47±1.78)、(55.13±0.72)分, 踝-后足功能评分分别为(70.53±2.80)、(89.93±5.43)分；对照组平衡能力评分分别为(45.47±1.31)、(53.20±1.05)分, 踝-后足功能评分分别为(66.27±2.59)、(85.20±5.13)分。研究组平衡能力评分、踝-后足功能评分均明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后平衡能力评分、踝-后足功能评分比较( ±s, 分)

表1 两组术后平衡能力评分、踝-后足功能评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 平衡能力评分 踝-后足功能评分术后12 周 术后6 个月 术后12 周 术后6 个月对照组 15 45.47±1.31 53.20±1.05 66.27±2.59 85.20±5.13研究组 15 48.47±1.78a 55.13±0.72a 70.53±2.80a 89.93±5.43a t 5.2572 5.8712 4.3256 2.4523 P 0.0000 0.0000 0.0002 0.0207

3 讨论

跟腱是人体最易损伤断裂的腱性组织之一, 其治疗方式大致可分为手术和非手术。手术的方式可分为传统的切开缝合及微创手术。目前对跟腱断裂后的手术报道较多［5,6］, 不管何种方式, 跟腱断裂后都会造成踝关节背伸、跖屈的角度变小、瘢痕粘连等问题, 从而影响行走和运动［7］。现快速康复理念逐渐深入人心［8］,普遍认为术后早期康复(包括早期负重和踝关节活动)可能对患者的恢复至关重要［9］。术后护理及严格的康复训练对降低患者术后跟腱再断裂、感染、跟腱粘连等并发症的发生至关重要, 不仅能够增加跟腱的胶原蛋白含量、强度和极限载荷, 还增加跟腱局部血供, 缩短愈合周期［10］。

平衡能力是身体素质的一种, 是指身体能够抵抗破坏平衡的能力, 分为静态平衡和动态平衡两类［11］。良好的平衡能力是下肢行走与活动能力的基石, 直接影响了患者站立、行走等日常生活功能。李文舒等［12］认为常规康复训练多处于被动训练或静止状态, 加入动态平衡训练, 可提升患者髋关节恢复的整体效果。王纪云等［13］认为实施平衡功能训练有利于提高患者的平衡功能及步行能力, 对提升单侧人工髋关节置换术(THR)术后患者的下肢功能重建具有积极的推动作用。本研究内平衡仪训练及面对镜子的平衡杠内步行训练利用了视觉反馈［14］作用, 将电脑屏幕上的画面和镜子内的姿势状态通过视觉输入到大脑, 再结合一些重心转移, 姿势稳定性训练, 有助于促进大脑募集更多的神经单元信号及提高本体感觉的敏感性, 增强下肢的运动控制能力, 从而提高康复疗效。值得注意的是,在对患者进行康复训练和平衡功能训练时, 医务人员需要避免手术完成后正在愈合的组织及周围的组织出现过度负荷, 防止发生再断裂。

术后12 周、术后6 个月, 研究组平衡能力评分分别为(48.47±1.78)、(55.13±0.72)分, 踝-后足功能评分分别为(70.53±2.80)、(89.93±5.43)分；对照组平衡能力评分分别为(45.47±1.31)、(53.20±1.05)分, 踝-后足功能评分分别为(66.27±2.59)、(85.20±5.13)分。研究组平衡能力评分、踝-后足功能评分均明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 跟腱断裂修复术后患者的踝关节功能受到不同程度的影响, 在常规康复训练的基础上加入平衡功能训练, 对提高患者的功能评分及优化患者疗效有十分积极的作用, 具有良好的应用价值, 值得进一步的推广。另外, 本研究还存在一些不足之处：受条件限制, 本研究纳入的样本量偏少, 未来仍需要扩大样本量进一步研究；本研究只进行了术后12 周及术后6 个月的疗效对比, 未能进行更长时间的疗效追踪, 有一定局限性。