D-二聚体、乳酸联合可溶性血小板内皮黏附分子-1对脓毒症相关弥散性血管内凝血患者预后不良的预测研究

王子文 赵文静 晁亚丽

徐州医科大学附属医院重症医学科（江苏徐州 221000）

脓毒症是一种全身炎症反应综合征，由于病原体感染导致免疫系统的一系列病理生理变化，已成为临床上常见的危重症，其住院病死率约17%，而严重脓毒症的病死率可升至26%［1］。脓毒症常常并发凝血功能障碍，甚至会引起严重的弥散性血管内凝血（DIC）［2］。DIC 是脓毒症患者预后的重要独立预测因素［3-4］。早期识别重症脓毒症相关DIC 患者，并及时采取治疗措施，其病死率可以有效降低。目前常见的急性生理学和慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分，虽然在预测脓毒症预后方面有一定的价值，但在预测脓毒症相关DIC患者的预后方面仍缺乏针对性。既往有研究［5-7］表明，脓毒症患者血清D-二聚体（D-D）、乳酸、可溶性血小板内皮黏附分子-1（sPECAM-1）与病情的严重程度可能相关。为建立有效的评估工具来预测脓毒症相关DIC 患者的院内预后，本研究纳入徐州医科大学附属医院ICU 300 例脓毒症相关DIC 患者，探讨D-D、乳酸、sPECAM-1 对脓毒症相关DIC 患者预后的评估效能，以期更好的指导临床病情评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准（伦理号：XYFY2022-KL464-01），收集徐州医科大学附属医院ICU 2017 年1 月至2022 年1 月收治的300 例脓毒症相关DIC患者，纳入标准：（1）符合Sepsis 3.0中脓毒症的诊断［8］；（2）符合DIC 诊断；本研究采用2001 年国际血栓与止血协会（International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH）评分标准［9］作为DIC 的诊断标准；（3）年龄≥ 18 岁；（4）既往无凝血系统相关疾病史；排除标准：（1）既往有血液系统疾病、严重肝病、免疫系统疾病、肿瘤、精神病及其他不能合作者；（2）临床资料不全者。所有患者均按照脓毒症指南接受抗感染、液体复苏、机械通气等常规治疗。

1.2 方法 所有纳入的患者均在确诊脓毒症相关DIC 后收集24 h 内的一般资料，包括年龄、性别、合并症、感染部位，并进行D-D、乳酸、sPECAM-1 水平的检测，收集APACHEⅡ评分。血清D-D 检测：留取患者血液标本，D-二聚体试剂盒购自南京申基医药科技有限公司，按照试剂盒说明书进行D-二聚体检测。血清乳酸检测：留取患者血液，采用Abbott 的i-STAT 血气分析仪检测乳酸，仪器操作，标本处理、测定及含量计算均按说明书进行。血清sPECAM-1 水平检测：留取患者血液，sPECAM-1 试剂盒购自上海生工生物工程有限公司，按照说明书采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清sPECAM-1 水平。所有患者均按照脓毒症治疗指南进行常规治疗，按照28 d 内预后分为存活和死亡两组。

1.3 观察指标 对比两组患者一般资料、D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ评分；多因素logistic 回归分析探讨脓毒症合并DIC 患者 28 d 死亡的危险因素；比较D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及联合对脓毒症相关DIC 患者预后的预测价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。采用Shapiro-Wilk 检验判断连续性变量的正态分布。符合正态分布的连续性变量采用均数±标准差表示，使用两独立样本t检验进行比较。不符合正态分布的连续性变量用中位数M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量以例（%）表示，组间比较使用χ2检验或者Fisher 确切概率法。使用logistic 回归确定脓毒症合并DIC 患者 28 d 死亡的危险因素；采用受试者工作特征曲线分析D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及联合对脓毒症相关DIC 患者预后的预测价值。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、D-D、乳酸、sPECAM-1水平及APACHEII 评分比较 本研究共纳入300 例患者，其中死亡组66 例，占22%，存活组234 例，占78%；表1 结果显示死亡组患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ评分均高于存活组患者，差异有统计学意义（P＜ 0.001），其余指标差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 存活组和死亡组患者一般资料对比Tab.1 Characteristics of patients in survival and death group例（%）

表 2 多因素logistic 回归结果Tab.2 Multivariate logistic regression results

2.2 脓毒症合并DIC患者 28 d 死亡的多因素logistic回归分析 使用向前LR法二元logistic回归进行多因素分析，通过多因素logistic 回归分析确定的独立危险因素包括D-D（OR= 1.836；95%CI：1.471 ～2.290），乳酸（OR= 1.174；95%CI：1.110 ～ 1.242），sPECAM-1（OR= 1.204；95%CI：1.114 ～ 1.300），见表2。

2.3 D-D、乳酸、sPECAM-1 对脓毒症相关DIC 患者预后的预测价值 D-D 对脓毒症相关DIC 患者预后预测的ROC 下AUC 为0.863（95%CI：0.768 ～0.958），敏感度为0.636，特异度为0.949，截断值为1.65 mg/L；乳酸对脓毒症相关DIC 患者预后预测的ROC 下AUC 为0.831（95%CI：0.734 ～ 0.928），敏感度为0.727，特异度为0.872，截断值为21.5 mg/mL；sPECAM-1对脓毒症相关DIC 患者预后预测的ROC下AUC 为0.774（95%CI：0.653 ～ 0.896），敏感度为0.500，特异度为0.049，截断值为75.5 ng/mL；三者联合预测的AUC 为0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度为0.864，特异度为0.974。见表3 及图1。可以看出，三者联合预测的AUC 高于单独预测，且高于临床常用的APACHEⅡ评分，三者联合预测的敏感度特异度均较高。

3 讨论

脓毒症是多器官功能障碍死亡的重要因素［10］。有证据［11］表明DIC 参与了导致器官衰竭的微循环障碍的发病机制。DIC 时，凝血酶大量生成，而凝血酶是脓毒症相关DIC 发病机制的核心因子［12-13］。而凝血酶除了凝块形成之外还有许多作用，包括通过与内皮表面和血小板上PAR-1 结合来激活内皮，从而增强炎症。研究［14］表明，炎症活动又可以激活凝血系统。其能够通过启动凝血和纤维蛋白沉积来更有效的控制炎症，凝血系统可以通过细胞上的特定受体作用于炎症细胞和内皮细胞，从而进一步影响炎症调节。而炎症又能反过来作用凝血系统，使其激活。最近的证据［2-3］表明脓毒症患者急性DIC 的患病率可能在25% ～ 50%之间，使临床治疗更为困难。因此，早期识别病情危重的脓毒症相关DIC患者并进行针对性治疗十分关键。

既往研究［15］表明，D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均与脓毒症相关DIC 患者的病情有一定的关系，但其对预后的评估效能存在一定的不足，因此需要寻找更为理想的预测方法来预测脓毒症相关DIC 患者的预后。本研究显示，ICU 中脓毒症相关DIC 患者28 d 的病死率可达22%。死亡组中，血清D-D、乳酸和sPECAM-1 水平均高于存活组，表明上述指标可能与脓毒症相关DIC 的预后有关。多因素logistic 回归结果显示，血清D-D、乳酸、sPECAM-1 是脓毒症相关DIC 患者28 d 死亡的危险因素。脓毒症过程中，炎症介质和细胞因子的释放，激活和促进凝血级联反应，尤其是在DIC 过程中，凝血生物标志物加速凝血级联，因此D-二聚体和其他凝血相关生物标志物的浓度显著增加。研究表明，D-D 与脓毒症患者的病情有很高的相关性。LI 等［16］的研究表明，脓毒症患者非存活组的D-D浓度高于存活组，使用SOFA 评分和D-D 可以预测脓毒症患者28 d 的死亡率。KOLLEF 等［17］前瞻性地研究了323 例因不同诊断而进入ICU 的患者，其中50%是脓毒症，发现血浆DD 值1 000 ng/mL或更高是医院死亡率、血管血栓形成和多器官功能障碍的最佳鉴别指标。因此，本研究推断D-D对于脓毒症并发DIC 患者可能具有重要临床价值。本研究结果显示，D-D 灵敏度较低（0.636），而特异度较高（0.949），因此，如果单独参考D-D 水平，很容易发生漏诊，从而使病人错失治疗的最佳时机。如果能与临床其他辅助检查指标结合起来，指导意义就能发挥得更好。血乳酸是脑组织、横纹肌和红细胞产生的葡萄糖代谢的中间产物，其水平与身体的组织灌注和细胞缺氧状态密切相关。血乳酸是脓毒症时判断微循环障碍最常用的指标。KHOSRAVANI 等［18］发现高乳酸血症危重患者的预后较差。当患者的乳酸水平＞ 2 mmol/L时，患者的死亡率比＜ 2 mmol/L 的患者增加1.94 ～10.89 倍。Lac 的动态变化可以指示病情的改善和恶化。SPECAM-1 是一种跨膜糖蛋白，分子量约为130 kDa，最早被认为是一种高表达于内皮细胞紧密连接处的骨髓单核细胞分化抗原CD31，在造血来源细胞上也有不同程度的表达。研究［19］发现，单层内皮细胞经SPECAM-1 特异性抗体干预后白蛋白渗透率明显提高，而过表达SPECAM-1 后白蛋白渗透率明显下降，证明SPECAM-1 具有维持内皮屏障的功能；研究基因敲除小鼠发现，SPECAM-1 缺陷对小鼠血管发育并无明显影响，但在炎症刺激下，SPECAM-1 缺陷使血管内皮屏障更易受损，血管通透性增加更显著，血管屏障修复所需时间更长，表明SPECAM-1 在重建血管屏障过程中扮演了重要角色［20］。在既往研究模型中，包括实验性自身免疫性脑脊髓膜炎、LPS 引起的脓毒症、关节炎、动脉粥样硬化饮食引起的脂肪性肝炎、放射治疗引起的肝炎，sPECAM-1 均可以减轻疾病的严重程度，其机制可能是抑制促炎因子水平、抑制白细胞激活和修复血管屏障等［21］。脓毒症相关DIC 病理过程极其复杂，多个环节与sPECAM-1 的功能密切相关，目前鲜有文献报道sPECAM-1 在脓毒症DIC 中的作用，因此，揭示sPECAM-1 在脓毒症DIC 中的地位，可能为靶向干预奠定理论基础。本研究结果表明，脓毒症相关DIC 死亡组与存活组相比，SPECAM-1 的水平明显升高，并且这一指标对患者的预后评估有较高的特异性，但是其敏感度不高，所以预测效果的提高还需要结合其他临床指标。

本研究结果显示，D-D、乳酸、sPECAM-1 三者联合评估对脓毒症相关DIC 预后预测的AUC 为0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度为0.864，特异度为0.974，高于临床常用的APACHEⅡ评分，也高于各指标单独预测的AUC，表明可将D-D、乳酸、sPECAM-1 三者联合用于评价脓毒症相关DIC患者的预后，以指导临床评估。

本研究具有一些局限性，研究样本量仍较少，且为单中心研究，需要进一步收集多中心病例资料对结果进行验证。综上所述，脓毒症相关DIC死亡组患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均高于存活组，且D-D、乳酸、sPECAM-1 三者联合对脓毒症相关DIC 预后预测效能较高，本研究首次将上述指标联合用于评估脓毒症相关DIC 患者的预后，有较高的临床价值。

【Author contributions】WANG Ziwen performed the experiments and wrote the article.ZHAO Wenjing revised the article.CHAO Yali designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.