基于镜像神经元系统的手动作观察训练联合认知康复治疗对脑卒中非流畅性失语症的临床疗效观察

谢翠锋，李杰俊

（广东省江门市新会区中医院康复科，广东江门 529100）

脑卒中是由于急性脑血管病引起的局限性或弥漫性脑功能障碍的一组疾病，而失语症是脑卒中导致脑损伤常见的并发症之一。 在中国有30%以上的脑卒中患者出现了语言障碍[1]。 失语症是指脑神经机能损伤而导致语言能力下降或损伤所产生的患者听理解困难、言语障碍、复述困难、诵读障碍和写作困难，从而影响患者的日常生活交流[2]。有学者指出，脑卒中后认知功能障碍与失语症往往是共同出现的[3]。 语言是人类特有的一种能力， 也是人类认知能力的体现。因此，语言能力与认识功能之间是相互影响的，较高水平的认识功能就预示着语言功能恢复的更好更快，而一般情况下病情严重的患者都存在着较重的认知障碍，而严重的认知失调往往与不良的功能结局直接相关[4]。因此，从认知角度研究失语症是一个相互关联且不可分割的重要部分。 目前，在医学上针对非流畅性失语症的主要干预手段有言语-语言锻炼、经颅电刺激、针灸、代偿手段、计算机辅助技术和综合手段等[5]，而在认知的训练方法上， 常将听感知与定向性锻炼、记忆练习、注意力锻炼、语言动作运用、认知操作训练等方法应用于其中，并分为注意力、记忆、计算、思考和认知等五大部分开展综合锻炼。但整体治疗延续性欠佳，整体康复效果欠佳。专家们认为，在大脑中有一个名为镜像神经元的细胞在起作用，这些镜像神经元可以帮助我们在发现其他人做出同一个行为后，自己也可以作出同样的行为。 Small 等[6]发现，镜像神经元关键脑区的位置刚好与重要的语言功能区对应。在观察其他同类动作后进行同样的表达活动后，可刺激相应的镜像神经元，进而使大脑皮质活动重组，因之与重要的语言表达功能区相互重合，进而实现了语言表达活动支配区域机能的恢复[7]。 基于此，本研究选取2021 年4 月—2022 年12 月该院康复科收治的40 例脑卒中非流畅性失语症患者为对象，探讨手动作观察训练联合认知康复治疗对非流畅性失语症的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院康复科收治的40 例脑卒中非流畅性失语症患者为研究对象， 采用随机数字表法分为两组，各20 例。对照组：男12 例，女8 例；年龄45～75 岁，平均年龄（65.50±5.45） 岁； 病程3～16 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病类型：脑出血6 例，脑梗死14 例。观察组：男14 例，女6 例；年龄51～75 岁，平均年龄（65.58+6.40） 岁； 病程4～18 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病类型：脑出血3 例，脑梗死17 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）新发脑梗死或脑出血患者，符合第4 次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查证实。 （2）为首次脑卒中患者。 （3）存在言语功能障碍，根据CRRCAE 评定为失语症，依据会话言语的特征列为非流畅性失语症患者。 （4）病情稳定且神志清楚。（5）能积极配合康复治疗。（6）患者对研究内容知情同意，均签署知情同意书。

排除标准：（1）年龄＜18 岁或＞75 岁。 （2）病情危重，意识不清。 （3）存在严重的心、肝、肾等器官疾病。（4）不能积极配合治疗或中途退出者。

1.3 方法

对照组：采用常规语言康复训练。 （1）Schuell 刺激法：按照语言模式障碍和严重程度选择课题，具体训练按轻度、中度、重度从听理解、阅读理解、口语、书写四方面设计训练课题。 ①听理解：如执行是或非反应；②阅读理解：画与文字匹配，情景画、动作、句子等执行简单命令；阅读报纸或者故事和短文。 ③口语训练：复述日常用词、动词、称呼或者实物描述和日常生活话题的交谈等。 ④书写训练：听写日常用品单词或短文或句子等。 （2）PACE 技术：是在训练中利用接近实用交流的对话结构、信息在语言治疗师和患者之间交互传递， 使患者尽量调动自己的残存的语言能力。本方法不仅适用于口语，还可利用书面语、手势语、图画等代偿手段传递信息。（3）口颜面训练：示意患者呲牙、嘟唇、吹气、鼓腮等。 （4）指导患者执行指令：如睡觉、吃饭等用约定俗成的方式去做动作或者用言语表达等。以上根据患者的言语评估结果选择以上的课题训练， 每天治疗以上课题1 次，30 min/次，1 次/d，每周治疗6 d，休息1 d，3周为1 个疗程，共1 个疗程。

观察组：在对照组的基础上增加手动作观察疗法联合认知康复治疗。 （1）常规语言康复训练同对照组要求。（2）手动作观察训练：嘱患者放松坐在安静的语言室，开启已录制好的40 个小视频，视频为日常生活动作视频。有敲门、喝水、戴眼镜、洗手、看书、刷牙、洗脸、打电话、用键盘打字、洗菜、拍掌等40 个小视频；每个小视频自动重复播放3 遍，让患者第一遍观察动作，第二遍可以复述动作名称或模仿动作，然后播放下一个视频，继续重复以上步骤。 上述操作由有经验的语言治疗师完成。治疗15 min/次，1 次/d，每周治疗6 d，休息1 d，3 周为1 个疗程，共1 个疗程。 （3）认知康复训练：①注意力训练如连连看游戏；②记忆力训练如背数字等； ③视觉空间训练如地点方位的辨别；④知觉失用或视觉失认训练如辨别颜色和物体形状等。以上根据患者的认知情况选择以上的课题训练，上述操作由有经验的语言治疗师完成。 15 min/次，1次/d，每周治疗6 d，休息1 d，3 周为1 个疗程，共1个疗程。

1.4 观察指标

（1）临床疗效：应用波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）实施疗效判定，治疗后失语症分级改善超过或等于2 级，则为明显好转；治疗后失语症分级改善为1 级，则为好转；治疗后失语症分级未改善甚至恶化，则为无效；治疗总有效率=（明显好转+好转）/总例数×100%[8]。

（2）语言功能：应用汉语标准失语症检查（CRRCAE）进行检查，共包括理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写及计算9 个项目，以1～6 分进行评价，6 分或5 分为正确答案，其余为错误答案[8]。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床疗效比较[n渊%冤]

2.2 两组语言功能比较

治疗前，两组CRRCAE 各亚项正确答案率相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写及计算正确答案率均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组CRRCAE 各亚项正确答案率比较[渊±s冤袁%]

表2 两组CRRCAE 各亚项正确答案率比较[渊±s冤袁%]

注：与同组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组比较,aP＜0.05

组别听理解治疗前 治疗后复述治疗前 治疗后说治疗前 治疗后出声读治疗前 治疗后对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值43.12±12.3 44.54±11.5 0.036 0.899 46.46±12.34*58.98±11.50*a 5.877 0.000 22.48±7.89 28.54±8.34 0.043 0.975 40.89±10.56*47.89±8.34*a 3.581 0.002 21.43±6.11 21.50±6.67 0.060 0.991 32.78±6.11*45.67±13.78*a 6.233 0.000 29.75±9.89 29.78±10.1 0.0896 0.934 40.53±9.89*41.72±8.89*a 4.556 0.000组别对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值阅读治疗前 治疗后抄写治疗前 治疗后描写治疗前 治疗后听写治疗前 治疗后计算治疗前 治疗后40.34±12.32 40.77±12.86 0.021 0.994 48.34±9.11*53.77±10.8*a 4.988 0.002 16.67±5.21 21.33±3.98 0.054 0.978 21.51±4.21*34.56±8.98*a 9.991 0.000 11.34±3.32 12.33±4.35 0.034 0.879 13.34±3.32*17.83±4.35*a 9.164 0.000 10.24±2.58 10.88±3.55 0.079 0.975 10.90±3.58*23.44±4.55*a 12.766 0.000 20.33±4.58 20.78±4.81 0.016 0.988 20.88±3.58*43.11±7.81*a 13.334 0.000

3 讨 论

脑卒中后失语症是一种表现为听、说、读、写等方面的多模态障碍，其中，非流畅性失语是失语症常见的表现之一，其特点是自发谈话时词汇量少、说话费力、语调不良、缺乏语法等[9]。目前，对于失语症的主要判断手段有BDAE、西方失语成套测试（WAB）、日本标准失语症检查（SLTA）等，而我国CRRCAE 标准则是以SLTA 规范为基础， 并根据汉语的传统语言习惯进行编写，其检测时间与检测难易度适当，并且按对答率能够记录初期、中期和末期的评价曲线，从而能够更方便地评估其治疗效果[10]。 另外，通过大量的临床试验也证实了CRRCEA 具有良好的准确度和敏感性，并证实了其总分可以被较好的理解其失语严重程度[11]。 因此，本研究采用了CRRCAE 作为主要的评价指标。

镜像神经元，是指通过观察别人所做动作和自己在执行该动作时产生相似放电现象的神经元，其主要位于双侧额下回体后部、前运动皮质的腹侧、顶下小叶（缘上回、角回）等位置，与人类最主要的语言功能区重叠，这在脑损伤患者中已得到了证实[12]。 非流畅性失语症患者一般对动作的理解与认识上都存在着问题， 也就是由于镜像神经元系统功能障碍的症状[13]。据此可推断，当采用了针对镜像神经元系统中的双手动作进行练习，或反复多次地对与其进行同样的动作后，仍会反复刺激同样的神经元区域，因此，也对非流利性失语症的患者起到了一定的影响。 崔锦娜等[14]、黄晓煌等[15]、徐丽等[12]的研究发现，基于镜像神经元系统的双手动作观察练习，对急性脑卒中患者以及非流利性失语症患者产生的影响，结果明显优于常规的言语康复训练治疗。 因此，以上研究结果给我们提供了新的治疗思路。

脑卒中后认知功能障碍是危害性和预后较差的神经系统疾病之一，表现为专注方面、短时和长时记忆、思维想象和空间定向等多个板块的损害，造成患者日常生活和交流能力下降。 研究显示，语言和认知功能在局部前额叶回路中是互相交织且联系的，前额叶区域的网络结构均控制着言语输出、空间视觉和运动工作记忆的加工过程[16]。而语言功能和认知功能有着共同的功能解剖区（语言区位于左额叶和颞叶，认知区位于额叶、颞叶、顶叶、基底节和丘脑区）[17]。所以猜测认知康复训练是对言语训练叠加的协同作用，一致做出对产生非流畅性失语症的病灶部位进行有效的刺激。 根据当前资料，卒中后失语症患者发生意识功能障碍的概率已超过了百分之八十四，所以对非流畅性失语症患者开展意识能力的培养十分必要且是直接的[18]。

基于镜像神经元理论，在本试验中，设计有近四十个与日常生活密切相关的物体视频资料。运用对观察组视频中的双手动作进行训练， 在训练中通过观察、模仿动作以及运动后再学习激活了脑中的镜像神经元，其所激活的大脑区域发生了可塑性改变和功能重组，亦相应激活了语言功能区，进而促使非流畅性失语症功能的好转[19]。 在本研究中，笔者对观察组也加入认知功能康复训练。 研究结果发现，观察组经过认知康复治疗和手动作观察训练后，较治疗前有明显的好转，患者在听、说、读、写等方面的表现均有了较大的提高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），这表明手部运动方法与认知语言康复训练的协同效果，已经大大超过了传统的言语康复训练方法。

综上所述，双手动作观察训练以及联合认知康复治疗，可有效提升脑卒中后对非流畅性失语症的恢复效果。而且，手动作观察训练操作过程容易、无严重副作用，患者治疗配合度高等优点，值得在脑卒中患者中大量推广和应用，从而可减轻患者本身及其家庭和心理的负担。