某院老年2 型糖尿病患者潜在不适当用药及其影响因素分析*

吴 慧，秦 旸，卞海林，祁 峰，孙柯倩

（1. 南京大学医学院附属盐城第一医院·江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224001； 2. 江苏省东台市中医院，江苏盐城 224200； 3. 江苏省盐城市大丰人民医院，江苏盐城 224100）

老年2型糖尿病（T2DM）患者常伴有多种心脑血管疾病危险因素，随着病程的延长，可并发多种慢性疾病。研究显示，1/3 以上的T2DM 患者合并心血管疾病，且随着年龄的增大，心血管疾病发生风险增高［1］。故老年T2DM患者药物治疗方案通常较复杂。FORMIGA等［2］研究发现，74.2%的住院糖尿病患者使用10种以上药物，多重用药在老年T2DM 患者中较普遍。老年患者肝、肾功能减退及体脂变化会影响药物在体内的分布、代谢和排泄，发生药物相互作用及不良反应的风险均增加［3］。BLANCO-REINA 等［4］研究发现，社区65 岁以上老年患者处方中54.0%～66.8%存在潜在不适当用药（PIM）。研究显示，PIM 与老年患者不良事件、再入院风险增加均相关［5-6］。老年人不适当处方筛查工具/老年人处方遗漏筛查工具（STOPP/ START）标准由老年医学、临床药理学、临床药学等专业的多名专家通过德尔菲法制定［7-8］，用于筛查老年人不适当用药，采用更加实用的生理系统排序，能有效评价老年患者PIM，提高用药安全性。本研究中依据STOPP/START 标准对老年T2DM 患者PIM 进行评价，并分析其影响因素，以改善老年T2DM 患者的用药现状，促进安全、有效、合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源：回顾性分析江苏省盐城市第一人民医院内分泌科2019 年7 月至2020 年6 月收治的284 例老年T2DM 患者的临床资料，记录患者性别、年龄、诊断、既往史、糖尿病病程、并发症、住院天数、入院前后用药情况、相关检验指标及不良反应发生情况。

纳入标准：年龄不低于65岁；住院时间为3～30 d。排除标准：死亡；晚期恶性肿瘤；周转再入院患者选取其首次住院资料。

1.2 评价标准

以STOPP/START 标准为基础，结合美国老年医学会（AGS）Beers 标准［9］、《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017 年版）》［10］、《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［11］等筛选老年T2DM 患者PIM 的评价标准，包括潜在风险用药、特殊疾病状态用药、药物联用及潜在用药遗漏。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件分析。计量资料以X±s表示，计数资料以率（%）或构成比表示；采用二元Logistic回归分析PIM 发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

284 例老年T2DM 患者中，男女比例为1∶1.09；疾病诊断数不少于5 种的占38.73%（110/ 284），合并症中最常见的为高血压、糖尿病周围神经病变及动脉粥样硬化，分别占64.79%，52.11%，32.75%；多病共存、多重用药现象较普遍，在院期间平均用药数目为（13.71±5.12）种。详见表1。

表1 老年T2DM患者一般资料（n=284）Tab.1 General data of elderly patients with T2DM（n=284）

2.2 PIM 发生情况

对284份病历进行回顾性分析，基于STOPP标准评价老年T2DM 患者PIM 情况，包括潜在风险用药、特殊疾病状态用药、药物联用，共发生181例次PIM，详见表2；基于START 标准评价老年T2DM 患者潜在用药遗漏情况，共发生105例次PIM，详见表3。

表2 基于STOPP标准筛查的老年T2DM患者潜在不适当用药发生情况（n=181）Tab.2 Incidence of PIM in elderly patients with T2DM based on STOPP criteria（n=181）

表3 基于START标准筛查的老年T2DM患者潜在用药遗漏发生情况（n=105）Tab.3 Incidence of potentially medication omission in elderly patients with T2DM based on START criteria（n=105）

2.3 PIM 的影响因素分析

单因素分析结果显示，年龄、疾病诊断数目、用药数目、合并甲状腺疾病、合并糖尿病肾病与PIM 的发生显著相关（P＜0.05）。详见表4。

表4 老年T2DM患者PIM风险影响因素单因素分析Tab.4 Univariate analysis of risk factors of PIM in elderly patients with T2DM

多因素分析结果显示，年龄不低于70岁、用药数目不少于15种、合并甲状腺疾病、合并糖尿病肾病的老年T2DM 患者的PIM 发生风险显著更高（P＜0.05）。详见表5。

表5 老年T2DM患者PIM风险影响因素二元Logistic回归多因素分析Tab.5 Multivariate binary Logistic regression analysis of risk factors of PIM in elderly patients with T2DM

3 讨论

老年T2DM 患者常合并多种慢性疾病，多重用药现象较普遍。AL-MUSAWE等［12］研究显示，36.11%的老年T2DM 患者至少存在1 种PIM，且10.59%的老年T2DM患者处方中存在潜在严重药物相互作用。识别和评价PIM 有利于减少因药物的不适当应用而导致的不良事件。本研究中基于STOPP/START 标准对老年T2DM 患者PIM进行评价，该标准同时覆盖老年人不适当处方和老年人处方遗漏，能有效评价老年患者PIM。

老年T2DM 患者常合并心血管疾病，本研究中T2DM 患者合并疾病数目平均（3.21±1.83）种，其中合并高血压的患者比例达64.79%，合并动脉粥样硬化患者的比例达32.75%。老年患者中多见多重用药，本研究中老年T2DM 患者平均用药（13.71 ± 5.12）种，且糖尿病合并心血管疾病患者使用药物通常较多；合并糖尿病神经病变的患者常使用改善循环类药物、硫辛酸、依帕司他等，故用药种数也较多。

由表2 可知，潜在风险用药中，PIM 出现频次最高的为格列美脲（14.92%），老年T2DM 患者低血糖耐受性差，可能出现无症状或严重低血糖，长效磺脲类药物格列美脲可能增加老年患者低血糖风险，使用时应谨慎监测；特殊疾病状态用药中，PIM 出现频次最高的为噻唑烷二酮类降糖药用于老年糖尿病患者，尤其是噻唑烷二酮类药物可能影响绝经后女性的骨密度［13］，可能增加骨折风险［14］；药物联用中，PIM 出现频次最高的为降糖药联用β 受体阻滞剂，老年T2DM 患者多合并心血管疾病，β受体阻滞剂在此类患者中应用较常见。由表3可知，潜在用药遗漏中，PIM出现频次最高的为有冠状动脉粥样硬化、脑血管或周围血管疾病史而未接受抗血小板药物治疗。合并心血管疾病的T2DM 患者宜使用小剂量阿司匹林或其他抗血小板药物。老年T2DM 患者使用抗血小板药物需谨慎消化性溃疡或出血风险，尤其是在联用NSAIDs时应预防性使用PPI［15］。本研究中尚有5例患者在NSAIDs联用抗血小板药物时未预防性使用PPI。

单因素分析结果显示，年龄、疾病诊断数目、用药数目、合并甲状腺疾病、合并糖尿病肾病与PIM 的发生相关；多因素分析结果显示，年龄不低于70 岁、药品数目不少于15 种、合并甲状腺疾病、合并糖尿病肾病与PIM 的发生相关。随着年龄的增长，老年患者生理机能下降，合并疾病多，用药方案复杂，PIM 风险增高。老年T2DM 患者常合并心血管疾病、骨质疏松及认知功能障碍等疾病。本研究中合并甲状腺疾病的患者多使用左甲状腺素钠，尤其是合并心脏疾病患者中不良反应发生风险高于年轻人。ALOTAIBE 等［16］研究发现，老年女性患者使用左甲状腺素钠与骨质疏松风险增加相关。GONG 等［17］研究发现，老年患者使用左甲状腺素钠与心房颤动等心脏疾病相关。EFFRAIMIDIS等［18］指出，老年患者使用左甲状腺素钠应严密监测甲状腺激素水平，以避免因过度治疗导致心脏疾病、骨质疏松、认知功能障碍等。STOTT 等［19］研究发现，亚临床甲状腺功能减退老年患者使用左甲状腺素钠替代治疗并未带来明显获益。我国20%～40%的糖尿病患者并发肾病［20］，本研究中发现合并糖尿病肾病与PIM的发生相关，主要表现为未使用ACEI 或ARB类药物治疗，药物选择不适宜及未根据肾功能水平调整剂量等。ALRUQAYB 等［21］通过荟萃分析发现，慢性肾病患者药物相关问题发生率为12%～87%，以药物选择不适宜和剂量不适宜为主。PIM 在慢性肾病各期均可发生［22］，老年终末期肾病患者PIM 发生率可达34.1%［23］，故合并糖尿病肾病的老年T2DM 患者用药方案更值得关注，临床药师有必要对此类患者开展药物重整。

综上所述，老年T2DM 患者存在器官生理功能减退和合并多种疾病，基础状况和用药方案均复杂，加之老年人认知功能、用药依从性差，用药安全隐患较大。对于老年T2DM 患者，尤其是年龄不低于70 岁、用药数目不少于15种、合并甲状腺疾病和糖尿病肾病的患者，临床药师应重点关注，以提高老年T2DM 患者的用药安全。