颅骨成形术联合对侧硬膜下钻孔引流治疗单侧去骨瓣减压术后对侧顽固性硬膜下积液的临床效果研究

王小刚 朱伟杰 崔娜 王伯栋

去骨瓣减压术(decompressive craniectomy, DC)已广泛应用于(特)重型颅脑损伤、大面积脑梗死、弥漫性脑肿胀及脑出血等危重患者的救治中, 其可通过快速有效释放颅内压力, 减轻脑干压迫, 降低死亡风险,但在挽救生命的同时, DC 的相关并发症也逐渐为人所关注。硬膜下积液(subdural effusion)是DC 术后脑脊液循环紊乱导致的常见并发症之一, 发生率为21%～50%,可导致神经功能预后不良。硬膜下积液通常发生在DC术侧, 且大部分可自行吸收；部分硬膜下积液可见于DC 手术对侧, 但因其更容易导致患者预后不良, 应该得到积极治疗［1,2］。对于DC 术后对侧硬膜下积液的治疗目前未见统一标准, 大部分DC 术后继发对侧硬膜下积液通过局部加压、腰穿、腰大池引流等保守治疗有效,但对于一些顽固性硬膜下积液的治疗非常棘手。有文献报道称钻孔引流以及硬膜下-腹腔分流对于这类难治性硬膜下积液有效［1］, 但根据本中心观察, 部分DC术后对侧硬膜下积液患者经历钻孔引流术后硬膜下积液仍会复发, 且存在需要多次手术的现象。硬膜下积液的发生往往与DC 术后脑脊液动力学改变有关, 颅骨成形术(cranioplasty)有助于恢复正常颅内压力, 改善脑脊液循环紊乱。根据本中心经验, 及时颅骨修补联合同期对侧钻孔引流治疗DC 术后对侧顽固性硬膜下积液效果较好。因此, 本研究共纳入解放军第960 医院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的单侧DC 术后继发对侧顽固性硬膜下积液患者21 例, 该组患者均经历了局部加压、反复腰穿、腰大池引流、数次钻孔引流等综合治疗, 且效果不佳, 治疗后数次复查CT 硬膜下积液仍顽固存在, 呈部分患者呈逐渐加重趋势。对患者及时行颅骨成形术联合同期对侧硬膜下钻孔引流后,定期随访硬膜下积液变化及神经功能障碍改善情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入解放军第960 医院自2017 年1 月～2021 年12 月收治的单侧DC 术后继发对侧顽固性硬膜下积液患者21 例, 其中男12 例, 女9 例；年龄14～70岁, 平均年龄45岁；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评 分＜6 分有5 例, GCS 评 分6～8 分 有11 例, GCS 评分9～12 分有5 例；单侧硬膜下血肿10 例, 硬膜下血肿合并脑挫裂伤5 例, 多发颅内血肿2 例, 硬膜下血肿合并对侧硬膜外血肿2 例, 弥漫性轴索损伤2 例；术前患者病情评估, 均行单侧DC 和(或)血肿清除术。

1.2 手术方法 该组患者为顽固性硬膜下积液, 硬膜下积液量大、减压骨窗饱满, 修补手术时硬脑膜张力高, 先行对侧硬膜下积液钻孔引流术, 释放硬膜下积液50～100 ml 不等, 待减压窗张力改善, 再行颅骨成形术；对于颅骨成形术均采用颞肌下修补的方式, 分离头皮、帽状腱膜层、颞肌层。术后根据CT 复查情况, 采取间断夹闭硬膜下积液引流管策略, 24～48 h 同时拔除修补侧皮下引流管以及对侧硬膜下引流管。

1.3 术后及随访 ①术后注意观察积液引流量, 防止引流过多, 导致低颅压, 甚至修补侧手术区血肿形成等, 必要时可同时放置颅内压监护探头, 根据术后动态CT 情况, 观察脑复苏状态, 积液压迫情况等, 复查CT时间点：术后2、24、48 h, 根据CT 情况, 同时行硬膜下积液引流管及修补侧皮下引流管拔除。②术后第1、3、6 个月随访复查头颅CT 观察硬膜下积液是否复发,观察硬膜下积液以及脑室变化情况。

2 结果

21 例患者术后定期复查头颅CT 显示, 积液在术后1 周内即明显减少, 1 个月内逐渐减少至基本消失,长期随访硬膜下积液未见复发。21 例患者均预后良好,神经功能障碍较术前均有不同程度改善；10 例患者后期随访发现脑积水逐渐形成, 脑室进行性扩张并出现神经功能症状, 行脑室腹腔分流手术治疗后预后良好。

3 讨论

DC 是神经外科常见手术, 用于快速降低颅内压,降低脑疝风险, 挽救生命, 但手术相关的并发症也越来越得到重视［1］。硬膜下积液是DC 术后脑脊液循环紊乱引起的早期并发症之一, 经局部加压、腰穿、腰大池引流等多途径综合治疗后, 大部分患者积液通常能自行吸收, 但是对于顽固性硬膜下积液, 常规治疗往往效果不佳［2-5］。据文献报道, 蛛网膜绒毛闭塞、脑积水、脑萎缩、伤后休克、低颅压以及不恰当的治疗均可使硬膜下积液发生率升高［6］, 这些已报道的相关因素均与脑脊液动力学改变有关。目前关于DC 术后硬膜下积液的发生机制包括单向活瓣假说、脑脊液吸收障碍假说、血脑屏障破坏假说、蛛网膜破裂假说等［7-10］。其中单向活瓣假说认可度较高, 颅脑损伤或手术造成对侧蛛网膜撕裂, 形成单向活瓣, 导致脑脊液进入硬膜下间隙, 从而形成硬膜下积液［11］。Aarabi 等［12］报道,在DC 术后较易出现硬膜下积液, 且约8%的硬膜下积液在2 个月内发展为硬膜下出血, 这一报道为单向活瓣假说提供了间接证据。由此可以推测在不同硬膜下积液患者中可能以上机制均有存在, 而在顽固性硬膜下积液患者中, 单向活瓣机制发挥了重要作用。

DC 术后硬膜下积液可分为同侧术区积液、对侧积液、(半球间)纵裂积液以及多种积液混合存在。对于量较多的同侧硬膜下积液, 可给予抽吸、加压包扎等对症治疗, 大多能缓解；对于不能吸收的同侧积液,颅骨成形术通常作为最终治疗手段, 基本上修补后即可治愈［13］；纵裂积液提示脑积水风险, 有文献报道纵裂积液可作为DC 术后脑积水的独立风险因素；对侧积液往往导致中线移位, 较易产生预后不良, 且存在治疗不佳或进展现象［1,11,14］。王品等［15］在2013 年综述了DC 术后对侧积液形成的可能原因, 归纳总结了治疗对侧硬膜下积液的方案, 根据文章经验, 弹力绷带加压包扎联合腰大池引流可解决大部分对侧硬膜下积液,但是对于治疗后无效, 以及积液进行性增加的顽固性硬膜下积液, 并未详细阐述。根据经验, 颅骨成形术不仅是同侧硬膜下积液的最终治疗手段, 也是治疗对侧硬膜下积液的根本措施, 但是这类患者骨窗压力较高,往往合并有中线偏移以及脑组织膨出, 难以直接进行修补；联合对侧硬膜下钻孔引流, 一方面可以降低对侧颅内压力, 促进中线复位以及骨窗内脑组织回纳, 另一方面有助于修补术后对侧积液引流, 促进脑脊液循环恢复正常。

本研究共纳入21 例单侧DC 术后对侧出现顽固性硬膜下积液患者, 经过常规保守治疗方案后均不见好转, 多次复查后呈进行性加重趋势, 给予及时颅骨成形术联合同期对侧钻孔引流, 术后积液逐渐减少至消失,神经功能得到不同程度改善, 治疗有效。其中10 例患者随访发现脑积水, 并逐渐加重, 后期行脑室腹腔分流术治疗。有文献报道通过颅骨修补联合同期对侧硬膜下腔-腹腔分流术治疗DC 术后继发对侧硬膜下积液,效果良好, 且可有效降低脑积水的发生率［16］, 该种治疗方式与本研究所采用的治疗相比, 确实在一定程度上具有预防脑积水的作用, 但是其手术范围更大, 对于本身并不会发生脑积水的患者, 可能存在过度治疗, 且一定程度上增加了过度引流、感染等风险, 在选择该手术方式时应更加慎重。

综上所述, 对于DC 术后对侧顽固性硬膜下积液患者, 建议应在病情允许下, 及时行颅骨成形术同期联合对侧硬膜下钻孔引流术治疗, 有利于早期改善患者预后。但是需要注意的是, 对于大部分DC 术后的硬膜下积液患者, 常规保守治疗方式即可取得满意效果, 颅骨成形术联合同期对侧硬膜下钻孔引流手术治疗更适用于常规治疗无效且出现症状性或积液进行性增多导致中线偏移较大的患者, 对于这类患者要充分评估病情, 不能忽视潜在的风险。

4 附病例报告

病例1, 男, 年龄55 岁, 车祸外伤术后1.5 个月住院, 患者在当地医院因车祸外伤就诊, 行开颅血肿清除术+DC术, 术后多次复查CT显示对侧硬膜下积液形成,给予加压包扎、腰穿等综合治疗、硬膜下积液顽固存在。转入本院后行硬膜下积液钻孔引流术+颅骨成形术, 随访1 个月, 硬膜下积液明显好转, 未见复发。见图1。

病例2, 男, 年龄35 岁, 脑出血术后2 个月住院,患者在当地医院因脑出血就诊, 行开颅血肿清除术+DC 术, 术后多次复查CT, 对侧硬膜下积液逐渐形成,呈增大趋势, 给予加压包扎、腰穿、腰大池等综合治疗,硬膜下积液顽固存在。转入本院后行硬膜下积液钻孔引流术+颅骨成形术, 随访1 个月, 积液好转, 未见复发。见图2。

图1 病例1 手术前后CT注：1、2 为术前CT；3、4 为术后CT；5、6 为术后1 个月随访CT

图2 病例2 手术前后CT注：1、2 为术前CT；3、4 为术后CT；5、6 为术后1 个月随访CT